Injekční enzymatická terapie nahrazuje operaci u Dupuytrenovy a Peyronieho choroby

Injekce kolagenázy se osvědčily při léčbě Dupuytrenovy a Peyronieho choroby. První z těchto chorob je spojena s nevratným ohnutím prstu ruky, druhá s bolestivým zakřivením penisu při erekci. Jedna injekce stojí přes 20 000 korun, obvykle je jich potřeba několik. Některým pacientům už kolagenázu uhradily zdravotní pojišťovny po schválení revizním lékařem. Odborné lékařské společnosti vyjednávají s pojišťovnami a SÚKL podmínky řádné úhrady. Novou léčbu by měla poskytovat pouze centra se zkušenými a odborně proškolenými lékaři, v každém kraji jedno. Oproti operacím je léčba kolagenázou spojena s méně riziky a pro pojišťovny ve výsledku levnější.

V rozhovoru pro MT primář Oddělení plastické chirurgie Chirurgické kliniky Fakultní nemocnice Hradec Králové a člen výboru České společnosti chirurgie ruky MUDr. Aleš Fibír, Ph.D., a primář Urologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze a předseda andrologické sekce České urologické společnosti ČLS JEP MUDr. Libor Zámečník, Ph.D., upřesnili zkušenosti s kolagenázou i postup vyjednávání s pojišťovnami.

• Pane primáři Fibíre, už několik měsíců jsou injekce kolagenázy pro morbus Dupuytren zahrnuty mezi léčiva s omezením. Zlepší se tedy situace pro pacienty, kteří si léčbu dosud platili?
  

  V předchozích třech letech jsme u našich pacientů ověřovali, zda to, co je inzerováno, opravdu při fibromatóze palmární fascie funguje. Dnes jsme v situaci, kdy už to ověřeno máme a víme, že to funguje. Já osobně mám aplikace u 26 pacientů a jsem přesvědčen, že pro určité indikace je to vynikající metoda. Proběhlo už jednání se zdravotními pojišťovnami a se SÚKL, injekce kolagenázy jsou od loňského října zahrnuty mezi léčiva s omezením pro centrovou péči. V tuto chvíli běží jednání s pojišťovnami, aby řekly, za jakých podmínek uzavřou smlouvu na úhradu, kolik pacientů za rok zaplatí a komu léčbu zaplatí. Na plastických chirurgiích ani chirurgických klinikách dosud žádná centrová péče v tomto směru nebyla.

• Jak se k nasmlouvání nové léčby stavějí zdravotní pojišťovny?
  

  Některé jsou aktivnější, některé méně. Nechápou, že by měly aktivně jednat se subjekty, které o poskytování této léčby mají zájem. Věřím, že dojdeme ke shodě – v každém kraji by mělo být centrum, kam se pacienti mohou obrátit. Pacienti by také měli mít možnost zjistit u své zdravotní pojišťovny, kde jim péči zajistí. Doufáme, že během letošního roku centra vzniknou, rozjedou se a budou za sjednaných podmínek fungovat.

• Má se pacient obrátit na svého praktického lékaře s tím, že má ohnutý prst a nemůže ho natáhnout, že kvůli tomu má jednu ruku zčásti nefunkční?
  

  Ano, praktický lékař situaci posoudí a pošle ho ke specialistovi. Nemocí trpí 20 procent lidí po padesátce a přes polovinu lidí starších 75 let, častěji muži. K lékaři dorazí ale jen zhruba dvě procenta postižených. Dupuytrenovu kontrakturu léčí ortopedi, plastičtí chirurgové, případně všeobecní chirurgové. Ve výukovém programu ortopedie i plastické chirurgie to je, praktičtí lékaři vědí, kam pacienta předat. Plastičtí chirurgové a ortopedi jako vědecká obec už řadu let na kongresech o nové léčbě mluví a mluvit budou, aby se mezi odbornou veřejností rozšířila informace, pro koho je tato léčba vhodná, kdo z ní může mít užitek a kde je možné kontaktovat lékaře, který je dostatečně zkušený, proškolený a umí kolagenázu bezpečně aplikovat.<</p>

• Jaké podmínky musí lékař splnit, aby mohl léčbu kolagenázou poskytovat a pojišťovna ji uhradila?
  

  Určitě by měl mít odoperované desítky nebo i stovky pacientů, aby viděl, jak ruka vypadá uvnitř v okamžiku, kdy je postižena. Ideální kandidát, ať je to plastický chirurg, ortoped, nebo všeobecný chirurg, za sebou má sto operací Dupuytrenovy kontraktury. V tu chvíli toho zná dost, aby věděl, kam a jak injekci aplikovat. Proškolení pak není složité. Nemyslím si, že by metoda byla vhodná pro někoho, kdo nikdy neoperoval, a teď chce začít s injekční léčbou. Obávám se, že by to způsobilo komplikace, které by metodu zbytečně zdiskreditovaly. Zárukou tedy musejí být centra s proškolenými lékaři.

• Probíráte při jednáních s pojišťovnami také finanční stránku věci? Kontraktura se vyvíjí postupně řadu let. Ztluštělé vazivové pruhy dlaní a prstů se postupně zkracují. Při operaci se vazivo přetne, při injekční léčbě ho kolagenáza rozpustí. Po operaci trvá rehabilitace tři měsíce, po injekci tři týdny. Aplikace kolagenázy je ve výsledku levnější než operace. Za operaci dá pojišťovna vzhledem k nízkému hodnocení práce 6 000 až 8 000 korun, zapojen je spolu s operatérem na sále celý tým, pojišťovna pak hradí kontroly, převazy, rehabilitace. Když se to sečte, je to víc, než stojí injekce s velmi krátkou dobou rehabilitace a brzkým návratem do běžného života.

• Pane primáři Zámečníku, na rozdíl od chirurgů urologové zatím úhradu neinvazivní enzymatické terapie z veřejného zdravotního pojištění nemají. Jak konkrétně nyní situace vypadá?
  

  Jsme teprve ve fázi vyjednávání, pojišťovny léčbu kolagenázou pro Peyronieho chorobu běžně nehradí, nutné je schválení revizním lékařem. Pro pacienty je tím pádem léčba finančně náročná, protože injekcí může být v celém léčebném cyklu až osm. Záleží na závažnosti onemocnění. V průměru se v reálné klinické praxi podávají čtyři injekce. Mám i pacienta, který si zaplatil 160 000 korun. Praxe je nyní taková, že vyjednáváme pro jednotlivé pacienty úhradu s revizními lékaři jednotlivých zdravotních pojišťoven. Menší zdravotní pojišťovny se k tomu stavějí poměrně pozitivně. Ovšem po schválení revizním lékařem musí pracoviště lék zakoupit a pacientovi léčbu věnuje, protože pak čeká na zpětné zaplacení od pojišťovny. To u malých pojišťoven obvykle proběhne, u velkých někdy nemusí. Z tohoto pohledu je nová léčba náročná nejen pro pacienty, ale i pro zdravotnické zařízení. Takže chceme jednat o úhradě, která je běžná u jiných metod.

• Kolik pacientů by mohlo mít z nové léčby užitek?
  

  Plastická indurace penisu postihuje obvykle muže od 40. roku věku, výjimkou ale nejsou ani mladší muži. Obvykle si pacient vyhmatá tuhé ložisko kdekoli na penisu v obalech topořivých těles. Ložiska mohou bolet v klidu nebo při erekci. Při klasické operaci se odkryjí topořivá tělesa, odstraní jizevnatá ložiska a defekt se nahradí nějakou formou záplaty. Aplikovaný enzym kolagenová ložiska „rozpustí“ či změní jejich podstatu natolik, že mění výrazné zakřivení penisu.
  
  Pokud vím, aplikace nyní probíhá u pěti lékařů a myslím, že v celé republice máme odléčeno dvacet pacientů jednou až osmi injekcemi. Z nich někteří si je zaplatili, u některých se podařilo, že jim léčbu pojišťovna uhradí. Představa je, že by v každém kraji měl být vyškolen jeden lékař a v podstatě krajské centrum, které by se léčbou za pomoci kolagenázy zaobíralo. Jako andrologická sekce České urologické společnosti jsme uspořádali školení, proškoleni nejsou lékaři ze sedmi krajů (Jihomoravského, Jihočeského, Středočeského, Karlovarského, Libereckého, Pardubického a Kraje Vysočina), ale s výjimkou Jihomoravského, Jihočeského a Kraje Vysočina lze říci, že ostatní kraje mohou být pokryty z jiných krajů (např. Karlovarský v Plzni, kde jsou dvě centra, Pardubický v Hradci Králové, Středočeský v Praze).
  
  Léčbu by měl provádět pouze proškolený lékař, obvykle urolog nebo androlog. Chystáme se na jednání se SÚKL a pojišťovnou o úhradě, výsledek je otázkou zhruba roku, do té doby jsme v léčbě z pohledu úhrad limitováni.

• Ovlivňuje počty pacientů vedle peněz i to, že se muži stydí s tak intimní potíží svěřit lékaři? A jak by jim měli lékaři vyjít vstříc, aby se obtíž včas odhalila a mohla léčit?
  

  Určitě k základnímu urologickému vyšetření patří prohlídka, fyzikální vyšetření zevního genitálu, kde lze nahmatat tvrdá ložiska. Ve velkém procentu případů urolog toto vyšetření provádí i bez toho, že by se muž k obtížím přiznal. Jen velmi málo se jich samo přizná, obvykle muže přivede až doporučení nebo donucení partnerky. Muži nechtějí souložit, protože se za ohnutý penis stydí nebo je to bolí.
  Máme statistiky, že až u 39 procent pacientů s plastickou indurací penisu je nálezem také Dupuytrenova kontraktura, ale jen čtyři procenta pacientů s Dupuytrenovou kontrakturou udávají také nějaký ohyb penisu. Častěji nemoc postihuje diabetiky, pacienty užívající dlouhodobě beta‑blokátory, barbituráty, kuřáky a pijáky alkoholu. Limitem pro léčbu plastické indurace penisu je bolestivost a určitý stupeň ohybu. Problém může mít ve větší či menší míře odhadem 16 000 českých mužů. Stav natolik závažný, že by vyžadoval léčbu enzymatickou injekcí, ale odhadujeme jen u jednoho až dvou procent z nich.
  
  Do určitého stupně můžeme podávat léky, které progresi zmírní nebo zastaví, ale není to specifická léčba, tou je jen kolagenáza. Užívané léky jsou off‑label. Víme, že na toto onemocnění do určité míry fungují, ale v příbalovém letáku indikace uvedena není. Léky jsou doporučeny odbornými společnostmi, pacient si je hradí. Nejsou to ale zase tak veliké částky, aby to pacienta zásadně zatížilo. Naproti tomu kolagenáza je finančně náročná. Pro její použití argumentujeme procentem úspěšnosti – injekce dokáží onemocnění léčit ve smyslu zmenšení či odstranění zakřivení. Z tohoto důvodu se také jedná o jedinou léčbu, která získala registraci Evropské lékové agentury (EMA) a je v řadě států EU hrazená.

Zdroj: MT