Hypertenze: starý problém, nová řešení?

Jak se postavit k výzvám v podobě kardiovaskulárních (KV) rizikových faktorů, se na letošním virtuálním ročníku Prague Prevention pokusil shrnout prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., předseda České kardiologické společnosti a přednosta II. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Připomněl, že ačkoli v posledních třech dekádách došlo v České republice k tzv. kardiovaskulární revoluci v podobě poklesu KV příhod a mortality z KV příčin a prodloužila se střední délka života, stále nejvíce Čechů umírá na ischemickou chorobu srdeční, infarkty myokardu a srdeční selhání. Výskyt srdečního selhání navíc stále stoupá, NRZS ČR eviduje mezi lety 2012 až 2018 nárůst až o 50 procent. Češi mají také rezervy v primární prevenci KV onemocnění: ve fyzické aktivitě jsou průměrní, ale vynikají ve spotřebě alkoholu, výskytu nadváhy, obezity a hypertenze. Podle epidemiologických šetření MONICA a post‑MONICA, zachycujících trendy ve vývoji rizikových faktorů v české populaci v letech 1985 až 2016/2017 (Cifkova R et al., PLoS ONE 2020), klesá počet kouřících mužů, ale v nejnižších věkových kategoriích roste počet žen kuřaček. V populaci rovněž roste tělesná hmotnost, což platí zejména u mužů ve všech věkových kategoriích a u mladých žen. Výše krevního tlaku (TK) sice v populaci klesá u obou pohlaví, ale jen v nejvyšší věkové skupině. U mladých se, alespoň v případě diastolického TK, křivka začíná zvedat. Česká větev studie EUROASPIRE I–IV (Rosolová H et al., Physiol Res 2017) ukázala, že pokud jde o hypertenzi, konzervativních cílů TK dosáhne jen 45 procent pacientů v nejvyšším stupni rizika. Jednou z mála pozitivních zpráv je trend zlepšování koncentrací cholesterolu v krvi, což lze podle prof. Linharta připsat zlepšení životního stylu v posledních dekádách a moderní léčbě. „Hypertenze a dyslipidémie jsou klíčové rizikové faktory pro vznik srdečně‑cévních příhod, které lze ale dobře ovlivnit důslednou léčbou,“ je přesvědčen prof. Linhart. Dodal, že ze Spojených států amerických navíc přichází nepříznivá predikce naznačující, že bez další modifikace rizikových faktorů a inovativní léčby může mortalita z KV příčin do roku 2040 stoupnout až o 41 procent (Orthendal JD et al., Clin Cardiology 2019). Neošetřené infarkty myokardu a oddálená sekundární prevence, zameškané preventivní prohlídky, nárůst hmotnosti, pokles ekonomiky a socioekonomický stres – to je podle slov prof. Linharta účet, který většině evropských zemí vystavila pandemie COVID‑19. „Můžeme udělat aspoň to, že vezmeme stávající odborná doporučení a budeme je důsledně aplikovat,“ nabádá.

Metaanalýza 123 studií zahrnující celkem přes 613 000 účastníků (Ettehad D et al., Lancet 2016) ukazuje, že TK má smysl ovlivňovat a léčebná doporučení stojí na robustních důkazech – intervence hypertenze vede k poklesu závažných nežádoucích KV příhod (MACE) o 20 procent a klesá rovněž výskyt ischemické choroby srdeční, cévních mozkových příhod, srdečního selhání a celkové mortality. Podle prof. Linharta má Česká republika sice jednu z nejvyšších spotřeb antihypertenziv hned po Maďarsku a Německu (Eur Cardiovascular Disease Statistics 2017), na druhou stranu se v klinické praxi nedostatečně aplikují stávající doporučení nebo nejsou tato doporučení brána dostatečně vážně. Evropská doporučení pro léčbu hypertenze (Williams B et al., Eur Heart J 2018) vybízejí k časnému zahájení léčby vysokého TK, a to i u osob, které mají TK sice zvýšený jen mírně, ale jejich celkové KV riziko je vysoké. Důležitým imperativem je dosažení kontroly TK během tří měsíců. Jakého TK by mělo být dosaženo? Podle metaanalýzy studií TRANSCEND a ONTARGET (Boehm et al., Lancet 2017) se optimum pohybuje mezi 120 až 140 mm Hg. „Při těchto hodnotách pacient profituje poklesem mortality z KV příčin a poklesem cílového ukazatele složeného z mortality z KV příčin, infarktu myokardu, iktu a hospitalizace pro srdeční selhání. Chceme tedy snížit systolický krevní tlak pod 140 mm Hg a lépe ještě níže ke 130 mm Hg,“ upřesnil prof. Linhart. Česká doporučení pro léčbu hypertenze (Widimský J Jr. et al., Hypertenze a KV prevence 2017) se snaží o praktický přístup: stanovují jako obecný cíl TK naměřený v ordinaci pod 140/90 mm Hg a u zvláště rizikových osob optimálně kolem 130/80 mm Hg. Již zmíněná aktuální evropská doporučení zacházejí do detailu, ale v zásadě se shodují s českými pokyny: u všech pacientů by mělo být dosaženo hodnot nižších než 140/90 mm Hg, a pokud snižování TK tolerují, tak je doporučeno cílit na 130/80 mm Hg nebo méně. Další doporučení je odstupňováno podle věku: osoby mladší 65 let by měly dosahovat systolického TK 120–129 a osoby starší 65 let pak 130–139 mm Hg. U všech shodně má být zvážen cíl diastolického TK pod 80 mm Hg (viz schéma).

„Arteriální hypertenze je starý problém, který se nám stále nedaří vyřešit, ač klinické studie konzistentně ukazují, že pacienti jsou schopni dosáhnout cílových hodnot, a to dokonce ve vyšším procentu než pacienti s dyslipidémií. Po skončení pandemie bychom také měli dohnat zameškané kontroly a dále důsledně provádět depistáž hypertenze. Klinické zkušenosti říkají, že je v praxi obecně opomíjena časná kombinační léčba hypertenze a snaha o dosažení maximální tolerované kontroly krevního tlaku je spíš laxní. Měli bychom se proto vyvarovat terapeutické inercie a co nejrychleji postupovat k cíli,“ shrnul prof. Linhart a dodal, že ruku v ruce s těmito snahami má kráčet také screening dalších významných rizikových faktorů, jako je dyslipidémie a diabetes 2. typu, ale na druhou stranu i snaha vést pacienty k osobní zodpovědnosti za vlastní zdraví.

Zdroj: MT