Hledání světla v temnotě
Sebevražda je příčinou každého stého úmrtí, přesto je tato problematika stále spojena s poměrně vysokou stigmatizací a omezenou návazností péče. Ta přitom může být klíčovým faktorem snižujícím pravděpodobnost sebevraždy. U příležitosti Světového dne prevence sebevražd, který každoročně připadá na 10. září, se v ten den v Praze konala konference s názvem Hledání světla v temnotě, pořádaná ve spolupráci MZ ČR a NUDZ.
Standardizovaná míra sebevražednosti je podle dat z roku 2022 v Česku 10,2, v pořadí má tedy Česko 15. nejvyšší míru sebevražednosti ze 33 zemí EU (nejvyšší Slovinsko 19,6, nejnižší Kypr 2,7). Podle nedávno zveřejněného reportu Hledání světla v temnotě, mapujícího situaci v ČR, počet sebevražd stagnuje, nicméně od roku 2019, do kdy jejich počet převážně klesal (2013 – 1 577, 2019 – 1 191), lze pozorovat mírně rostoucí trend.
Celkový počet sebevražd za rok 2022 byl 1 302, průměrně tedy 3,5 případu na den, z toho 1 031 mužů (79 %, průměrně 2,8 případu na den) a 271 žen (21 %, průměrně 0,7 případu na den). Míra sebevražednosti činí 12 případů na 100 000 obyvatel, u mužů je to 19,4 případu na 100 000 mužů, u žen 4,9 případu na 100 000 žen. Na jednu sebevraždu ženy připadají tedy téměř čtyři sebevraždy muže (3,96), přičemž sebevraždy představují 1,08 procenta ze všech smrtí (u mužů 1,68 % a u žen 0,46 %). Dlouhodobě je míra sebevražednosti nejvyšší pro muže nad 70 a ženy nad 80 let. V posledních letech významně roste počet událostí nezjištěného úmyslu. V některých zemích jsou tato úmrtí brána jako pravděpodobné sebevraždy. Aktuálně se zpracovávají data za rok 2023, která budou k dispozici v průběhu podzimu 2024, nicméně předběžné údaji potvrzují rostoucí trend i za minulý rok.
„Sebevražda byla dlouho tabuizována, stejně jako problémy duševního zdraví. Díky systematickému úsilí, které trvá již řadu let, se podařilo nejen debatu otevřít, ale také přinést evidenci o tom, jaké sebevraždy v Česku jsou a jak jim efektivně předcházet,“ uvedl ředitel Národního ústavu duševního zdraví (NUDZ) PhDr. Petr Winkler, Ph.D., s tím, že v efektivní prevenci jsme v nezáviděníhodné situaci. Preventivní aktivity, jaké jsou podnikány např. v USA ke zbraním nebo ve Spojeném království k farmakům, jsou vzhledem k tomu, že v ČR je nejčastějším způsobem sebevraždy oběšení, velmi omezené. Proto jsou intervence a aktivity v rámci naplňování Národního akčního plánu prevence sebevražd 2020–2030 (NAPPS) univerzálnější a soustředí se především na všeobecné zvyšování povědomí o duševním zdraví a snižování stigmatizace.
Rostoucí trend u mladších věkových skupin
Ve věkové skupině 15–29 let je sebevražda příčinou každého čtvrtého úmrtí. Předběžná data za rok 2023 sice nevykazují oproti roku 2022 významný nárůst, nicméně je zřetelný narůstající trend mezi mladší populací. „Podíl sebevražd na počtu úmrtí se s věkem snižuje. I když do věku 10 let není dlouhodobě pozorován žádný případ, od 15 do 30 let pozorujeme za poslední dva roky relativně velký nárůst, kdy lidé od 20 do 24 let dosahují míry sebevražednosti 12,9,“ uvedl Mgr. Ondřej Rýdlo z NUDZ.
Zveřejněná data Policie ČR poukazují na ještě mnohem větší problém v míře sebevražednosti mezi dětmi do 15 let než oficiální data ČSÚ (95 sebevražd vs. 41). Ještě více pak narůstá počet suicidálních pokusů – zatímco v roce 2019 bylo podle plk. PhDr. Ondřeje Moravčíka, vedoucího oddělení tisku Policejního prezidia ČR, policií evidováno 113 pokusů o sebevraždu, v roce 2023 jich bylo 176 a jen k 15. 4. 2024 již 83. Skutečná čísla však podle něho budou mnohem vyšší.
Jak ukázalo i šetření duševního zdraví žáků v Ústeckém kraji, publikované v roce 2023 (n = 21 078 žáků 2. stupně ZŠ a středních škol), 31,6 procenta žáků někdy zvažovalo sebevraždu. Vzít si život se pokusilo 1,2 procenta chlapců a 2,97 procenta dívek z dotazovaného souboru. Jako rizikové faktory suicidálního chování bylo identifikováno násilí v rodině a depresivní a úzkostná symptomatika. V roce 2023 pak bylo podle Bc. Ondřeje Mýtiny z Pedagogicko-psychologické poradny pro Prahu 6 jen v pražských školách na levém břehu Vltavy evidováno pět sebevražd.
Na Lince bezpečí představoval v roce 2023 problém sebevražedného jednání 19,3 procenta ze všech kontaktů. Největší koncentrace výskytu suicidálního chování byla ve věkové skupině 15–18 let. Sebepoškozování bylo nejčastější ve věku 14–17 let a vyskytovalo se v 16,2 procenta dotazů. Sebepoškozování i sebevražedné jednání se v kontaktech vyskytovalo častěji u dívek než u chlapců. Podle Bc. Mýtiny je právě sebepoškozování ve školách velmi časté a učitelé se s ním setkávají téměř denně.
Osvěta pedagogů stejně jako zájem o téma duševního zdraví se zvyšuje. Od října 2023 pomáhá pedagogům např. Metodické doporučení k primární prevenci rizikového chování u dětí a mládeže s podtitulem Co dělat, když – intervence pedagoga připravené ve spolupráci NUDZ, MŠMT a dalších odborníků. Jak se přítomní shodli, dnešní žáci sice mají větší zájem o duševní zdraví a tabuizace se prolamuje, ale v praxi se naráží na nedostatek odborníků. Jen v Praze by dvacítka škol ráda zaměstnala psychologa, na kterého mají i finance. Ti ale chybějí.
Toxikologické informační středisko, které poskytuje bezplatnou linku se zaměřením na řešení laických i lékařských dotazů na akutní intoxikace, registruje zejména od roku 2020 rostoucí počet dotazů. V roce 2022 zaznamenalo u dotazů z laické veřejnosti největší nárůst u žen ve věku 16–19 let, k obdobnému nárůstu došlo u dětí mladších 15 let.
Jak připomněl Mgr. Rýdlo, k ohroženým skupinám patří hlavně lidé s duševním onemocněním, zejména po propuštění po psychiatrické hospitalizaci. V roce 2022 došlo do 61 dnů po propuštění ke 102 sebevraždám (64 % muži, 36 % ženy). „Sebevražednost bezprostředně po propuštění z psychiatrické hospitalizace významně vzrostla v roce 2019. Více než polovina pacientů hospitalizovaných pro záměrné sebepoškozování nemá do 30 dní od propuštění kontrolu ambulantním psychiatrem. Stoupá počet sebevražd mužů bezprostředně v den propuštění z hospitalizace,“ doplnil (viz graf).
Sebevražd je podle dat PČR více, než ukazují data ÚZIS
Policie ČR má unikátní datasety, unikátní postupy i způsob vykazování sebevražd, z čehož vycházejí data, která jsou výrazně podrobnější než statistiky Českého statistického úřadu (ČSÚ). Nedokonané sebevraždy však ani zde podchyceny nejsou. „Máme jen minimální počty pokusů o sebevraždu, které jsou naprosto děsivé… Sledujeme výrazný nárůst, který zatím v oficiálních datech nebyl zachycen. Jestli nám něco roste výrazně více než počet dokonaných sebevražd, tak je to počet pokusů o sebevraždu. Bohužel není zatím možné odhalit hlavní motivaci,“ uvedl plk. Moravčík s tím, že data ÚZIS a PČR se dlouhodobě rozcházejí (viz tabulku 1). „Policie ČR eviduje o 12 procent více sebevražd ve sledovaném období než MZ ČR. Tato odchylka v datech je, zejména pro potřeby výzkumu, značná. Rozdíl je však ještě větší u osob mladších 15 let, kde činí dokonce 57 procent,“ doplnil.
I podle RNDr. Šárky Daňkové z ÚZIS se oficiální statistika založená na datech o příčinách smrti (ČSÚ) jeví spíše jako podhodnocená. Jak vysvětlila, v rámci ČR existuje několik možností, jak evidovat počty událostí sebevražedného jednání: v rámci Národního zdravotnického informačního systému (mortalita, hospitalizace, NRHZS), ale i v rámci jiných resortů, jako je právě PČR nebo Správa železnic. Zemřelé podle evidence příčin smrti vykazuje Registr zemřelých, ÚZIS data posílá ČSÚ, který dostává i údaje z matrik. Data o sebevražedném jednání lze získat z registru hrazené zdravotní péče (NRHZS, data pojišťoven).
„Počty sebevražd evidovaných policií jsou dlouhodobě mírně vyšší než počty vykazované ČSÚ – v posledních letech o 250–300 případů. V roce 2023 evidovala PČR 1 535 sebevražd, my jich evidujeme 1 249,“ uvedla RNDr. Daňková s tím, že tento rozdíl je dán především nedostatkem informací z Listu o prohlídce zemřelého (LPZ), kam se výsledky policejního šetření nemusejí vždy promítnout. Událost také bývá chybně klasifikována do jiné kategorie nebo do skupiny událostí nezjištěného úmyslu.
Navíc evidování událostí nezjištěného úmyslu se velmi regionálně liší. Ve výskytu úmrtí v důsledku události nezjištěného úmyslu za období 2018–2022 například v Olomouckém kraji (celková míra sebevražednosti 22,4 %) dosahuje míra sebevraždy 8,7 procenta (průměr 11,8) a míra nezjištěného úmyslu 13,7 procenta (průměr 4,4). Naopak v Libereckém kraji s celkovou mírou sebevražednosti 16,9 procenta dosahuje míra sebevraždy 15,1 procenta, zatímco míra nezjištěného úmyslu 1,8 procenta.
Rozdíl v údajích vysvětluje plk. Moravčík tím, že zatímco data ÚZIS vycházejí z LPZ, PČR pracuje nejen s daty a konstatováním lékařů, ale i s daty získanými v průběhu trestního řízení. Příkladem může být úmrtí způsobené srážkou vlakem, kdy lékař může jen obtížně konstatovat, že se jedná o sebevraždu. Vzhledem k tomu, že od dob manželů Stodolových je každé úmrtí mimo oficiální zdravotnickou instituci řešeno jako trestný čin a lékař není účastníkem řízení a nemá podle zákona automaticky právo na informace, řada dat se k němu nedostane.
„Lékař, který vyplňuje LPZ, nemá informace z výsledků policejního šetření, navíc pitvu provádějící lékař v drtivé většině případů není na místě nálezu a má naprosto kusé či žádné doprovodné informace. Je proto obtížné určit, jaký byl skutečný úmysl, zda se jednalo o sebevraždu, vraždu, nebo nehodu. Určit, zda se jednalo o sebevraždu, je podle soudních lékařů nejobtížnější především u střetů s vlakem, otrav a skoků nebo pádů,“ souhlasila RNDr. Daňková s tím, že lékař je povinen údaje na LPZ předat do 30 dnů od data úmrtí. Podle zákona č. 372/2011 Sb. se při všech násilných úmrtích, včetně sebevraždy, provádí zdravotní pitva na oddělení soudního lékařství. Podle dat za rok 2022 bylo pitváno 87 procent všech úmrtí evidovaných jako sebevražda.
Potřebné zvýšení kvality dat
I když garantem oficiálních údajů je pouze ČSÚ a data PČR jsou jen jakousi „nadstavbou“, odborníci se shodují, že je potřeba změnit provázanost policejních dat s daty MZ ČR, aby bylo vykazování co nejpřesnější. Za tím účelem již na ÚZIS proběhla validace dat v roce 2023, kdy došlo k propojení dat ČSÚ s individuálními anonymizovanými záznamy PČR s cílem identifikovat v datech ČSÚ případy, které má policie vedeny jako sebevraždu, zatímco statistika ČSÚ je řadí jinam.
„V původních souborech má policie za rok 2023 uvedeno 1 535 sebevražd (dg. X60–X84), ČSÚ má pod těmito diagnózami vedeno 1 249 úmrtí. Podařilo se identifikovat 210 případů úmrtí vedených PČR jako dokonaná sebevražda, u kterých má ČSÚ uvedenu jinou diagnózu, nepodařilo se identifikovat cca 70 případů. Je zřejmé, že ve více než polovině případů se jedná o události nezjištěného úmyslu, přičemž z celkového počtu událostí nezjištěného úmyslu (576) jich bylo v souboru sebevražd nalezeno 113, nejčastěji se jednalo o oběšení (34 případů) a skok z výšky (26). Značná část případů (39) byla mylně kategorizována jako zranění chodce při srážce s vlakem, i když se jednalo o sebevraždu. Z celkového vykázaného počtu dopravních nehod chodec vs. vlak se zhruba v polovině případů jedná o chybné zařazení,“ vysvětlila RNDr. Daňková.
Ke zvýšení kvality dat je potřeba podniknout kroky jak na úrovni primárního zpracování, tak na úrovni roční validace. Potřebná je i edukace lékařů, jak správně certifikovat úmrtí, a při interpretaci dat uvažovat i události nezjištěného úmyslu, ev. vybrané dopravní nehody. V praxi například není ojedinělé, že lékař na přání rodiny obávající se reakce okolí neuvede sebevraždu jako příčinu úmrtí.
Podle prezentovaných dat o dokonaných sebevraždách vězněných osob, shromažďovaných od roku 1984, zaznamenává i Vězeňská služba ČR rostoucí trend suicidálního chování. Podle vedoucího psychologa VS ČR PhDr. Václava Jiřičky, Ph.D., se dlouhodobý průměr v ČR pohyboval okolo 10 sebevražd ročně, ještě v roce 2019 jich bylo 11, ale v posledních letech začal jejich počet narůstat až na zdaleka nejvyšší číslo 24 v roce 2023. Zatímco dříve platilo, že sebevražednost u vězňů byla trojnásobná oproti běžné populaci, dnes jsou čísla vyšší. Daleko hůře jsou na tom obvinění – ve výkonu vazby je riziko sebevraždy průměrně desetkrát vyšší než ve výkonu trestu. „K největším rizikům u vězněné populace patří samostatné umístění nebo vazba. Nyní ale zjišťujeme, že daleko více se suicidálního chování dopouštějí lidé, kteří již mají znaky sebepoškozujícího nebo sebevražedného chování, a vězni, kteří trpí duševní poruchou a není jim poskytována pravidelná psychiatrická péče. Riziko je vysoké zejména tehdy, kdy o těchto rizikových faktorech nevíme,“ uvedl PhDr. Jiřička s tím, že i ve VS ČR je psychiatrů nedostatek, aktuálně v ní působí na130 psychologů a 60 psychoterapeutů.