Hitparády nemocnic – jak je číst
Výzkumů kvality zdravotnictví přibývá. Objevují se průzkumy s velkou mediální propagací, které vycházejí z nevalidních dat a které dospívají k absurdním výsledkům.
Smyslem výzkumů je poskytnout veřejnosti spolehlivý přehled služeb a zároveň vytvářet systematický tlak na zvyšování kvality služeb. Jak ale vypadá kvalitní a spolehlivý výzkum?
Podle agentury STEM\MARK se každý výzkum musí zaměřit na čtyři hlavní body: tvorba dotazníku, výběr respondentů, sběr dat a analýza. Důležitou roli hraje také počet respondentů - například při měření kvality prostřednictvím spokojenosti pacientů je optimální návratnost dotazníků alespoň 60% - nižší počet respondentů znamená menší spolehlivost dat. „Pokud návratnost klesne pod 50 %, je spolehlivost dat sporná a interpretace výsledků obtížná,“ říká RNDr.Tomáš Raiter, řešitel projektu Kvalita Očima Pacientů (KOP), které podporuje ministerstvo zdravotnictví.
KOP používá při svých výzkumech papírový dotazník, který je v krátkém období distribuován pacientům v 15 fakultních nemocnicích a ve 12 psychiatrických léčebnách. „Dotazník vychází z Pickerových dimenzí kvality péče o pacienty používaných například v britské National Health Survey.
Vlastní náplň jednotlivých dimenzí, tj. přesné znění otázek, však byla přizpůsobena českému prostředí a reálným podmínkám tuzemských nemocnic a ambulantních pracovišť. Dotazník byl v české verzi vždy oponován nezávislými experty (typicky primáři oddělení, analytici nemocnice apod.),“ uvádí Raiter a dodává: „Dotazník a zpracování výstupů je kompatibilní s mezinárodní metodikou založenou na osmi dimenzí kvality péče o pacienty používaných například v britské NHS. Vlastní náplň jednotlivých dimenzí, tj. přesné znění otázek, však byla přizpůsobena českému prostředí a reálným podmínkám tuzemských nemocnic a ambulantních pracovišť.“
Hitparáda nemocnic
Existují však průzkumy kvality ve zdravotnictví s oficiální podporou odborných a celostátních médií, jejichž výsledky i smysl jsou sporné.
Mezi ně patří žebříček „Nejlepší nemocnice ČR“, jehož organizátorem je sdružení Health Care Institute. Tento průzkum se snaží zjistit kvalitu zdravotnického zařízení z pohledu pacienta i zaměstnance. Účastníci mohou hlasovat klasickou formou papírových dotazníků i prostřednictvím internetu.
Výzkum má však velmi malou návratnost dotazníků - ze 160 oslovených nemocnic ČR prezentují autoři projektu, že mají relevantní data pouze od deseti nemocnic z celé České republiky, ale i ta jsou velmi nedostatečná. Např. za Fakultní nemocnici Brno autoři měli k dispozici jen 81 dotazníků od pacientů. U zaměstnaneckého výzkumu zase hlasovalo za Všeobecnou fakultní nemocnici jen 168 zaměstnanců (to je zcela zanedbatelné procento).
Dotazníky mohou vyplňovat účastníci výzkumu na internetu, mohou hlasovat opakovaně z jedné IP adresy a vyjadřovat se ke kvalitě libovolné nemocnice (nemusejí ji tedy vůbec znát). Zásady věrohodného sběru dat přitom říkají, že výzkumu by se měl zúčastnit jen pacient či zdravotník, který má dostatečnou zkušenost se zdravotnickým zařízením.
V absolutním hodnocení byla v uvedeném žebříčku za nejlepší nemocnici v republice vyhlášena Nemocnice Třinec, příspěvková organizace a naopak nejhůře dopadla Fakultní nemocnice Brno. V Nemocnici Třinec však hlasovalo pouhých 140 lidí a významná část jen prostřednictvím internetu.
Výzkumu pro HCI se zúčastnilo 13 500 osob a kolem 2000 zaměstnanců ve 160 nemocnicích. Ve 102 nemocnicích však počet respondentů nedosáhl ani 30 respondentů. Sám Vavřina přiznává, že navrácená data umožnila validní hodnocení jen v deseti nemocnicích.
Podle názoru odborníků však ani v těch 10 případech nejsou data dostatečně validní. Vždyť pokud za Fakultní nemocnici Brno, kterou „projde“ za dva měsíce minimálně 6000 pacientů, vypovídá ve výzkumu 81 respondentů, tak tento soubor o velikost 1 % naprosto nereprezentuje pacienty brněnské nemocnice. Statistická chyba takové výpovědi neumožňuje říci, která z nemocnic je první a která poslední. Intervaly spolehlivosti takových výsledků se zcela překrývají.
„Metoda spočívá ve využití dvou distribučních kanálů informací – první je tištěná forma dotazníku, která je prostřednictvím koordinátorů ve skoro 160 nemocnicích ČR předávána k anonymnímu vyplnění hospitalizovaným pacientům nemocnice. Poté je nám v boxech zasílána k digitalizaci a vyhodnocení. Totéž platí i pro elektronickou verzi dotazníku, jenž je komunikován v nemocnicích a masmédiích,“ odpovídá na dotazy MT ohledně validity sbíraných dat předseda HCI Daniel Vavřina.
Výzkum podle Vavřiny pomůže nejen nemocnicím, ale hlavně pacientům:
„S výsledky průzkumů pracují především vrcholoví manažeři fakultních, krajských a městských nemocnic, dále jejich zřizovatelé a majitelé, kteří chtějí mít čím dál pevněji v rukou dění ve svých nemocnicích. Dostávají od nás v detailních analýzách informace, které jim pomáhají v upřesnění strategie jejich nemocnice, včetně údajů pro kvalitnější personální politiku. Dále jsou transparentně k dispozici pacientům – pro ně jsme projekt hlavně realizovali. Cílem totiž je postupné zvyšování efektivity a kvality v českých nemocnicích.“
Jak již bylo řečeno, výše uvedený projekt vychází mimo jiné z údajů on-line dotazníků, které může jedna osoba vyplňovat mnohokrát. „Elektronické hlasování má své limity, proto je v projektu nastaven limit pro možnost opakovaného hlasování z daného PC – v praxi toto znamená, že když budu z mého PC hlasovat a pokaždé jinak, naši analytici jsou schopni jej nalézt a zkontrolovat jeho výstupy: zda hlasoval extrémně jinak popř. shodně s předešlými údaji. Tyto výstupy jsou pak filtrovány a ponechána první odpověď. Řádově se však jedná o zanedbatelné jednotky, které se objevují v každém průzkumu,“ vysvětluje nakládání s těmito daty David Vavřina.
Výhrady k výzkumu HCI
Na názor validity těchto žebříčků jsme se zeptali odborníka na kvalitu zdravotnictví a zástupce renomované nemocnice.
„Domnívám se, že se jedná o informativní výstupy, je to spíše orientační anketa vyjadřující názory na danou nemocnici, navíc hodně záleží na tlaku z daného zařízení směrem na klienty, takže nelze eliminovat bias,“ říká MUDr. David Marx, předseda České společnosti pro kvalitu ve zdravotnictví.
„Do tohoto výzkumu jsme si nepřáli být zařazeni. Spokojenost sledujeme vlastními dotazníky,“ řekla MT Lenka Gutová, hlavní sestra Ústřední vojenské nemocnice v Praze. Průzkum HCI podle ní nepoužívá validní metody a výsledky zprávy Nemocnice ČR 2008 se v ÚVN nezabývají.
Ani ministerstvo zdravotnictví nedoporučuje ředitelům přímo řízených nemocnic se výzkumu účastnit. Ve zprávě ministerstva se píše, že HCI se pouze snaží zviditelnit sebe a své sponzory atraktivním tématem. Dotazníky podle ministerstva vykazují hrubé nedostatky a chybí jim odborná kvalita.
A na kolik vlastně přijde takový výzkum? „V tomto pojetí zatím přes 2 mil Kč, ale bude to ještě dražší – přibudou další parametry pro sledování a hodnocení. Dokážeme si rovněž představit i náročnější průzkum, který by byl ale finančně řádově výše,“ řekl Daniel Vavřina o průzkumu HCI.
Smysl výzkumů
Výzkumy kvality nemocnic tak zůstávají dále spornou otázkou. Nejlepší je začít s fakty: Jak vypadal dotazník, kdo odpovídal, jakou formou se vybíral, jak byla data zpracována a kolik lidí odpovídalo.
„Každá snaha o zlepšení kvality ve zdravotnictví prostřednictvím průzkumů, je dobrá. Otázkou však je, jak kvalitně je takový výzkum proveden,“ uvádí David Marx.
Analytik Tomáš Raiter z agentury STEMMARK upozorňuje, že celostátní výzkumy kvality ve zdravotnictví budou mít smysl především tehdy, pokud bude používat shodnou metodiku většina subjektů nebo nejlépe všechna zdravotnická zařízení (jako je tomu např. ve Velké Británii). Proto vydalo Ministerstvo zdravotnictví ve svém Věstníku (květen 2008, částka 3) doporučený standard pro distribuci a sběr dotazníků pro měření kvality zdravotních služeb nejen ve svých, ale všech lůžkových zařízeních v ČR.
„Benchmarking je velkou hnací silou při zvyšování kvality. Přirozená snaha nebýt poslední ať již při srovnávání stanic v rámci jedné nemocnice nebo i nemocnic mezi sebou dokáže motivovat k rychlému zlepšování kvality poskytovaných služeb. Toho je možné dosáhnout jen zpřístupňováním výsledků odborné i laické veřejnosti. Z tohoto důvodu však musí být zpracování takového výzkumu velmi kvalitní a musí se opírat o statisticky průkazné vzorky,“ uzavírá Raiter.
Iva Bezděková, Štěpán Feik, Medical Tribune
Máte k článku nějaké připomínky? Napište nám!
REAKCE ČTENÁŘŮ
MUDr Otakar Buda
Jeví se mi to jako ,,promotion" nemocnic za úplatu. Health Care Institute oslovuje nemocnice s komerční nabídkou - výsledky "průzkumu" nemocnici prodá za zajímavé ceny. Kalkuluje s tím, že nemocnice si nedovolí nebýt na žebříčku "Nejlepší nemocnice", ředitele nemocnic nebude do detailu zajímat samotný průzkum, přikáže požadavky HC Institutu splnit a zaplatí desítky tisíc za zprávu. Z článku jsem vyrozuměl, že nemocnice si tak zakoupí výsledky metodicky závadného průzkumu, který dává tak nepřesné výsledky, že je nelze statisticky správně interpretovat. Pokud v nemocnici probíhají i další průzkumy, dotazníky jedné instituce sníží návratnost ostatních průzkumů, nesmyslně zatíží především sestry a postupně zdiskreditují všechny průzkumy. Z tohoto pohledu je ,,Nejlepší nemocnici" drahý špás.
Dotazy zasílejte na adresu bezdekova@tribune.cz.
Zdroj: Medical Tribune