Hauer: Letošní úhradová vyhláška je pro ambulantní internisty katastrofa

Internisté na 30. sjezdu České internistické společnosti ČLS JEP (ČIS) probírali nejen celou řadu ryze medicínských, ale také politických témat. V případě ambulantní interny rezonovalo například téma možnosti ambulantní léčby plicní embolie, ale také hrazení nových hypolipidemik v režimu zvlášť účtovaného léčivého přípravku (ZULP) v ambulancích internistů. Nejemotivnějším tématem z pohledu ambulantních internistů však bylo nastavení aktuální úhradové vyhlášky, resp. hodnoty bodu, které je podle předsedy Sekce ambulantních internistů ČIS MUDr. Tomáše Hauera „katastrofálně nízké“ a ani zdaleka nepokrývá dvouletou kumulativní inflaci.  

• Součástí internistického kongresu byla i hojně navštívená sekce PRO a PROTI. Zastával jste postoj PRO u ambulantní léčby plicní embolie. Kteří nemocní s touto závažnou komplikací mohou být bezpečně léčeni mimo nemocnici?

Myslím, že obecně je dobré ambulantně léčit diagnózy, které ambulantně léčit lze. A plicní embolie mezi ně patří.  Diagnostika je v České republice rychlá a na velmi vysoké úrovni. My jsme schopni na jedné straně identifikovat pacienty s těžkou plicní embolií s vysokým rizikem úmrtí, a ti se samozřejmě musejí léčit v nemocnici. Ale podle zobrazovacích metod a validovaných ověřených klinických kritérií jsme schopni velmi dobře vybrat relativně velké množství pacientů, jimž nehrozí žádné komplikace ve chvíli, kdy budou účinně a bezpečně léčeni doma. Čili já jsem zastánce toho, že pakliže kvalitně a validně tyto pacienty identifikujeme, a to není vůbec složité, ta kritéria jsou jednoduchá a zvládnou je běžné interní příjmy v nemocnicích, tak potom tito pacienti mohou jít domů. Je to bezpečné, nezatěžuje to systém ani pacienty hospitalizací a výsledky té hospitalizační i nehospitalizační léčby jsou stejné. Nehledě na to, že jste-li hospitalizováni pro plicní embolii, stejně jednou domů půjdete a pro tu plicní embolii budete nadále léčeni.

• Jak by měla být v ambulantní sféře nastavena antikoagulační léčba u pacientů krátce po stanovení diagnózy plicní embolie?

To, co nám umožňuje ambulantní léčbu, je, že deset let na trhu máme přímá orální antikoagulancia, která na rozdíl od warfarinu nemusíme nijak složitě nastavovat, a to první období od diagnózy je pro krev ředící léčbu to nejdůležitější. Pacientům dáme ihned léčbu s jasným dávkováním, bez adjustování, berou jednu tabletu ráno, případně jednu tabletu ráno a večer. Je to bezpečné, funguje to hned, a tím pádem se to hodí právě i pro léčbu plicní embolie. Takže ty nové léky, které už ale vlastně ani tak nové nejsou, jsou jedním z hlavních argumentů pro to, že plicní embolii můžeme léčit ambulantně.

VIDEO: „MUDr. Tomáš Hauer: U kterých nemocných lze léčit plicní embolii ambulantně?“ si také můžete pustit zde.

• Jedním ze zcela zásadních zlomů v interní medicíně v posledních letech je nástup nových hypolipidemik. Dochází zde i ke změnám v organizaci péče a hrazení této péče, kdy některé nové látky jsou hrazeny v režimu ZULP. Co to pro ambulantního internistu znamená a jak se s tímto administrativním uspořádáním vypořádat?

Dříve byla parenterální injekční léčba dyslipidémie inhibicí PCSK9 vázána čistě na centrovou péči, na kardiovaskulární komplexní centra. Dnes máme siRNA molekulu inklisiranu, která byla uvolněna pro použití v ambulancích. Ale protože to je lék, který se podává z ruky zdravotníka při ambulantní návštěvě, tak se nevydává pacientům na recept jako klasický paracetamol. Ten ZULP znamená, že lékař si do ordinace tento lék musí zakoupit od lékárny, která ho zakoupí od distributora. Takto zakoupený lék od lékárny je aplikován pacientovi a pacient za to neplatí nic. Po aplikaci lékař vykáže jednak aplikaci subkutánní injekce, spolu s tímto kódem vykáže signální kód zvlášť účtovaného léčivého přípravku (ZULP) a to vykáže zdravotní pojišťovně. Zdravotní pojišťovna to pak platí nikoli z položky receptové – z lékového budgetu –, ale platí to lékaři jako výkonovou platbu, jako když provede klinické vyšetření či nějaké sonografické vyšetření. To znamená, že rozdíl je v tom, že my to musíme zakoupit, uhradit lékárně a pak nárokovat platbu za tento lék od zdravotní pojišťovny. Není to ten klasický systém, kdy vypíšu recept, pacient si lék vyzvedne a pak se s tím lékem něco děje.

VIDEO: „MUDr. Tomáš Hauer: Jak u inovativní hypolipidemické léčby vykazovat ZULP?“ si také můžete pustit zde.

• Můžete zcela prakticky popsat, jak celý proces nastavit, aby pro lékaře znamenal jen pár kliků v počítači?

Ten proces je úplná rutina a zabere pár kliků na počítači. Vy objednáte v lékárně, pak píchnete injekci, vykážete kód injekce do svého zdravotnického softwaru a pak vykážete ten ZULP. Tak to je jednoduché, to nezabere nic. Jiná věc je, že musíte té pojišťovně říct, že jste začal aplikovat takto drahý lék, který se vám zásadním způsobem promítá do vašeho měsíčního cashflow a budgetu. Pojišťovna, která má povinnost hradit přímo vykázanou péči a poskytnutou péči u poskytovatele, vám pak musí navýšit měsíční paušální platbu, protože jste placeni paušálem, abyste pokryli náklady. Všeobecná zdravotní pojišťovna má na tento lék zvláštní dodatek pro ambulantní internisty. To znamená, že tam není žádný problém napsat na pobočku, aby vám vystavili tento dodatek, a pak je to hrazeno plně. Ostatní pojišťovny to hradí jako takzvaného zvlášť nákladného pojištěnce, což je poněkud složité téma, ale pro internisty je důležité, že to mají psát, mají to poskytovat, mají komunikovat se zdravotní pojišťovnou, a tím nejenom prospějí svým pacientům v redukci kardiovaskulárního rizika snížením LDL lipémie, ale v následujících referenčních obdobích se pak tito zvlášť nákladní pojištěnci promítnou do zvýšení průměrné úhrady na jednoho pojištěnce. Takže je to výhodné i po této stránce, jen je potřeba komunikovat se svou zdravotní pojišťovnou s tou referentkou, která vás má u každé pojišťovny na starosti.

• Jak byste vlastně hodnotil výsledky dohodovacího řízení? Co nová úhradová vyhláška pro rok 2024 znamená pro ambulantní internu?

Úhradová vyhláška pro rok 2024 představuje pro ambulantní internu opravdovou katastrofu. Dohodovací řízení, které skončilo nedohodou, nakonec dopadlo tak, že parametry úhrad pro ambulantní péči určilo ministerstvo vyhláškou, kterou samo zkonstruovalo. A bohužel se stalo to, že ambulantní internisté spolu s endokrinology, revmatology, diabetology a dalšími sesterskými odbornostmi v rámci úhradové vyhlášky dostali přidělenou katastroficky nízkou hodnotu bodu, která společně s dalšími parametry úhradové vyhlášky neumožňuje poskytování udržitelné a kvalitní péče a ani zdaleka nepokrývá třicetiprocentní dvouletou kumulativní inflaci. Po odečtení inflace jsme v zásadě o 20 procent mínus.

VIDEO: „MUDr. Tomáš Hauer: Nová úhradová vyhláška je pro ambulantní internisty fiasko“ si také můžete pustit zde.

• Máte pro kolegy nějakou radu, jak tento ekonomický deficit saturovat? Mám na mysli třeba bonusové programy zdravotních pojišťoven nebo jiné nástroje.

Bonusové programy pojišťoven jsou skvělá věc, ale jsou nenárokové. Letos jsou, příští rok být nemusejí. Není to nic, co je garantováno. Proto jsme vstoupili do jednání s Ministerstvem zdravotnictví a jménem jedenácti odborností jedné rodiny – široké interny – a České lékařské komory jsme zaslali dopis premiérovi a ministru zdravotnictví s našimi argumenty, proč to takto není možné. Dostali jsme ale odpověď, která ty problémy nevypořádává a situaci neřeší.

Čili i v rámci tohoto kongresu proběhne kulatý stůl se zástupci ministerstva, plátců péče a se všemi jedenácti odbornostmi. Pokusíme se zvrátit nebo nějakým způsobem adjustovat principy úhrad pro rok 2024. Takhle to nejde, to není technicky možné zabezpečit. A žádné bonifikace, programy či jiné externality nemohou vyrovnat ten brutální propad toho, jak bude péče hrazena. Ministerstvo a stát objednává společenskou objednávkou péči. Ta péče je regulována včetně úhrad a poskytovatelé musejí hradit náklady, energie atd. Ale zatímco jiné obory podnikáni si mohou zvýšit marže, zvýšit ceny nebo pracovat kvalitněji, ve zdravotnictví to udělat nemůžete. Cena práce je tu regulována a není možné, aby společnost objednávala péči a nehradila ji ani tak, aby to pokrývalo inflaci. To prostě není možné.

Rozhovor vznikl pro web InternaNews a videozpravodajství Minuty Medical Tribune s aplikací pro mobilní telefony MinutyMT.