Fórum: Proč máme v Česku tolik kontaktů pacienta s lékařem a co s tím?
České zdravotnictví patří k těm, kde mají pacienti v mezinárodním srovnání vysoký počet konzultací pacientů s lékaři. V rámci Evropské unie je podle OECD tento počet v ČR čtvrtý nejvyšší. Naprostým rekordmanem jsou Slováci, kteří v průměru na jednoho obyvatele vykazují 11 konzultací s lékařem ročně. Po Německu, Maďarsku a Nizozemsku už se umisťuje Česká republika se 7,8 konzultace za rok. Na druhou stranu v devíti zemích EU evidovali méně než pět konzultací s lékařem za rok na obyvatele. Zeptali jsme se expertů na organizaci zdravotnictví, zdravotních pojišťoven i lékařů: Čím si to vysvětlujete? Zdravotním stavem obyvatel, nízkou mírou sdílení zdravotních dat, nastavením zdravotního systému, nebo něčím jiným? Mohlo by snížení počtu kontaktů pacienta s lékařem zlepšit využití personálních kapacit zdravotníků bez zhoršení kvality péče?
- MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D.,
Institute for Health Economics and Technology Assessment (iHETA)
Domnívám se, že hlavním faktorem vysokého počtu často zbytných kontaktů je chybění efektivních regulací pohybu pacienta zdravotním systémem. Nebojím se použít termín gatekeeping. Tzv. svobodná volba lékaře hypertrofovala do současného stavu, kdy více kontaktů paradoxně znamená horší kvalitu péče, protože se ztrácí primární odpovědnost dispenzarizujícího lékaře. Musíme se vrátit ke kořenům a přiznat si, že primární odpovědnost za pojištěnce má registrující praktický lékař, který by měl být i koordinátorem specializované péče, a nebál bych se návštěvu specialisty podmínit doporučením praktika. Rovněž by zdravotní pojišťovny měly limitovat možnost obcházení několika specialistů a multiplicitních vyšetření. Věřme, že k tomu najdou odvahu.
- MUDr. Pavel Vepřek,
Zdravotnictví 2.0
Počty kontaktů mezi lékaři a pacienty jsou závislé na nastavení zdravotního a sociálního systému, nikoli na zdravotním stavu populace či jiných faktorech. U nás máme historicky zaveden nadstandardní počet kontaktů, stimulovaný posudkovou rolí lékařů při vydávání neschopenek, potvrzování bezinfekčnosti, provádění vstupních prohlídek a vydávání nejrůznějších potvrzení. Se vznikem veřejného zdravotního pojištění a zavedením výkonové platby bez jakékoli spoluúčasti se snaha o maximalizaci příjmu promítla do zvýšení počtu kontaktů na nějakých 12–13 za rok. Zlom nastal po zavedení regulačních poplatků, kdy během krátké doby došlo k jeho snížení na dnešních osm; tento stav se udržel i po jejich zrušení, protože úhradové systémy ovládly paušály. Překvapivě se do tohoto čísla ani příliš nepromítlo zrušení karenční doby, které přitom přineslo navýšení počtu dní na nemocenské o třetinu.
Pro správnou interpretaci údaje o kontaktech občanů s lékaři potřebujeme znát více informací. Například Nizozemci se vidí s lékaři trochu častěji než my, ale oproti nám mají jen poloviční počet hospitalizací. Znamená to, že zdravotní problémy, které my řešíme za pobytu v nemocnici, zvládají ambulantně v režii praktických lékařů, a ti se pak se svými pacienty vidí častěji než u nás. Takže kdybychom snížili počet hospitalizací a číslo kontaktů zůstalo stejné, měli bychom důvod ke spokojenosti. To se nestane, dokud zdravotní pojišťovny nebudou mít možnost a nutnost spravovat prostředky pojištěnců s péčí řádného hospodáře. Je to nutnou podmínkou pro nezbytné zvýšení efektivity systému, spojené s restrukturací nemocnic a zvýšením integrace péče. Sdílení informací je pochopitelně samozřejmostí.
- Prof. MUDr. Richard Češka, CSc.,
předseda České internistické společnosti ČLS JEP
Proč máme vysoký počet konzultací pacient–lékař? Dostupnost, velmi dobrá síť zdravotnických zařízení, ekonomická nenáročnost (vždyť přeci vše nebo skoro vše platí pojišťovna). A také dědictví bývalého režimu. Lékaři a zdravotníci jsou (musejí být) vždy připraveni, nebo dokonce povinni sloužit a obsloužit preferované, a nakonec i nepreferované skupiny obyvatel. Ostatně péče o nemocné jako životní priorita je i součástí naší přísahy.
Otázkou pro mne ale zůstává, jestli je jedno z vedoucích míst v počtu kontaktů pozitivní, nebo negativní zprávou. Obvyklou interpretací je, že se jedná o zbytečnou zátěž a někdy až nadužívání našeho systému. Jestli se jedná o zjevné zneužívání, není co řešit a měli bychom jenom hledat cesty k tomu, jak mu zabránit.
Na druhé straně je jistě prioritou co nejlepší zdravotní péče o naši populaci. Vím, že jsou v současnosti často zdůrazňovány ekonomické parametry a racionalizace péče především s ohledem na náklady. V důsledku ale tento přístup nemusí být vždy optimální. Sám jsem byl přesvědčen o tom, že je možno, nebo dokonce třeba omezit lůžkový fond akutních oddělení. A přišel covid. Nedovedu si představit důsledky, kdyby náš systém lůžkové péče nebyl dostatečně robustní.
Naším cílem je především zdravý a dobře léčený pacient. To, že jsme v žebříčku počtu kontaktů sousedy německého a holandského systému, jen potvrzuje kvalitu našeho zdravotnictví. (Nakolik je tato kvalita především důsledkem obětavosti lékařů a dalších zdravotníků, je na další samostatný komentář.) V každém případě by omezení kontaktu pacient–lékař mohlo vést ke zhoršení péče. Pořád platí, že raději přijet na vyšetření zbytečně než řešení odložit a dočkat se komplikací a dlouhého průběhu nemoci. Sám si pamatuji několik pacientů z příjmové ambulance kliniky, kteří několikrát přijeli „zbytečně“, aby při několikáté návštěvě bylo diagnostikováno dosud neprokázané onemocnění a pacient byl úspěšně léčen. Bylo by moc velkou chybou, kdyby se pacient obával přijít opakovaně k lékaři jen proto, že poslední návštěva byla neindikovaná. Stejně tak by neměla být zanedbávána prevence, nebo dokonce pravidelná monitorace zavedené léčby. Samozřejmě je třeba odstranit, nebo aspoň omezit jasné zneužívání. Síly bychom měli napřít zejména do kultivace spolupráce lékař–pacient spíše než do snahy o její omezení.
Co by mohlo počty kontaktů omezit bez zhoršení kvality péče? Dramaticky by pomohlo, kdyby i polymorbidní pacient měl jednoho ošetřujícího lékaře, ať už to bude praktický lékař, internista, nebo specialista oboru, který je se stonáním nemocného nejvíce spojen. Významným pokrokem by byla kvalitní edukace nemocného a jeho spolupráce.
Co zatím bohužel nepomáhá ke snížení počtu kontaktů, je digitalizace. Neříkám, že se někdy nehodí nebo není užitečná. Když ale místo jedné osobní kontroly za půl roku posílám postupně čtyřikrát recept, konzultuji výsledky dalších specialistů a nakonec si pacienta stejně pozvu navíc, zavzpomínám na doby bez internetu, e‑mailů, webových schůzek a počítačů…
- Ing. Ladislav Friedrich, CSc.,
prezident Svazu zdravotních pojišťoven ČR
Ano, průměrně vysoký počet kontaktů či návštěv lékaře v ČR je dlouhodobě znám. Jedná se zřejmě o několik základních příčin.
Návštěva jakéhokoli lékaře je pro českého pacienta ničím neomezená a bezplatná. Na rozdíl od řady jiných států nenese návštěva lékaře žádná finanční rizika nebo zákonná omezení, a to i tehdy, kdy pro další nebo i duplicitní vyšetření není objektivní důvod. Silná závislost mezi finanční výhodností a počtem krátkodobých pracovních neschopností, a tím i kontaktů s lékařem, se opakovaně statisticky ověřila i u zavádění a opětovného rušení karenční doby u nároku na nemocenskou.
Druhou příčinou je nedostatečná míra společenské subsidiarity, kdy by řada drobných běžných zdravotních obtíží byla zvládnutelná už i na úrovni pacienta s pomocí „domácího lékaře“ našich babiček. Určitě se to týká části běžných nachlazení nebo krátkodobých pohybových obtíží. Svoji roli sehrává i poměrně velkorysý nárok na plně hrazenou lázeňskou péči. Aby však pacient nárok získal, navštíví několik lékařů a absolvuje řadu vyšetření, a to bohužel i tehdy, kdy je zdravotní stav celkem dobře znám a o efektivitě následných lázeňských pobytů je možné pochybovat. I tady existuje jasná statistická závislost mezi širokým nárokem a počtem výkonů.
S tím také úzce souvisí dosud zcela nedostatečná pozornost věnovaná zdravotní gramotnosti naší populace. Nejenže by bylo možné zlepšovat zdravotní stav dobře informované populace, ale v řadě případů by poučený pacient mohl návštěvu lékaře omezit nebo vynechat.
Jsem si vědom, že to takto zní velmi negativně, ale obávám se, že příčinou častějších návštěv lékařů v ČR je prakticky úplná bezplatnost, nízká snaha řešit své zdraví i „svépomocí“ a průměrně nižší stupeň zodpovědnosti za efektivitu celého systému od pacienta až po některé lékaře. Bohužel kompetence a možnosti pojišťoven jsou v tomto směru hodně omezené.
- PhDr. Mgr. Jan Bodnár, LL.M.,
náměstek ředitele VZP ČR pro zdravotní péči
Podobné žebříčky mají jeden výrazný metodický handicap, s nímž je na ně třeba také pohlížet. Srovnávají nesrovnatelné. Výrazně odlišné systémy zdravotnictví v různých zemích s historicky odlišným nastavením organizace péče, s různou mírou zapojení privátního sektoru či spoluúčasti pacienta a v neposlední řadě také v míře zapojení primární péče, resp. všeobecných praktických lékařů. Spektrum jejich kompetencí v péči o pacienta je totiž v mnoha zemích výrazně širší než u nás. Byl bych tedy velmi opatrný v podrobnějším hodnocení. Žebříček lze vnímat mnohou optikou. Například i tak, že úroveň zdravotní péče v Česku je na velmi dobré úrovni, a pokud někdo lékařskou péči potřebuje, vždy se mu jí dostane. Nebo také že bychom se mohli inspirovat v některých jiných zemích například pro efektivnější sdílení některých dat a odstranění vznikajících duplicit při vyšetření, nebo právě třeba v kompetencích lékařů primární péče.
- MUDr. Petr Smejkal,
hlavní epidemiolog IKEM,
Vycházím z předpokladu, že „konzultací“ se myslí návštěva lékaře, ať již specialisty, nebo praktického lékaře, ne tedy pouze konzultace telefonická.
Z jednoho takového údaje těžko soudit, jak důležitý je obsah takové návštěvy. Je určitě dost návštěv, které lékaře úplně nepotřebují, stačil by dostatečně kvalifikovaný nelékařský personál, zde tedy odpověď na zlepšení využití personálních kapacit zdravotníků bez zhoršení kvality péče, v Čechách nám větší diverzifikace nelékařských zdravotnických profesí chybí. Vyšší míra sdílení zdravotnických dat a lepší nastavení systému jistě také přispěje k redukci těch návštěv, které nejsou nutné, tj. omezení pobíhání od lékaře k lékaři a dublování již provedených vyšetření. Mohlo by se tak zvýšit množství drahocenného času lékaře, praktického lékaře, ale i specialisty, v situacích, kdy pořádné zamyšlení nad pacientem, důkladná anamnéza a následné vyšetření může třeba vést k diagnóze bez dalších návštěv. Česká republika také nemá tzv. gatekeeping a pacient sám často vyráží za specialistou bez doporučení, což se jistě může projevit na počtu návštěv v obou směrech. Faktorem je i skutečnost, že i minimální poplatky za návštěvu lékaře byly zrušeny.
Doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D.,
vědecký sekretář Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP,
Uvedená čísla nejsou žádným překvapením. V roce 2008 navštívil v ČR pacient lékaře v průměru třináctkrát za rok, ordinaci všeobecného praktického lékaře pak šestkrát. Průměr v Evropě byl tehdy dvě až tři návštěvy u praktického lékaře za rok. V roce 2012, v důsledku zavedení regulačních poplatků, neproplácení prvních tří dnů dočasné pracovní neschopnosti a převedení řady léků z léků na předpis na léky volně prodejné (OTC), klesl počet návštěv u VPL na čtyři za rok. Tehdy to umožnilo zlepšení organizace praxí; zavádění objednacího systému, větší časový prostor na pacienta. První dvě zmíněná regulační opatření už ale neplatí. Počet kontaktů znovu rostl až do pandemie covidu‑19, kdy došlo k zásadnímu poklesu fyzické návštěvnosti ordinací, zatímco prudce narostl počet distančních kontaktů. Uváděný průměrný počet 7,8 konzultace nezohledňuje vysoký počet distančních konzultací, které nelze zdaleka všechny vykázat na pojišťovnu, nicméně ordinaci vytěžují.
Vysoký počet konzultací pacientů odpovídá vysokému počtu lékařů, nízkoprahovému přístupu k lékařům obecně, zbytečným návštěvám z důvodu preskripčních omezení a omezených kompetencí praktických lékařů, množství administrativních důvodů k návštěvě lékaře a také extenzivní nabídce preventivní a dispenzární činnosti. Až v poslední řadě bych hledal důvod ve zdravotním stavu nebo zdravotní gramotnosti populace. Mnohá opatření, která jsou součástí reformy a posílení primární péče, mohou situaci zlepšit a umožnit lepší využití stávající personální kapacity českého zdravotnictví.
- JUDr. Ladislav Švec,
ředitel Kanceláře zdravotního pojištění
Mezinárodní statistická srovnání mohou být ošidná. V našem prostředí, typickém nepříliš řízenou péčí o pacienta, ale není důvod o vyšším počtu kontaktů pochybovat. Tento ukazatel bude jednou z příčin a současně projevů relativně nízké efektivity českého zdravotnictví (cca 27. pozice v rámci OECD). Počet návštěv lékaře totiž není přímo úměrný výsledku léčení, naopak zvyšuje výdaje a potřebu kapacit. Podíváme‑li se na statistiky věku zdravého i středního věku dožití, nedochází u nás přes nebývalý růst výdajů v porovnání s jinými státy k výraznějšímu zlepšení. Budeme‑li chtít v budoucnu výkon českého zdravotnictví zvýšit, bude omezení příčin neefektivních návštěv jedním z nástrojů i cílů. Ve zdravotnictví vše souvisí se vším. Proto bude nutný soubor opatření, a to i na poměrně základní úrovni. Je totiž pravděpodobné, že se v počtu kontaktů významně projevuje nastavení úhradových mechanismů. Ty v oblastech lůžkové a specializované péče příliš nemotivují k omezení a efektivnímu využívání kapacity. Naopak v primární péči, která by měla být stěžejní pro řízení péče, chybí motivace ke kontaktu s pacientem. S řešením souvisí i otázka konkrétnějšího vymezení rozsahu zákonného nároku na plně hrazenou péči. Zde by bylo možné například omezit plnou úhradu specializovaných vyšetření v neakutních případech na vyšetření vyžádaná praktickým lékařem. Jednou z cest omezení počtu kontaktů by měla být též budoucí větší využitelnost nástrojů digitálního zdravotnictví, například pro zamezení opakovaným laboratorním a dalším vyšetřením. Celkově však žádné technologie samy o sobě efektivitu nezvýší. Mnohem důležitější je, aby na všech úrovních existovala motivace k rozhodování, vedenému požadavky hospodárnosti, efektivity a účelnosti. Skutečností je, že aktuální nastavení kompetencí, motivací i úhradových mechanismů k tomuto cíli nesměřuje.
- MUDr. Tomáš Šebek,
uLékaře.cz, platforma Ministr zdraví
Taková čísla konzultací vlastně dost uměle navyšuje byrokracie spojená s logistickou administrativou pacientů, léků, vyšetření, prostředků a obecně celé soustavy poskytované péče. Mám na mysli například agendu kolem pracovních neschopností, administraci žádanek, vydávání receptů a další. Zoufalá neefektivita, management zdravotníků a hloupé využití jejich skutečných kompetencí, duplicity péče, papírová agenda namísto digitální anebo alespoň částečné automatizace jsou důvodem, proč máme tak vysoká čísla nejen u konzultací. Stačí se podívat do vykazované péče u zdravotních pojišťoven. K výrazně lepší péči o pacienta, zejména stran dostupnosti, dojde opačně, až se spraví celá logistika českého zdravotnictví, pacient se stane jejím středem s jasným požadavkem na kvalitní servis ve všech ohledech. Tím se konečně využije i kompetence zdravotníků a jejich kapacity narostou, protože se přestanou zabývat repetitivní a nikam nevedoucí byrokracií v budoucím, plně digitalizovaném, interoperabilním zdravotnictví. Je to takhle jednoduché a politické reprezentaci se to nehodí anebo to neumí, takže o tom nerada slyší a zbytečně odvádí pozornost jinam. Tak snad to začne občana a voliče konečně štvát natolik, že tomu pomůže odspoda. Za mě jediná možná cesta transformace včetně adekvátního počtu konzultací per capita.
