Fórum: Měly by být ve všech lékárnách stejné doplatky na léky?

Konkurence skrze snížené doplatky na tentýž lék je výhodná pro lékárny, které si mohou dovolit doplatek minimální anebo žádný, ale nevýhodná pro pacienty, kteří nemají v okolí více lékáren, aby si našli tu, v níž doplatek bude nižší nebo žádný. I proto například spolek Čeští senioři opakovaně vznesl požadavek na jednotný pevný doplatek na léky platný pro celou republiku. Na problém rozdílnosti doplatků dlouhodobě poukazuje Česká lékárnická komora. Rozdílné ceny, a tedy různé doplatky v lékárnách odrážejí fakt, že lékárny fungují jako ostatní prodejny na volném trhu – při velkoodběru dostanou od distributorů objemové slevy, které si promítnou do cen a doplatků, což bývá cesta řetězců. Doplatky na některé dražší léky se tak mohou lišit i o několik set korun. Ptáme se: Měly by být ve všech lékárnách pro pacienty stejné doplatky na léky?

• Mgr. Aleš Krebs, Ph.D.,

prezident České lékárnické komory

Jednoznačně ano.

Na prvním místě je důležité říci, že současný způsob stanovení a uplatňování doplatků na léčivé přípravky v ČR v rámci zemí EU je naprostou anomálií. Drtivá většina z nich má pro všechny pacienty ve všech lékárnách stejnou spoluúčast a současně s tím jsou uplatňovány limity zabraňující tomu, aby se péče stala pro pacienty nedostupnou. Za takových podmínek je pacient motivován k tomu, aby si vybíral poskytovatele péče podle kvality, což musí být ve zdravotnictví zásadní a nepochybně to v dlouhodobém horizontu snižuje náklady plátců. V dnešním systému se tak v ČR fakticky setkáváme s tím, že stát převádí v této oblasti odpovědnost na zdravotníky, aniž by oni sami mohli doplatky zásadně ovlivnit, a jsou tak kvůli tomu nezřídka terčem nevybíravého jednání některých pacientů.

Současný systém v ČR je pro jednotlivé provozovatele velmi nespravedlivý, protože nákupní podmínky se mohou natolik lišit, že jeden subjekt nakupuje i jen za polovinu ceny, za niž stejný přípravek nakupuje jiný. V důsledku pak dochází k dramatickým rozdílům v doplatcích. Tento systém je pro pacienty zcela nepochopitelný, je velmi těžké až nemožné jim důvody velmi vysokých rozdílů v doplatcích vysvětlit. V této souvislosti připomínám, že podle opakovaných průzkumů by naprostá většina pacientů stejné doplatky uvítala stejně jako lékárníci. Lékárenská péče by měla být všem pacientům dostupná za stejných podmínek, včetně výše spoluúčasti.

• Mgr. Leona Štěpková,

Lékárna Medea v Hostomicích a Hrobu

Jednoznačně ANO. A to bez ohledu na jejich výši. Klidně ať jsou nízké nebo žádné. Ale pokud jsme všichni povinně v systému veřejného zdravotního pojištění, které je spíš než pojištěním zdravotní daní, máme nárok na stejnou zdravotní službu. Nechápu, proč by měli pacienti platit za stejný lék od stejného výrobce různou cenu. Je to tak ve většině evropských zemí, s výjimkou těch s komunistickou minulostí. Bůh ví, proč si tam autority myslí, že je dobré mít zmatek a nepřehlednost v cenotvorbě léků. V tradičních západních demokraciích je situace zcela jiná a těžko je můžeme podezírat z toho, že se brání konkurenci…

Nechápu ostatně ani postoj zdravotních pojišťoven a SÚKL. Kdybych úhrady léků stanovovala já, měla bych na srdci i jejich spotřebu a smysluplné předepisování a užívání. A docela by mě štvalo, kdyby se snížení úhrady (s následným odpuštěním doplatku tam, kde ho chtěli mít) minulo účinkem. Ale státní autority to asi nezajímá. Mnohem větší pozornost věnují cenám cigaret a pohonných hmot, asi proto, že mají opravdu nezanedbatelný přínos ze spotřební daně. No, a to u léků není…

• PharmDr. Josef Suchopár,

DrugAgency, a. s.

Podle mého názoru neexistuje důvod pro pevnou výši doplatků ve všech lékárnách. Důvodů zachování stávajícího stavu, kdy je známa pouze maximální výše doplatku, vidím několik. Nemá smysl podrobně rozebírat všechny důvody a ani k tomu není prostor, a proto zmíním pouze jediný. Možnost „plovoucího“ doplatku je příznivá pro pacienty, neboť mohou získat léčivý přípravek i bez jakéhokoli doplatku, zatímco pevný doplatek znamená vždy přítomnou spoluúčast pacienta (do budoucna se jistě progresivně zvyšující). Teoretické práce zaměřené na principy různých typů doplatků byly v roce 2015 shrnuty do systematické analýzy v Cochrane Database (Luiza VL et al., Cochrane Database of Systematic Reviews 2015;5:CD007017) a ze závěrů vyplývá, že systémy spoluúčasti jsou velmi různorodé, snížení doplatků vede k riziku plýtvání a nadužívání lékové péče, zvýšení doplatků vede ke zhoršení přístupu k lékové péči a mohlo by následně zvýšit potřebu využívat zdravotní služby. „Plovoucí“ doplatky na léčivé přípravky tak jsou z mého pohledu kompromisem těchto dvou extrémů. Dodávám, že je velkou chybou, že nejsou dostupné informace o konkrétní dostupnosti léčiv v jednotlivých lékárnách a konkrétní výši doplatku v těchto lékárnách. Takové informace mohou být dostupné, neboť v některých evropských zemích tomu tak v současnosti je.

• PharmDr. Martin Kopecký, Ph.D.,

viceprezident České lékárnické komory

V ČR existují jasně daná pravidla pro stanovení cen a úhrad léčivých přípravků, konečná cena léčivých přípravků je ale určena jako maximální. To nahrává silným ekonomickým subjektům se silnou vyjednávací pozicí vůči výrobcům léčivých přípravků. V televizních reklamách se objevuje slogan „slevy na doplatky až 100 %“. Paradoxem je, že tyto slevy sice poskytují lékárny, ale financují je výrobci, kteří poskytují velkým lékárenským společnostem různé formy dobropisů. Zdálo by se, že je to výhodné pro pacienty. Nebylo by ale lepší, aby tyto „slevy od výrobců“ byly dostupné ve všech lékárnách? Pak by z nich mohli skutečně profitovat všichni pacienti, případně i zdravotní pojišťovny. Přestaňme si hrát na to, že zavedení stejných doplatků v lékárně povede ke zvýšení spoluúčasti pacientů. Není to pravda. Spoluúčast bude tak velká, jak ji určí rozdíl konečné ceny a úhrady léčivého přípravku stanovený ve správních řízeních SÚKL. Stát by měl přebrat zodpovědnost za nastavení sociálně přijatelné výše spoluúčasti pacientů na lécích a lékárníci by dostali více prostoru pro správné poskytování lékárenské péče.

• Ing. Michal Petrov,

vedoucí komunikace a tiskový mluvčí, Česká Lékárna Holding, a. s. (Dr.Max Brand)

K tomuto tématu jsme se ať už sami za sebe, anebo v rámci Asociace provozovatelů lékárenských sítí vyjadřovali v minulosti několikrát. Ten, kdo mluví o nutnosti zavést pevné ceny léků, by měl veřejnosti vysvětlit, co to znamená, a také předložit plán, jak se k takovým cenám dostat. Pokud chce někdo argumentovat tím, že pacient musí kvůli shánění levnějších léků obejít několik lékáren, měl by říci i to, že ušetřené kroky by pacienta mohly přijít draho. Nejpravděpodobnější cesta k pevným cenám léků je totiž taková, že by se odvíjela od dnešního maximálního doplatku, což by znamenalo buď přímo pro pacienty, anebo pro stát vyšší náklady v řádu miliard korun ročně. I v případě, že by to platil stát, by to v konečném důsledku znamenalo vyšší náklady pro občany, protože na ty se jeho náklady vždy přenesou. O přínosu lze v tuto chvíli jednoznačně mluvit jen v případě majitelů lékáren, kterým by vyšší ceny garantovaly vyšší příjmy. Historicky se k tomu v tomto duchu vyjádřilo i ministerstvo zdravotnictví, které položilo otázku, jak vysvětlit pacientům, že na lék, který mají dnes plně hrazený tam, kde lékárna nakupuje efektivněji, najednou budou muset všude stejně doplácet, a vyslovilo názor, že není přesvědčeno o tom, že lidé jsou ochotni hledání lékárny, kde dostanou lék bez doplatku či s nižším doplatkem, vyměnit za jistotu, že všude dostanou lék za stejný doplatek, který ale může být i podstatně vyšší, než ho mívali před tím. Pro takovou změnu by byl potřebný celospolečenský a politický konsenzus. Naše síť například nabízí drtivou většinu inzulinů diabetikům bez doplatku. Ti by změnu docela určitě neuvítali.

• MUDr. Martin Dudek,

praktický lékař

Problém rozdílných doplatků vnímám spíše negativně. Zejména velké řetězce na tomto systému mají postaven svůj profit a jsou schopny na velkých objemech získávat větší marži, což vede k tomu, že se snaží pacientům (někde dosti agresivně) vnucovat léky jiné, než jsou na receptu, a to vede ke zmatení mnoha pacientů, protože dostávají léky s jinými názvy, a nezřídka to vede k tomu, že pacient užívá dva léky se stejnou účinnou látkou. Myslím si, že by si lékárny měly konkurovat v jiných věcech, než jsou doplatky. Dalším negativním dopadem je zánik menších lékáren, které logicky nemohou konkurovat řetězcům, přestože prodávají identické léky, a pacient je mnohdy finančně tlačen ke shánění léků jinde, než by pro něj bylo příjemné. Osobně si myslím, že by na všechny léky měl být nějaký doplatek, protože když je něco zdarma, tak se s tím logicky plýtvá více. Ale pokud je lék hrazen ze zdravotního pojištění, tak by jeho cena včetně doplatku měla být všude stejná. Na volně prodejných lécích a doplňcích a dalších službách nechť si lékárny soutěží volně.

• MUDr. Zorjan Jojko,

předseda Sdružení ambulantních specialistů ČR

Osobně si myslím, že stejné doplatky všude by ohrožovaly menší lékárny a vedly by k monopolizaci. Takže ne. Co by se mi ale líbilo, by bylo to, aby výše doplatků v konkrétní lékárně byly zjistitelné pro pacienta už z domova, např. na jejím webu. Aby se pacient mohl rozhodnout, jestli do té konkrétní lékárny vůbec pojede, nebo ne.

A také si myslím, že příspěvek na doplatky za léky by se mohl stát jedním z bonusů, které by pacient dostal od své zdravotní pojišťovny např. při poctivých návštěvách preventivních prohlídek. Občas je otevřena otázka nadstandardů. Podle mě právě doplatky na léky, resp. pojištění na jejich uhrazení by k tomu prostor dávaly.

• PharmDr. Veronika Krajčová,

FN v Motole, nemocniční lékárna, výdej II

Doplatky za léčivé přípravky jsou stále předmětem mnoha diskusí. Podmínky pro jejich tvorbu závisejí na úhradě zdravotní pojišťovny a mimo jiné také na ceně, za niž byl lék dodán do lékárny. Situace, kdy pacient ani lékař neví, kolik bude daný měsíc za lék doplácet, je v Evropě ojedinělá. Stejně tak může být problematická místní dostupnost léčivých přípravků. Určitě by bylo spravedlivé, aby pacient i ošetřující lékař dopředu věděli, kolik bude daný léčivý přípravek stát a jaká bude spoluúčast pacienta.

• PharmDr. Petr Fifka,

poslanec PSP ČR (za SPOLU/ODS)

Stejné doplatky na léky ve všech lékárnách by možná byly užitečné pro řadu pacientů. Bohužel zavedení tohoto zdánlivě jednoduchého kroku by znamenalo kompletně předělat celý systém cenotvorby u léčiv na lékařský předpis. Fixní ceny pro pacienta, a tím i stejné doplatky fungují například v Německu, kde ovšem mají jiný systém tvorby cen. Kompletní revize stanovování cen léků, redefinice stávající obchodní přirážky a fixních poplatků za distribuci a expedici by byla poměrně revoluční změna. Na druhou stranu je potřeba konstatovat, že právě výše doplatku u léků je často předmětem konkurenčního chování mezi lékárnami a pacienti z toho mohou profitovat. K tomuto tématu proto musí nejprve proběhnout detailní odborná a ekonomická debata, aby na konci byla zajištěna jak dostupnost léků, tak byly zohledněny potřeby a zájmy pacientů.

• PharmDr. Jarmila Skopová,

předsedkyně spolku Poskytovatelé lékárenské péče z. s.

Ano, měly. Je tomu tak ve většině kulturních zemí a vůbec to tam neznamená zrušení konkurence mezi lékárnami. Naopak doplatkový chaos, kterého jsme u nás svědky, je český unikát. Založili jsme si na něj v devadesátých letech pod taktovkou zjednodušené filosofie neviditelné ruky trhu. Škoda, že tehdejší politická reprezentace naprosto nedokázala přijmout fakt, že léčiva nejsou vhodnou komoditou k hokynaření. Dala tak vzniknout nové, ryze české sportovní disciplíně – lékové turistice za nejmenším doplatkem. Udivený pacient je zatažen do hry, jejímž pravidlům nemá šanci porozumět. Hraje se nejen o čas a vzdálenost, ale o mnoho dalších neznámých. I skrytých, tak aby se o nich navenek raději moc nevědělo a pacient o nich už vůbec neměl ani tušení. Vznikly tak dokonce i nové pojmy, jako například „zadní marže“ či „obchodní kanály“, jejichž prostřednictvím vznikají skutečně diametrálně různé doplatky a chaos získává na dokonalosti. Snad je zřejmé, že nejsou dílem nás, lékárníků v lékárnách. My naopak dlouhodobě poukazujeme na zrádnost takto divoce a čistě obchodně nastaveného systému, marně však žádáme nápravu. V každodenní praxi vnímáme důsledky. Copak není důležité, aby pacient léky nejen obdržel, ale také správně užíval? Tento zájem se totiž příliš často vytrácí za převažující doplatkovou motivací.

• Mgr. Marek Hampel,

předseda představenstva Grémia majitelů lékáren

Ano, měly. Dlouhodobě veřejně upozorňujeme na skutečnost, že údajné slevy z doplatků na léčivé přípravky jsou poskytovány jen v omezeném množství lékáren, a tím pádem pro omezený okruh pacientů. Takový postup není fér zejména ve vztahu k pacientům. Takto volně nastavený systém vede paradoxně k situacím, kdy slevy dostane jen část pacientů a vůbec je nedostanou zdravotní pojišťovny. Stále se opakující argument, že zákaz poskytování slev z doplatků na léčiva by vedl ke zdražení léčiv pro pacienty, je zcela mylný, protože cenu léčiva a také úhradu z veřejného zdravotního pojištění určuje stát ve správním řízení a stát má dostatek informací o cenových a úhradových hladinách nejen u nás, ale v dalších zemích EU. Má také dostatek informací o historických spotřebách léčiv v ČR, a tedy ví, kolik za které léčivé přípravky zaplatily zdravotní pojišťovny. Stát tak může nastavit cenu a úhradu v takové výši, aby docházelo k zajištění cenové a úhradové stability, kterou si může dovolit systém veřejného zdravotního pojištění. Pokud by kdokoli chtěl poskytovat ještě pod tuto cenu slevu, pak ano, ale také pro zdravotní pojišťovny. To by byl nastaven férový systém pro všechny, jak pro pacienty, tak pro plátce. Ostatně je to takto nastaveno v několika zemích EU a funguje to velmi dobře. Pokud stát umí zajistit stejné ceny u cigaret a denního tisku, pak by měl samozřejmě umět nastavit stejné ceny u léčiv na recept, o kterých ani sám pacient (spotřebitel) nerozhoduje, na rozdíl od potravin nebo kosmetiky.

• Mgr. David Gregor,

Zámecká lékárna, Děčín

Za mě jako řadového lékárníka rozhodně ano. Dokonce to pokládám za největší problém a chybu českého veřejného lékárenství. Výhodné by to bylo ve dvou rovinách.

Pro pacienty by to bylo spravedlivější, protože pojištění si platíme všichni stejné. Zároveň by jim ve snaze ušetřit odpadlo obíhání nebo telefonování do lékáren v okolí a mohli by se více soustředit na vlastní zdraví než na to, kterou kartičku a kde kvůli slevě vytáhnout. Dosáhlo by se také větší předvídatelnosti, kolik je vyzvednutí léků bude stát. Nynější systém paradoxně zvýhodňuje ty mobilnější a mladší před seniory, kteří péči čerpají ve větší míře a do kapsy mají často nejhlouběji.

Pro lékárníky by to byl obrovský příspěvek pro návrat váženosti našeho milovaného povolání. Díky přesunu cenotvorby doplatků a případných množstevních slev za léky na úroveň pojišťovny–výrobci, jako je to např. v Německu, by se lékárníci opět mohli prezentovat především jako zdravotníci, a nikoli hokynáři. Dokážeme si snad představit, že by pacienti běhali mezi lékaři a řešili na prvním místě ne léčbu, ale kolik bude stát jejich preventivní prohlídka, sádra nebo operace žaludku? A pokud ne, tak proč nám podobný systém už desítky let nevadí v lékárnách?

Zastánci z řad provozovatelů lékárenských sítí mohou tvrdit, jak chtějí, že tento systém prospívá pacientům samým. Ale ať mi nikdo neříká, že si dokážou vyjednat lepší podmínky než pojišťovny samotné.

• René Břečťan,

garant pracovní skupiny Léková politika, kvalita a dostupnost péče, Národní asociace pacientských organizací

Přibližně polovinu ze svých výdajů za zdravotní péči utratí české domácnosti za léčiva. Je to tedy významná položka. Na druhou stranu jsou výdaje na léky limitovány stanovením maximální výše doplatků. Částka, kterou pojišťovny na přeplatcích vracejí, průběžně roste. Takže zavedení stejných doplatků ve všech lékárnách by byl především systémový krok. Domníváme se však, že ani politici nemají v této otázce zcela jasno. Při hledání odpovědí je nutné vycházet nejen ze současné situace, ale dívat se na předpokládaný vývoj a přínosy.

Pacientské organizace nastavení stejných doplatků podpoří, pokud by to mělo pozitivní vliv na zajištění a zvýšení dostupnosti léčivých přípravků. Dle našeho názoru současná situace sice umožňuje velkým síťovým lékárnám pracovat s výší doplatku ve prospěch pacienta, otázkou ale je, zda to postupně nevede ke zhoršování postavení menších lékáren, a tedy zhoršování dostupnosti léků pro pacienty. Další podmínkou je, že sjednocením doplatků nedojde ke zdražení léků.

V současné době je výše ochranných limitů pro vracení přeplatků závislá na věku a zdravotním stavu pojištěnců. Bohužel, pacientů s chronickým onemocněním (pokud nejsou starší 65 let nebo nemají invaliditu třetího stupně) se žádné zvýhodnění netýká. Bylo by vhodné spolu s doplatky na léky uvažovat též o úpravě ochranných limitů na započitatelné doplatky u těchto dospělých pacientů.