Fórum: Jak zvládne medicína nárůst nemocnosti stárnoucí populace?

Do důchodového věku začnou v roce 2035 vstupovat nejsilnější skupiny narozené v 70. letech 20. století, 65letých a starších bude na konci 50. let cca 3,2 milionu oproti současným cca 2,2 milionu. Pojištěnci mezi 65–70 lety přitom čerpají víc než dvojnásobek a mezi 80–84 lety trojnásobek zdravotních služeb (ve finančním vyjádření) oproti pojištěncům ve věku 45–49 let. Nemocnost s věkem roste, například prevalence srdečního selhání vzroste podle dat ÚZIS pro Českou kardiologickou společnost za deset let o 55 procent a bude stoupat dál. Rostoucí nemocnost pak dopadne na kapacity různých oborů různě a různé obory mají i různé možnosti, kam napřít síly v prevenci, organizaci péče či v digitalizaci. Ptáme se: Do dvaceti let se z demografických příčin očekává prudký nárůst nemocnosti chorobami vyššího věku a seniorů. Co to znamená pro váš obor?

• Prof. MUDr. Bohuslav Melichar, Ph.D.,

přednosta Onkologické kliniky FN Olomouc, člen výboru České onkologické společnosti ČLS JEP

Chronologický věk je jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů vzniku nádorových onemocnění a s přibývajícím věkem incidence většiny nádorových onemocnění výrazně stoupá. Zároveň naštěstí stoupá i úspěšnost léčby, což má ale za následek vzestup prevalence nemocných s nádorovým onemocněním, který je mnohem větší než nárůst incidence. S věkem prudce stoupá i prevalence život ohrožujících nenádorových onemocnění. Pro obor klinické onkologie to znamená nejen dramatický vzestup počtu pacientů, ale i změny v populaci pacientů ve smyslu významného množství pacientů, kteří mají dvě nebo více různých nádorových onemocnění, a také pacientů, kteří mají kromě nádorového onemocnění další závažné chronické onemocnění. Nové přístupy léčby, jako je imunoterapie, s sebou přinášejí i nové spektrum nežádoucích účinků, které jsou velmi rozmanité a kladou vysoké nároky na erudici lékařů v oblasti vnitřního lékařství.

Tyto skutečnosti samozřejmě zásadním způsobem změní náš obor. Dosud byla tendence k subspecializaci v rámci oboru, kdy se lékař zabýval jen určitým nádorovým onemocněním nebo skupinou nádorových onemocnění. Vzhledem k počtu pacientů, u kterých je současně nutno řešit dva, tři nebo i více různých nádorů, však vyvstává potřeba integrace přístupu v rámci celého oboru. Je určitě málo žádoucí, zejména z pohledu pacienta, aby současně navštěvoval dva, tři nebo více klinických onkologů, ale potřebuje odborníka, který dokáže vhodným způsobem integrovat péči v rámci celého oboru. Tento odborník by také měl být schopen řešit podstatnou část problémů souvisejících s přidruženými chorobami i nežádoucími účinky léčby.

V našich podmínkách je navíc obor klinické onkologie úzce organizačně i personálně propojen s oborem radiační onkologie. Integrace těchto dvou oborů v rámci jednoho pracoviště je nesporným přínosem a výhodou oproti zemím, kde tyto obory pracují odděleně, ale zároveň klade další nároky ve vzdělávání lékařů. Klinická onkologie se musí především v rámci interních oborů emancipovat a v oblasti vzdělávání i kompetencí by mělo být na klinické onkology pohlíženo stejně jako na odborníky ostatních interních oborů. Klinický onkolog se musí cítit internistou stejně jako například kardiolog, gastroenterolog nebo endokrinolog a v tomto směru být formován i si průběžně doplňovat vzdělávání. Emancipace klinické onkologie v rámci interních oborů však stále naráží na určité nepochopení, které je dáno specifickou distribucí pracovišť oboru. Lůžková pracoviště klinické onkologie jsou jen ve velkých nemocnicích, což je důsledkem nutnosti vazby na další specializovaná pracoviště, zejména radiační onkologie. V těchto nemocnicích, kde pracoviště všeobecné interny prakticky neexistuje, jsou onkologická lůžka integrální součástí lůžkového fondu interních pracovišť. Proto tedy například z pohledu interního kmene by praxe na oddělení klinické onkologie měla být rovnocenná praxi na pracovišti jiných interních oborů, jako je kardiologie, gastroenterologie nebo endokrinologie. Lékaři ostatních interních pracovišť by v rámci cirkulace v průběhu interního kmene měli projít i onkologickým pracovištěm, protože se s určitým typem pacientů na jiných pracovištích nesetkají. Jedině tak bude zajištěna budoucnost klinické onkologie jako emancipovaného oboru v rámci vnitřního lékařství, protože zajištění péče pro rychle rostoucí populaci pacientů vyžaduje kromě jiného výrazné personální posílení oboru. Emancipace klinické onkologie současně zabrání další fragmentaci oboru. Vývoj vědeckého poznání sice činí specializaci na určitý problém nutnou, zejména na univerzitních pracovištích, tato subspecializace však nesmí vést ke ztrátě kompetencí v rámci celého oboru. Každý klinický onkolog by měl být schopen léčit všechny solidní nádory. Navíc vývoj v oblasti farmakoterapie nádorových onemocnění jde ve směru tzv. tumor agnostické léčby, kde léčíme nádory vycházející z různých orgánových systémů stejnými léky na základě molekulární specifikace nádoru.

Tváří v tvář výzvě, kterou představuje nárůst počtu pacientů a zejména počtu pacientů s několika různými nádorovými onemocněními a přidruženými chorobami, se tedy klinická onkologie musí v rámci interních oborů emancipovat, což povede k personálnímu posílení a zabrání rozpadu oboru na subspecializace. Jen personálně silná a emancipovaná klinická onkologie dokáže nejen zajistit bezprostřední péči o pacienty, ale i dále rozvíjet poznání v oboru, a tím dále zlepšovat léčebné výsledky.

• Prof. MUDr. Petra Tesařová, CSc.,

přednostka Ústavu radiační onkologie 1. LF UK a FNB, Onkologická klinika VFN Praha, Fakultní poliklinika, členka výboru České onkologické společnosti ČLS JEP

Zhoubné nádory jsou onemocněním vyššího věku, už delší dobu vidíme strmý nárůst incidence solidních malignit a předpokládáme, že to tak bude i nadále. Moderní onkologická léčba je stále účinnější, ale také dražší, vyšší procento nemocných přežívá právě díky této terapii, kterou často potřebují doživotně. Narůstající náklady se snažíme odhadovat na základě predikcí vycházejících z dat Národního onkologického registru, takže budeme asi dost přesně dopředu vědět, kolik bude léčba v příštích letech stát, ale už nebudeme schopni ovlivnit alokaci prostředků na ni.

Dalším problémem je nedostatek kvalifikovaného personálu, jak sester, tak i lékařů. Zlepšení podmínek pro sestry a rozšíření jejich odborných kompetencí by možná mohlo částečně pomoci. Mladé lékaře se snažíme pro náš obor atrahovat v rámci studia medicíny, ale vzhledem k tomu, že zatím nedošlo k narovnání odměňování vysokoškolských učitelů a motivačnímu nárůstu základního platu lékařů, to jde velmi ztuha.

Upřímně doufám, že s informací o prudkém nárůstu nemocí v nejbližších letech budou kompetentní vládní struktury nakládat lépe než s dobře známým nárůstem počtu dětí ucházejících se o studium na středních školách nebo dlouhodobě neřešeným nedostatkem zubařů, praktiků a pediatrů a jejich racionálním rozmístěním. Tyto nešťastné pokusy už snad dokázaly, že „neviditelná ruka trhu“ ve státním zdravotnictví a školství opravdu nefunguje a takové problémy nemůže efektivně vyřešit.

• Prof. MUDr. Martina Koziar Vašáková, Ph.D.,

přednostka Pneumologické kliniky 1. LF UK a FTN, předsedkyně České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP

Pneumologie a ftizeologie je oborem, který je orientován na všechny plicní nemoci ve všech věkových skupinách. Pravdou je, že některé nemoci narůstají v četnosti s věkem, jako například plicní fibrózy, chronická obstrukční plicní nemoc a koneckonců i karcinom plic. V seniorním věku jsou to pak infekční choroby, které jsou nejen častou příčinou nemocnosti, ale i úmrtí. V současné době je pro tuto zranitelnou skupinu nejaktuálnější hrozbou covid, kromě již tradičních chřipek a pneumokokových pneumonií. Prvotní snahou by tedy měla být prevence závažných plicních nemocí u seniorů, zejména snaha o přiměřený stav výživy a stimulace k pohybu, nekouření a vakcinace proti závažným plicním nemocem (chřipka, covid, pneumokoky). Dalším krokem je pak screening plicních nemocí, zejména časná detekce karcinomu plic u rizikových jedinců mezi 55. a 74. rokem věku. Ruku v ruce se screeningem karcinomu plic pak lze časně diagnostikovat i další závažné plicní nemoci, plicní fibrózu a chronickou obstrukční plicní nemoc. Pokud je již závažná plicní nemoc u seniorů diagnostikována, je nutné k léčbě přistupovat se všemi limitacemi danými věkem i přidruženými nemocemi. Ne všichni nemocní mohou podstoupit operaci karcinomu plic a náročnou onkologickou léčbu. U seniorů, kteří mají poruchu mentálních funkcí, je kupříkladu i složité nastavit inhalační léčbu chronické obstrukční plicní nemoci, neboť nejsou schopni řadu inhalačních systémů pochopit a léky z nich nainhalovat. Lze jednoznačně říci, že prevence chronických plicních nemocí ve stáří začíná již opatřeními v mládí a středním věku a prevencí a časnou detekcí a léčbou těchto nemocí.

• Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.,

Revmatologický ústav, člen výboru České revmatologické společnosti ČLS JEP

Nároky na revmatologickou péči seniorů se zvýšily a budou zvyšovat nadále kvůli demografickému vývoji a změnám v životním způsobu moderní doby. Pacientů bude přibývat z následující důvodů:

• Při prodloužení střední délky života a dožití budou přibývat zejména nemoci, které až logaritmicky přibývají ve stáří, tzn. především osteoartróza a osteoporóza. U osteoartrózy budou přibývat závažnější stadia nemoci a nutnost náhrady především velkých kloubů. Je nutné počítat s vyšším počtem reoperací a nutností zajištění rehabilitace po operacích. U osteoporózy je nutné počítat s větším počtem fraktur, z nichž nejzávažnější jsou fraktury kyčle. U revmatiků bude zejména přibývat glukokortikoidy indukovaná OP.
• Incidence autoimunitních zánětlivých onemocnění se nezvyšuje, nicméně pacienti s těmito nemocemi žijí déle, a proto se může zvyšovat prevalence těchto onemocnění. Přibývat bude i pacientů s dlouhým průběhem nemoci a se vznikajícími komplikacemi jak nemoci (deformity, disabilita, bolest, zhoršená kvalita života, nutnost asistenční služby), tak nežádoucích účinků léčby (zvýšené kardiovaskulární riziko, gastropatie, hepatopatie, infekce, nádory).
• Budou přibývat nemoci, které se vyskytují jenom ve stáří, jako je polymyalgia rheumatica nebo obrovskobuněčná arteritida.
• Budou přibývat počty pacientů s nezdravým životním stylem. Do této skupiny patří např. obézní pacienti a alkoholici s dnavou artritidou. Bude přibývat pacientů s chronickými bolestmi v zádech na podkladě degenerativních změn obratlů a intervertebrálních disků a bude se zvyšovat počet pacientů a nutností neurochirurgického výkonu.

• MUDr. Simona Papežová,

předsedkyně Psychiatrické společnosti ČLS JEP a České psychiatrické společnosti, z. s.

Ano, nárůst nemocnosti u pacientů vyššího věku se dotýká i psychiatrie. Zásluhou rozvoje medicíny jako celku se budeme stále více dožívat demencí. Výskyt ostatních diagnóz v psychiatrii se významněji s věkem nemění, hlavní nápor tedy v našem oboru bude zcela jistě souviset s výskytem demencí.

Jsme si této skutečnost vědomi a hledáme schůdná řešení, jak péči o tyto pacienty zajistit jak v současnosti, tak v budoucnosti.

Již v minulých letech ve spolupráci s odbornými společnostmi praktických lékařů a MZ jsme ve vzájemné shodě prosadili možnost uvolnění preskripce kognitiv na praktické lékaře. Pacienti s demencí jsou často polymorbidní, demence je pouze jednou z jejich nemocí a praktičtí lékaři jsou schopni se o ně postarat i v této rovině, preskripční omezení v současnosti pozbyla smyslu. Podílíme se také na vzdělávání praktických lékařů, aby si byli jisti, jak pacienta s nekomplikovaným průběhem demence léčit. Pacienti s komplikovaným průběhem (např. s výraznými poruchami chování, delirantními stavy či organickou psychózou) patří samozřejmě do péče psychiatra nebo neurologa.

Jestli bude situace zvládnutelná v budoucnosti, záleží také na tom, jak se bude dařit implementovat Národní akční plán pro Alzheimerovu nemoc 2020–2030, kde mj. jedním z cílů je vytvoření jednotného doporučeného postupu s mezioborovou platností pro diagnostiku, léčbu a péči o osoby žijící s demencí. Návazně je nezbytné definovat průchod pacienta systémem péče podle stadia onemocnění a potřeb pacienta. Bez dotvoření víceúrovňového systému péče dle závažnosti kognitivního postižení nelze docílit zvýšení efektivity systému. Je otázkou, zda se podaří zajistit dostupnost jednotlivých segmentů péče definovaných v tomto strategickém dokumentu. Nezbytnou podmínkou je ovšem také dostupnost sociálních služeb, především poradenských pracovišť, pobytových sociálních služeb s malou kapacitou zohledňující specifika a potřeby dané cílové skupiny, relevantní sítě služeb v přirozené komunitě, jako jsou například denní stacionáře, odlehčovací služby i terénní sociální služby.

• Doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D.,

ředitelka Gerontologického centra, CELLO – Centre of Expertise in Longevity and Long‑term Care, Member of International Longevity Center Global Alliance

Pro náš obor to není žádné překvapení. Většina z nás je velmi dobře obeznámena s demografickými prognózami, které velmi významné stárnutí populace předpovídají již několik desetiletí. S tím souvisí samozřejmě také potřebnost našeho oboru a jeho narůstající význam v péči o stárnoucí populaci. Geriatrie nikdy neměla ambici pečovat o všechny starší pacienty, a nahrazovat tak nezastupitelnou roli praktických lékařů či specialistů zejména vnitřního lékařství, ale soustředí se zejména na ty, kteří jsou ohroženi ztrátou soběstačnosti a u nichž se vyskytují geriatrické syndromy (například frailty či demence). Její velký význam ale také vidím ve spolupráci s ostatními obory a ve vzdělávání odborníků jiných oborů i jiných zdravotnických profesí právě ve specifické problematice péče o geriatrické pacienty. Klíčová je také role ambulantních specialistů‑geriatrů a jejich týmů, jejichž péče by měla být dostupná minimálně v každém okrese. Obdobně i v každé nemocnici by měl být konziliář geriatr, ve větších nemocnicích geriatrická oddělení, a to zcela organizačně i místně integrovaná v systému moderní medicíny, nikoli někde na okraji či mimo areál. A velmi důležitá je již existující role geriatrů v následné péči a také posílení role geriatrů a v geriatrii poučených lékařů při poskytování dlouhodobé péče jak v domácím, tak v ústavním prostředí.

• Prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc.,

člen výboru České diabetologické společnosti ČLS JEP, Centrum diabetologie IKEM

Pro obor diabetologie to znamená další zvyšování počtu pacientů, protože výskyt diabetu 2. typu je po 70. roce věku 25–30 procent oproti výskytu kolem deseti procent v dospělé populaci. Zvyšovat se bude rovněž počet pacientů s chronickými komplikacemi, které vyžadují často intenzivní a mnohdy i drahou léčbu. Měli bychom se tedy již nyní zaměřit na prevenci vzniku diabetu a jeho komplikací a také na jeho dostatečně včasnou diagnostiku. Zřejmě nejdůležitějším faktorem, který bychom se měli snažit preventivně ovlivnit, je zvyšující se výskyt obezity, se kterým je právě výskyt diabetu 2. typu velmi těsně svázán. Jedinou efektivní strategií do budoucna je zvyšování zdravotní gramotnosti populace, která by měla vést ke změně životního stylu a postupnému zpomalení výskytu civilizačních onemocnění.

• Prof. MUDr. Petr Marusič, Ph.D.,

přednosta Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol, předseda České neurologické společnosti ČLS JEP

Při stárnutí populace lze předpokládat nárůst nemocí nervové soustavy spojených typicky s vyšším věkem – zejména cévních mozkových příhod a neurodegenerativních chorob, jako je např. Alzheimerova nebo Parkinsonova choroba. To bude klást zcela jistě vyšší nároky nejen na systém zdravotní, ale i sociální péče vzhledem k tomu, že řada postižených osob se stane nesoběstačnými. Nejlepší prevencí těchto nemocí je zdravý životní styl – zdravá výživa, dostatečná pohybová aktivita a přiměřená délka spánku. Klíčovým faktorem prevence je také snížení rizika rozvoje a případně včasná léčba kardiovaskulárních chorob.

• Prof. MUDr. Eva Topinková, CSc.,

vědecká sekretářka České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP, přednostka Geriatrické kliniky 1. LF UK a VFN

Demografické předpovědi jsou neúprosné a stárnutí české populace dále pokračuje. Očekává se, že do roku 2050 stoupne procento seniorů 65+ ze současných 22 procent na téměř 30 procent. To znamená, že téměř třetina obyvatel bude kalendářně „starých“, dle současných kategorizací v seniorském věku.

Pro české zdravotnictví to znamená připravit se na faktickou geriatrizaci medicíny. Starší nemocní tak budou stále více plnit lůžková oddělení nemocnic, urgentních příjmů, zvýší se poptávka po ambulantních specialistech, porostou nároky na primární péči. Je to proto, že postupné prodlužování doby dožití (i když v posledních dvou letech negativně ovlivněné covidovými úmrtími) zvyšuje nejen absolutní počty seniorů, ale prodlužuje i léta strávená „ve stáří“, a to často daleko za osmdesátku. V těchto věkových skupinách bohužel narůstá kumulovaná chronická nemocnost – multimorbidita. Jde nejen o kardiovaskulární choroby, metabolická onemocnění, onemocnění ledvin, neurodegenerativní a cévní onemocnění mozku, psychiatrickou nemocnost, chronické postižení pohybového aparátu. Stále více pacientů žije s pokročilým orgánovým selháváním (až tři čtvrtiny pacientů s chronickým srdečním selháním, selháním ledvin a 80 procent nemocných s demencí jsou senioři nad 70 let). Nejde však jen o vysokou a s věkem narůstající prevalenci těchto onemocnění, ale i o jejich závažnost a rozvoj komplikací (jako např. diabetes) a v neposlední řadě o jejich invalidizující potenciál. Ten je rozhodující pro pokles fyzické výkonnosti, mobility i psychické odolnosti a celkových adaptačních mechanismů. Dostáváme tak typický klinický obraz křehkého seniora – s omezenou schopností sebepéče a zvyšujícími se nároky na obvykle již dlouhodobou ošetřovatelskou péči a další sociální služby. Nástup chronických onemocnění v časnějším středním věku v české populaci a jejich progrese jsou hlavním faktorem, který prodlužuje léta života strávená s disabilitou.

Aby zdravotnictví bylo schopné na tyto demografické i epidemiologické změny nemocnosti reagovat, by bylo třeba v nejbližší době rozšířit preventivní programy a podpořit rozvoj geriatrické péče včetně rozšíření specializovaných geriatrických služeb jak v ambulantní, tak i v akutní nemocniční péči. S potěšením musím konstatovat, že to je i záměrem MZ ČR, které v současnosti deklaruje rozvoj preventivních programů a podporuje rozvoj geriatrické péče a její dostupnosti. Mezi hlavní úkoly, které se týkají (nejen) oboru geriatrie, patří:

• posílit prevenci, zejména sekundární prevenci progrese a rozvoje komplikací již přítomných onemocnění ve středním a mladším seniorském věku (kardiovaskulárních, metabolických atd.),
• oddálit rozvoj cévních a neurodegenerativních onemocnění (demence) – oddálení rozvoje demence o pět let by znamenalo snížení celkového počtu dementních pacientů téměř o polovinu,
• prevence rozvoje disability (například rozvíjející se programy screeningu osteoporózy, screening frailty, prevence pádů a úrazů, vakcinace), ale i posílení rehabilitační péče a rekondičních programů,
• podpořit znalosti a kompetence lékařů všech oborů v geriatrické problematice, zaměřit se na komplexní nemocnost, posílit roli multidisciplinárních týmů, dosáhnout provázanosti zdravotních služeb,
• zvýšit dostupnost specializované oborové geriatrické péče a zvýšit počty specialistů‑geriatrů v jednotlivých sektorech péče – geriatrické ambulance, konziliární služby, akutní lůžková péče, následná postakutní péče,
• posílit komunitní služby (home care, mobilní hospicová/paliativní péče) a rozšířit vzdělávání nelékařských zdravotnických pracovníků a jejich kompetenci (geriatrické ošetřovatelství, geriatrická rehabilitace).

Doufejme, že alespoň některé z těchto cílů budou podpořeny – politicky i finančně a personálně posíleny. Jen tak můžeme čekat, že chronická nemocnost a disabilita nezahltí naše zdravotní služby a umožní poskytovat kvalitní zdravotní péči i odpovídající sociální služby narůstající skupině seniorů.

• MUDr. Klára Marešová, Ph.D., FEBO,

pověřena vedením Oční kliniky FN Olomouc, předsedkyně České oftalmologické společnosti ČLS JEP

Už teď vnímáme, léčíme více pacientů vyššího věku. Pro oční obor to znamená, že léčíme hodně pacientů s věkem podmíněnou makulární degenerací, především těch, kteří mají problém vidět na čtení a na blízko, protože mají nemocnou sítnici. U jedné z forem tohoto onemocnění je možnost léčby injekcemi do oka. Pozorujeme obrovský nárůst tohoto onemocnění a obrovský nárůst jeho léčby. V posledních letech se výrazně navýšily finance i počty pacientů, které ošetřujeme v centrech, kde se toto onemocnění léčí. Stoupá a stoupat bude i další onemocnění vyššího věku – šedý zákal, kde je trend počtu operací stoupající a dá se předpokládat, že nadále stoupající bude s ohledem na délku dožití populace. Přibývá také pacientů se zeleným zákalem, který ovšem není onemocněním jen starších pacientů, ale když se budou pacienti se zeleným zákalem, který jim byl diagnostikován i dříve, dožívat vyššího věku, o to více je bude v životě ovlivňovat, protože bohužel zastavit se nedá, jen zpomalit. A co bychom potřebovali, abychom narůstající počty pacientů v očních ordinacích mohli léčit? V ideálním světě bych si představovala, že se rozšíří prostory, odhaduji to podle našeho olomouckého pracoviště, potřebovali bychom rozhodně větší prostory a zvýšit počet ošetřujícího personálu, aby byla možnost ošetřit více pacientů, což jistě platí pro všechna univerzitní pracoviště a specializovaná centra v oftalmologii.