Fórum: Jak zlepšit dostupnost a kvalitu dětské psychiatrické péče?
Dětí, které potřebují intervenci v souvislosti s duševním zdravím, neustále přibývá. Kapacity, které by jim mohly a měly pomoci, jsou ale naprosto nedostatečné. Pokusy, jak tento stav změnit, se točí v kruhu. Ptáme se tedy zainteresovaných odborníků: Co by se mělo podle vás stát, aby se dostupnost a kvalita dětské psychiatrické péče v dohledné době zlepšila?
- Prof. MUDr. Michal Hrdlička, CSc.,
přednosta Dětské psychiatrické kliniky 2. LF UK a FN Motol
Kořeny současné krize začaly paradoxně ve zlatých devadesátkách. Dětská psychiatrie přišla z ekonomických důvodů o čtyřicet procent lůžek, rušila se i celá zařízení. Protože atestační příprava logicky probíhá z velké části na lůžkách, tak se vlastně v našem oboru ze stromu atestační přípravy uřezala velká část větví. Co hůře, zanikla i lůžka při některých psychiatrických klinikách. V současnosti jsou dětská psychiatrická lůžka ve fakultních nemocnicích pouze u nás v Motole, kde je jediná samostatná Dětská psychiatrická klinika, pak v Plzni a Brně. Na většině lékařských fakult se tak medici vůbec nesetkají s našimi pacienty a někde se dětská psychiatrie vyučuje zcela okrajově. Jak za této situace získat zájemce o obor?
Ministerstvo zdravotnictví v posledních letech začalo vypisovat rezidenční místa pro mladé lékaře, to je správný krok. Přichází však podle mého soudu příliš pozdě, než aby situaci mohl zásadně změnit. Byl by třeba velkorysý stipendijní program pro studenty medicíny, který by podchytil zájemce o obor. To je krok A. Pak je otázka, kde vyškolit desítky nových pedopsychiatrů, kteří jsou třeba, když už jsme kdysi dopustili ořezání atestačního stromu. Podobný dotaz, jako vy nám teď, položilo v létě 2021 ministerstvo zdravotnictví fakultním nemocnicím. My jsme tehdy za Motol navrhli krok B a napsali asi toto: Současnou situaci by v daných podmínkách vyřešil vznik „Národního centra dětské psychiatrie“ na půdě Dětské psychiatrické kliniky 2. LF UK a FN Motol. Klinika má k dispozici nejvyšší počet dětských psychiatrů s atestací v oboru v ČR, včetně těch s vědeckými tituly, a jako jediná instituce byla schopna v nedávné minulosti generovat i nové docenty v oboru. Pokud by se vybudovala nová budova s větším počtem lůžek a výukovým zázemím, mohla by většina mladých lékařů z celé republiky absolvovat pedopsychiatrické vzdělání u nás a pak se vrátit do svých regionů, což by byla podmínka jejich stipendií. Jenže přišly volby, energetická krize, válka na Ukrajině a problémy dětské psychiatrie zavál prach.
- Doc. MUDr. Michal Goetz, Ph.D.,
ředitel Dětské psychiatrické nemocnice Opařany
Je nutné, aby ředitelé školicích zdravotnických zařízení dětské psychiatrie mohli přijmout tolik absolventů lékařských fakult, na kolik mají školitelské kapacity. Aby to bylo možné, musejí tato zařízení dostávat příspěvky zřizovatelů na provoz. Finance získané úhradami zdravotních pojišťoven na to nemohou stačit, protože jsou nastaveny na minimální personální standardy, a nikoliv na optimální, ve smyslu doplnění chybějících dětských psychiatrů.
Pokud jde o kvalitu péče, pak kromě doplnění personálních kapacit je pro její zvýšení třeba, aby byly provedeny dlouhodobě požadované rekonstrukce lůžkových dětských psychiatrických oddělení po celé republice. Pokoje po pěti i osmi lůžkách, bez vlastního sociálního zařízení atd., to je realita řady oddělení dětské psychiatrie. Každý ředitel samostatné dětské psychiatrické nemocnice nebo primář oddělení přesně ví, co a jak by potřeboval přestavět. Ale co je to platné, když nedostane investiční dotaci.
Oba výše popsané kroky změny se nestanou, pokud nepadne jasné politické rozhodnutí na vládní úrovni. Uvedení dětské psychiatrie a dětské psychologie do skvělého stavu by stálo o dost méně peněz než jedna americká stíhačka F35…
- Prof. MUDr. Hana Papežová, CSc.,
Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN
Tato situace mne zneklidňuje jako vysokoškolského pedagoga i v klinické praxi, kde vidíme rodiče hledající dlouhodobě pomoc pro své děti a dospívající s akutními problémy. Setkávám se hlavně s problémem nastavení postgraduálního studia pro budoucí pedopsychiatry, konkrétně s uznáváním některých absolvovaných kursů ze vzdělávání dospělých v oboru psychiatrie, s umožňováním stáží a nedostatkem promotivačních organizačně‑administrativních postupů.
- PhDr. Ivan Duškov,
náměstek ředitele VZP ČR pro služby klientům
Současný stav dětské psychiatrie skutečně není ani zdaleka uspokojivý. Včasné intervence a zdravotní gramotnost na školách a v rodinách ohledně rozpoznání příznaků duševních obtíží jsou na velmi nízké úrovni, objednací doby ke specialistům se počítají na měsíce, počet dětských psychiatrů už nedosahuje ani dvou stovek, nemluvě o chybějících lůžkách pro akutní hospitalizace či o velice slibných multidisciplinárních týmech, které ale vznikají až nyní, a jichž je tedy logicky méně, než si systém žádá.
Všichni zainteresovaní v podstatě bez výjimky hlavní problém spatřují už v samotném systému vzdělávání. Začít můžeme u způsobu atestací pro dětské klinické psychology. I ti jsou nedílnou součástí celého schématu psychiatrické péče. Pro získání atestace musejí podstoupit celou řadu povinných kursů a kazuistických seminářů, zejména časově velmi náročných, a tedy často špatně slučitelných s vlastní praxí. Náročný je také způsob samotného postgraduálního vzdělávání psychiatrů, absence stipendijních programů, ale například i nedostatek školitelů či omezené počty svěřenců, které mohou v jednu chvíli školit. To celé je nešťastně nastavený systém spolu často ani nesouvisejících překážek a komplikací, k němuž jsme časem dospěli a jehož výsledkem je dnešní tristní situace v oblasti dětské psychiatrie. Nemocnici postavíte, lůžka nasmlouváte, ordinace zajistíte, ale pokud v nich nebude mít kdo léčit, stejně to celé k ničemu nebude.
Jedním z možných podpůrných opatření je program Psychosociální podpory, který VZP zřídila v době covidu. Zejména děti s lehčími projevy poruch mohou využít psychoterapeutickou asistenci u některého z terapeutů zapojených do programu. VZP v tomto případě přispívá klientům 5 000 korun. Jedná se o jednu z možností, jak systému odlehčit, a tam, kde je intervence terapeuta vhodná či dostačující, ji pacientovi nabídnout, a to včetně finanční podpory. To jsou ale berličky pro systém kulhající na obě nohy, proto musíme začít realizovat změny systémové. Ty z podstaty věci nejsou uspokojivou odpovědí při hledání rychlých řešení, obávám se ale, že moment jednoduchých nápravných kroků už jsme propásli.
- MUDr. Pavel Theiner, Ph.D.,
vedoucí lékař dětského a dorostového oddělení, Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno
Ač to možná bude znít ironicky, k tomu, aby se kvalita dětské psychiatrické péče v dohledné době zlepšila, by se musel stát zázrak. Bohužel současný stav je logickým důsledkem předchozího nezájmu politické reprezentace o duševní zdraví dětí. V nejbližší době nelze deficit v počtu dětských psychiatrů, psychologů a všech dalších snadno dohnat. Je třeba také říci, že péče o současnou vlnu adolescentů s jejich psychickými potížemi není snadná, že vyžaduje nejen solidní základní vzdělání v oboru, ale i nadstavbové znalosti a dovednosti. Domnívám se, že by se do oboru dětské psychiatrie mohlo podařit nalákat kolegy psychiatry, kteří pracují s dospělými, pokud by pro ně bylo nějak výhodné pracovat s dětmi a dospívajícími. Například finančně. Stejně tak pro zřizovatele zdravotní péče by muselo být výhodné rozšiřovat péči o děti a dospívající. Současný nárůst potřeby péče je dán hlavně obrovskou vlnou dospívajících, kteří se sebepoškozují, opakovaně se pokoušejí o sebevraždu a mají zásadní problémy s regulací negativních emocí. Účinná léčba pro tyto mladé lidi může být organizována převážně ambulantně, i tak je potřeba intenzivní a systematická péče. Krizové kontakty problém nijak neřeší. Tlak na lůžka by tím mohl klesnout. V ambulantní péči by pak měli být odborníci zbaveni zbytečné administrativy, měli by dostat příspěvky na zdravotní sestru či sekretářku, aby svůj čas využili naprosto efektivně pro péči o pacienty.
- Mgr. Miroslava Flemrová,
ředitelka neziskové organizace Dům tří přání
Nejsem psychiatr ani klinický psycholog. Na situaci se dívám z pohledu poskytovatele služeb Centra duševního zdraví pro děti a adolescenty Praha, které naše organizace Dům tří přání nedávno otevřela. Na druhou stranu současná situace v oblasti péče o dětské duševní zdraví je tak tristní, že si nejsem jistá, zda existují nějaká rychlá a efektivní řešení, která by měla okamžitý účinek na dostupnost a kvalitu péče. Nicméně si myslím, že by spíše pomohlo podporovat vznik dalších multidisciplinárních center než budovat nové lůžkové kapacity pro děti v nemocnicích. Pomohla by také podpora mladých lékařů, aby měli zájem o práci v těchto centrech, aby se nebáli spolupráce s dalšími odborníky v multidisciplinárních týmech, včetně spolupráce s odborníky z oblasti sociálních služeb. Současná situace týkající se dětského duševního zdraví má možná řešení také ve větší informovanosti a prevenci. Naše zkušenost ukazuje, že často přijdou rodiče s dítětem velmi pozdě, ve chvíli, kdy je už potřeba velký objem práce psychiatra, nasazuje se medikace a dítě je ve velké krizi. Přitom rodiče mluví o tom, že dítě má různorodé potíže již velmi dlouho a jen jim, například až do pokusu dítěte o sebevraždu, vlastně moc nevěnovali pozornost. Již nyní zde existuje velké množství služeb, které mohou pomoci dítěti a rodině zvládnout mnohé i bez psychiatrické péče. Netýká se to všech děti a mladistvých, ale domnívám se, že by včasná detekce a intervence (spojené s destigmatizací tématu psychických potíží) pomohla odlehčení tlaku na kapacity psychiatrické péče pro děti jako celku. Pomohlo by také více zapojit uživatele služeb i jejich rodiny. Podle našich zkušeností právě ti mohou být hybnou silou užitečných změn v systému péče směrem ke kvalitě.
- Ministerstvo zdravotnictví ČR,
mluvčí Mgr. Ondřej Jakob
Ministerstvo zdravotnictví si plně uvědomuje složitou situaci v oblasti dětské a dorostové psychiatrie. Obecně je třeba říci, že pandemie covidu‑19 se velmi negativně projevila v celé oblasti duševního zdraví a s těmito dopady se budeme muset vyrovnávat ještě velmi dlouho.
V rámci reformy péče o duševní zdraví se z dlouhodobé perspektivy snažíme situaci zlepšovat, i když nedostatek zdravotnického personálu, včetně dětských psychiatrů, je patrný napříč Evropou a okamžitá řešení se hledají velmi obtížně. Nedostatek dětských psychiatrů byl z dlouhodobého pohledu zapříčiněn nastaveným systémem vzdělávání, kdy dětská psychiatrie byla až nadstavbou na obor psychiatrie pro dospělé formou atestace. Od roku 2015 je dětská psychiatrie samostatným oborem, čímž se usnadnilo vzdělávání lékařů v tomto oboru a vzrostl i počet lékařů, kteří vstoupili do samostatného oboru dětské psychiatrie. Uvědomujeme si, že i kvůli generační obměně je stále počet dětských psychiatrů nedostatečný.
V uplynulých letech došlo k navýšení financí za výkony v rámci dětské a dorostové psychiatrie. Zároveň díky změně kompetencí lékařů bylo umožněno, že akutní a neodkladnou péči dětem s duševním onemocněním může kromě lékaře s odborností 306 (dětská psychiatrie) poskytnout i lékař s odborností 305 (psychiatrie).
Dále se Ministerstvu zdravotnictví v minulém roce podařilo odvrátit možné uzavření Dětské psychiatrické nemocnice v Opařanech a finančně se daří podporovat vznik dalších akutních pedopsychiatrických lůžek. V loňském roce se podařilo navýšit lůžkové kapacity o 31 lůžek (7 lůžek v PL Šternberk, 20 lůžek v PN Bohnice, 4 lůžka ve FN Plzeň). Díky podpoře z tzv. evropských fondů se podařilo vytvořit tři multidisciplinární týmy pro děti, a to v Praze, Berouně a Ostravě. Tyto týmy budou do budoucna fungovat jako centra duševního zdraví pro děti. S ohledem na výsledky pilotního testování tří týmů nyní připravujeme standard poskytování péče v nově budovaných centrech duševního zdraví pro děti. Předpokládáme, že obdobná centra budou vznikat i dále, byť již bez přímé podpory Ministerstva zdravotnictví.
V rámci Ministerstva zdravotnictví funguje Pracovní skupina pro dětskou a dorostovou psychiatrii, která pracuje na návrhu dlouhodobých a systematických řešení v oblasti pedopsychiatrie. Při Radě vlády pro duševní zdraví pak nově působí i Meziresortní koordinační skupina pro dětské duševní zdraví, která se zabývá zejména spoluprací s dalšími resorty v této oblasti, nastavováním vhodného fungování dalších služeb a systémů i mimo resort zdravotnictví, které povede ke zvýšení odolnosti jednotlivých lidí a prevenci vzniku duševního onemocnění či jiných psychických obtíží. Jako stěžejní je zde viděna spolupráce mezi odborníky v oblasti školství, zdravotnictví a sociální – tedy multidisciplinární spolupráce, která se může etablovat nejen ve specializovaných centrech duševního zdraví, jak bylo uvedeno výše, ale také v týmech na školách či ve školských zařízeních a tam, kde tyto týmy nejsou při běžné činnosti těchto odborníků.
Na podporu dětského duševního zdraví se Ministerstvo zdravotnictví hodlá zaměřit v dalším období a podporovat jak aktivity vedoucí přímo ke zlepšení stavu dětské a dorostové psychiatrie (větší motivace mediků pro obor pedopsychiatrie, podpora vzdělávání a přenos nových poznatků ze zahraničí, rezidenční místa…), tak i v širším pojetí (důraz na prevenci, spolupráce se školami a poskytovateli sociálních služeb…). V oblasti prevence připravilo Ministerstvo zdravotnictví klip upozorňující na možnosti včasné pomoci a pro profesionály ze školského, sociálního a zdravotnického segmentu je aktuálně realizován vzdělávací cyklus na téma Práce s dětmi v riziku rozvoje duševního onemocnění a s diagnózou duševního onemocnění.