Fórum: Jak dál ve vzdělávání v pediatrii?
Nedostatek praktických dětských lékařů a jejich extrémně nevhodná věková struktura už dnes mají vliv na dostupnost primární péče o děti. Od roku 2017 do roku 2021 ubylo 338 ordinací praktických dětských lékařů. V roce 2021 přitom atestovalo pouze 27 lékařů v oboru pediatrie, 31 v oboru praktický lékař pro děti a dorost a 40 v oboru dětské lékařství. MZ zvažuje dílčí změny, podle výboru ČPS ale je nutno udržet stabilní vzdělávací program a zaměřit se na systémové změny a zlepšení i mimo vzdělávání. Ptáme se: Jak dál? Je potřeba alespoň dočasně umožnit tříletý samostatný specializační obor pro praktické dětské lékaře, podobný oboru všeobecných praktických lékařů pro dospělé? Nebo naopak zachovat současný stav vzdělávání v pediatrii, kdy pediatři pro primární péči mají společnou 4,5letou specializaci s těmi nemocničními, a s případnými změnami ještě počkat?
- Prof. MUDr. Jiří Bronský, Ph.D.,
předseda výboru ČPS ČLS JEP, Pediatrická klinika 2. LF UK a FN v Motole
Experiment se samostatným atestačním oborem praktických dětských lékařů jsme bohužel již absolvovali – a to v letech 2004–2017. Tehdy po rozdělení pediatrie na dvě samostatné atestace došlo k prudkému poklesu atestujících lékařů jak v oboru dětské lékařství, tak v oboru PLDD, a tento pokles byl jednou z příčin současné výrazné personální krize v pediatrii. V oboru PLDD tehdy za celé období jen jednou atestovalo nad 50 lékařů, což byl tehdejší odhadovaný počet lékařů, kteří by mohli obor zachránit od personální krize. K poklesu počtu i kapacity ambulancí PLDD dochází již od roku 2014, tedy ještě dávno před znovusloučením obou atestací. Z uvedeného je tedy jasně patrné, že samostatná atestace v oboru PLDD situaci nezlepší, ale dokonce ji výrazně zhorší. Navíc vzniklý chaos ve vzdělávacím systému odradí od pediatrie dnešní mladou generaci lékařů. To si vzhledem k současné personální krizi nemůžeme dovolit. V zahraničí to již dávno vědí, a proto nikde v Evropě samostatná atestace z PLDD neexistuje.
Dnes potřebujeme, aby do oboru PLDD šlo minimálně 80 lékařů ročně. Od zavedení společné atestace v roce 2017 opět počty atestantů úspěšně stoupají na hodnoty nejvyšší od počátku devadesátých let. V loňském roce už to bylo celkem 110 atestujících (101 pediatrie, 9 PLDD) a letos se vzhledem k naplněnému jarnímu termínu předpokládá celkový počet ještě vyšší. Přitom díky rezidenčním místům je pro PLDD zajištěno ročně právě 80 lékařů. Systém má však určitou setrvačnost a bohužel stále doháníme hluboký propad způsobený obdobím rozdělení obou atestací. K nepříznivé situaci PLDD přispěl i obtížný přechod lékařů z lůžkového oddělení do primární péče – způsobený také třináctiletým obdobím rozdělených atestací, kdy se atestace „nemocniční“ neuznávala pro výkon praxe PLDD. I nyní je k tomu stále vyžadován kvalifikační kurs. Dalším faktorem je, že pediatrie je významně feminizovaný obor a řada lékařek po atestaci absolvuje mateřskou dovolenou. Až poté se vrací do praxe a vybírají si mezi nemocniční pediatrií a primární péčí. Představa, že se pro PLDD rozhodne absolvent medicíny, když mu nabídneme samostatný atestační obor, je naprosto nereálná. Minulost nám jasně ukázala, že tomu tak není. Ze statistik jasně vyplývá, že typickým lékařem, který vstupuje do PLDD, je žena ve věku cca 35–45 let. Pro resuscitaci dětské primární péče v ČR je tedy nutné přesvědčit právě střední generaci vracející se z mateřské dovolené, aby se pro praxi PLDD rozhodla, a vytvořit jí k tomu vhodné podmínky. Nikoliv znovu experimentovat se zcela nefunkčním modelem samostatné atestace PLDD. Česká pediatrická společnost proto iniciovala vznik Pracovní skupiny pro koncepci pediatrie při Ministerstvu zdravotnictví. Zároveň jsme vypracovali řadu návrhů, jak situaci zlepšit, které budeme konzultovat jak s panem ministrem, tak s kolegy z Odborné společnosti praktických dětských lékařů.
- Prof. MUDr. Zdeněk Šumník, Ph.D.,
člen výboru ČPS ČLS JEP, přednosta Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN v Motole
Ze dvou navržených možností (rozdělení oboru nebo varianta „ruce v klíně“) není ani jedna správná. Mnohem raději bych šel cestou aktivních kroků vedoucích ke zprůchodnění platného vzdělávacího programu. Přidávám několik argumentů podložených daty, že je to možné a že se to v posledních letech skutečně děje: 1. Počty atestujících lékařů i lékařů zařazených do oboru stoupají, aktuálně jsou nejvyšší za 25 let – minulý rok atestovalo 101 lékařů, letos přibude přibližně 120 nových pediatrů. Predikční modely ukazují, že tato čísla jsou více než dostatečná pro přirozenou výměnu praktických i nemocničních pediatrů, včetně náhrady zrušených praxí. 2. Pediatrie je atraktivní obor pro absolventy LF, zaujímá druhé místo v oblíbenosti mezi všemi obory, v tom tedy problém není. Nemyslím, že chaos způsobený rozdělením oboru novými akreditacemi a (placeným) kvalifikačním kursem při přechodu mezi rozdělenými obory přitáhne davy mladých lékařů. 3. Absolventi lékařských fakult jsou ve velké většině proti rozdělení oboru. Protože je 2. LF UK dlouhodobě největším zásobovatelem budoucích pediatrů a jako přednosta Pediatrické kliniky s každým z nich na toto téma hovořím, dovoluji si to tvrdit. 4. Mladí pediatři jsou proti rozdělení oboru (reprezentativní průzkum ČPS to ukázal jednoznačně). 5. Absolventi se zájmem o pediatrii obtížně hledají místo, kde by se mohli vzdělávat – zde vidím velký deficit zejména na straně PLDD. Pokud by přibylo více volných školicích míst v ordinacích PLDD, pomohlo by to výrazně. 6. Ke zlepšení situace by přispělo též navýšení počtu rezidenčních míst. Letos bylo 120 zájemců na 80 rezidenčních míst určených výhradně pro PLDD, o 40 lékařů tedy náš obor přišel. Zde vidím možnost dalšího jednání, nikoli v aktivismu bez hlubšího porozumění dlouhodobým důsledkům nezvratných kroků.
- MUDr. Zdeněk Zíma,
místopředseda OS PLDD
Již několik let prochází prakticky všechny obory medicíny ve většině zemí Evropy personální krizí. Informace o tomto nepříznivém trendu už máme nejen od kolegů ze zahraničí nebo z jiných oborů, ale objevují se již i v médiích. V pediatrii, resp. praktickém dětském lékařství jsme měli výhodu robustní sítě ordinací obvodních pediatrů, které prošly v devadesátých letech minulého století relativně úspěšně transformací v soukromá zařízení (ordinace praktických dětských lékařů), provozovaná v nich pracujícími lékaři. Vlivem zvyklostí, podle kterých byla tato pracoviště obsazována v „éře OÚNZ“, šlo zpravidla o lékařky a lékaře mladší či v produktivním věku. Již tehdy však bylo zřejmé, že přijde okamžik, kdy bude nezbytný přísun nových posil pro PLDD, kteří budou chtít odejít na zasloužený odpočinek. A již v té době bylo zřejmé, že pro efektivní generační výměnu lékařů‑provozovatelů sítě ordinací praktických dětských lékařů bude nutné po právním a provozním odloučení těchto pracovišť od dětských oddělení a klinik oddělit také vzdělávání v těchto postupně se vzdalujících oborech.
Vznik vzdělávacího oboru praktické lékařství pro děti a dorost v roce 2004 tak v podstatě stabilizoval síť ordinací PLDD a zabránil zvažovanému sloučení primární péče konceptem tzv. rodinného lékaře, který by jednoznačně znamenal snížení kvality péče o děti a dorost. Tento krok umožnil v naší zemi trvání a rozvoj celosvětově unikátního modelu fungující primární péče o dětskou a dorostovou populaci lékařem plně erudovaným v primární péči i v pediatrii se stoprocentním pokrytím celé dětské populace a celé rozlohy ČR. Správnost a oprávněnost této myšlenky potvrzuje především fakt, že obor PLDD byl v okamžiku zrušení vzdělávání v tomto oboru politickým rozhodnutím v roce 2017 personálně stabilizován (tj. byla dostatečná kapacita PLDD s ukončeným vzděláváním k náhradě těch končících).
Za kritickou personální situací praktického dětského lékařství je tedy třeba hledat především handicap v podobě zrušení vzdělávání ve velkém oboru pediatrické primární péče v průběhu personální krize medicíny a pokus o jeho náhradu společným vzděláváním v klinické pediatrii i primární pediatrické péči. Nejenže tato změna zasadila ránu konceptu generační výměny PLDD v ordinacích, ale na několik let prakticky zcela zastavila vzdělávání v pediatrické primární péči.
Nyní po pěti letech společného vzdělávání v obou oborech již zcela pominul efekt předchozí struktury vzdělávání před rokem 2017 (tedy před sloučením oborů). Slibovaným efektem změny mělo být personální posílení obou oborů díky společnému vzdělávání, situace je však bohužel zcela opačná, a to zejména pro praktické dětské lékařství. Mladí lékaři se zájmem o primární péči kvůli dlouhému vzdělávání raději volí obor dospělé medicíny. Vlivem dosud krátké části vzdělávání v primární péči mají pediatři po atestaci obavy ze samostatné práce v ordinaci PLDD. Kromě toho mají obavy z rizik a časové zátěže spojené s vedením soukromé praxe. Z těchto a dalších důvodů pak atestovaní pediatři raději zůstávají pracovat v nemocnicích, nebo nanejvýš odcházejí do zdravotnických řetězců provozujících ordinace PLDD.
Recept na řešení současné krize by měli mít někdejší podporovatelé zrušení oboru PLDD, protože se mi nechce věřit, že by někdo navrhl zrušení tak velkého oboru vzdělávání, aniž by promyslel dopady tohoto kroku. Od nich však žádné použitelné řešení nepřichází. V současné době se zdá, že za podpory státního aparátu vše směřuje ke vzniku ordinací PLDD při nemocnicích a ve zdravotnických řetězcích. Tento trend však bohužel směřuje ke kritizovanému konceptu známému z předlistopadové doby, a pochopitelně to přináší také obavy z udržení stávající kvality péče.
V tuto chvíli je z prognóz ÚZIS už naprosto jasné, že k propadu kvality, či dokonce absenci kvalifikované péče o děti a dorost dojde. Otázkou jen zůstává, jak velký propad to bude a jak dlouho bude trvat. To lze v současné době ještě ovlivnit. Nabízelo by se vrátit stav vzdělávání v pediatrické primární péči před rok 2017, ale to už bohužel není možné. Jako jediná možnost, jak zachránit poslední zbytky někdejší chlouby našeho zdravotního systému, se tedy nyní jeví zavedení nového oboru vzdělávání v praktickém dětském lékařství, paralelně k již existující struktuře vzdělávání v pediatrii a praktickém dětském lékařství. Tento krok je však stejně jako předešlé plně v kompetenci Ministerstva zdravotnictví ČR. Pochopitelně je možné zvolit i druhou cestu naznačenou ve vaší otázce, tj. zachovat současný stav. V tom případě je však potřeba přiznat, že jsme zcela opustili dosavadní strategii péče o děti a dorost a z vlastní vůle jsme zvolili koncept méně náročný na kvalitu a dostupnost péče o děti, zato o to náročnější na finance. Pro mne je zásadním negativem, že tím bude pokračovat současný trend, který po 30 letech opět postupně značně omezuje možnost vykonávat povolání lékaře jako svobodné povolání.
- MUDr. René Hrdlička, Ph.D.,
místopředseda České pediatrické společnosti ČLS JEP, primář dětského oddělení Nemocnice Kolín
Personální situace v pediatrii je neuspokojivá prakticky ve všech segmentech. Nejvíce se nedostatek pediatrů projevuje v primární péči. Je tedy zřejmé, že přechodné zavedení atestace v oboru praktické lékařství pro děti a dorost nepřispělo k zajištění dostatečného počtu pediatrů v primární péči. Jediným východiskem je tak vstup dostatečného počtu absolventů do aktuálního vzdělávacího programu pediatrie. Optimistickou zprávou je skutečnost, že mezi absolventy vzrostl zájem o pediatrii. Z pohovorů se zájemci o pediatrii, kteří mají zájem pracovat v okresních nemocnicích, vyplývá, že konkrétní zájem o primární či nemocniční pediatrii se profiluje během vzdělávacího programu. Výhodou stávajícího vzdělávacího programu je jeho flexibilita, kdy po skončení pediatrického kmene si zájemce může vybrat praxi dle předmětu svého zájmu a budoucího zaměření. Bohužel, v letošním roce jsou rezidenční místa pro nemocnice (mimo fakultní) prakticky nedostupná, což může dále zhoršit možnosti uplatnění v regionech, kde nejsou lékařské fakulty a kde se nedostatek pediatrů projevuje zvlášť výrazně.
- MUDr. Ilona Hülleová,
předsedkyně SPLDD ČR
Pokud se podíváme na součet atestovaných lékařů v těch třech oborech v roce 2021, tak je z dostupných dat zřejmé, že je nižší než součet dvou oborů dětské lékařství a praktické lékařství pro děti a dorost v letech 2013, 2014 či 2015. V těch letech začal klesat počet atestovaných lékařů v oboru dětské lékařství a rostl počet atestovaných lékařů v oboru praktické lékařství pro děti a dorost. O náš obor byl zájem a primární péče to potřebovala. To byl pozitivní trend, který zajišťoval mladé lékaře přímo do primární dětské péče. A právě v tomto období se rozvinula debata nad zrušením oboru praktické lékařství pro děti a dorost a novelou zákona byl v roce 2017 náš obor zrušen.
Nový obor pediatrie po šesti letech z našeho pohledu nepřinesl očekávané a slibované výsledky a my se dostáváme do situace, kdy primární péči pro děti a dorost zajišťují PLDD z poloviny ve věku 60 let a více, z třetiny ve věku 65 let a více. To je stav, kdy nám již nestačí nových 60 mladých PLDD ročně, to platilo v roce 2015 až 2016. V současné době chybí již cca 300 lékařů do primární dětské péče a potřebujeme každoročně dle statistiků cca 200 mladých PLDD po dobu dalších alespoň pěti let, aby se situace stabilizovala a byla zajištěna vysoká kvalita primární péče o děti, na kterou jsou rodiče zvyklí. Ukazuje se, že nový obor pediatrie nám to dle současných a dostupných informací nezajišťuje. Proto předsednictvo profesní organizace jednomyslně hlasovalo pro krizové řešení, kterým je zavedení nového tříletého oboru praktické dětské lékařství, které by obdobně jako všeobecné praktické lékařství pro dospělé urychlilo vstup mladých lékařů do primární péče, zjednodušilo by vzdělávací program, a mladý lékař by mohl v tzv. školicích sdružených praxích více než polovinu vzdělávacího programu pracovat společně se svým školitelem v ordinaci PLDD. Nastoupit by mohl absolvent ihned po ukončení lékařské fakulty minimálně na část úvazku do ordinace PLDD, čímž by pomohl zvýšit potřebnou kapacitu pro děti, které nemohou sehnat registrujícího dětského lékaře. Zbytek úvazku by pracoval na dětském oddělení.
Není to samozřejmě jediné možné řešení a také to nevyřeší kritickou situaci ihned. Je potřeba také využít nadbytečných kapacit lékařů na dětských odděleních, které by mohly posílit primární péči ve velmi krátké době. O tom mluvíme již déle než rok. Je již jasně prokázáno, že obložnost dětských oddělení je průměrně hluboko pod 50 procenty, na některých dětských odděleních dokonce pod 20 procenty. Je však otázkou, zda by i maximální přesun lékařského personálu z dětských oddělení do primární péče bez dalších opatření k posílení kapacit PLDD situaci vyřešil. Je také otázkou, zda bude vůbec vůle a ochota jít touto cestou.
- MUDr. Alena Šebková,
předsedkyně OSPDL ČLS JEP, členka předsednictva ČLS JEP
Odpověď na vaše otázky není jednoduchá, ani jednoznačná. Téma opět rezonuje u některých účastníků diskuse a bohužel spíše je akcentován osobní zájem, subjektivní názory, než by byla předkládána konkrétní řešení, která by pomohla zajistit více praktických lékařů pro děti a dorost (dále jen PLDD).
Stav s nedostatkem PLDD není nový, trvá řadu let. Problémem je ale zejména fakt, že se pro řešení neudělalo nic, naopak předchozí novely zákona o specializačním vzdělání lékařů jej jen dále prohloubily. V praxi s poslední novelou došlo k prodloužení délky vzdělání o 1,5 roku, snížila se povinná doba praxe v ambulancích, což situaci s nedostupností PLDD významně zhoršilo. Došlo ke snížení zájmu o obor ze strany mladých lékařů a situace je nyní alarmující. Existující PLDD generačně stárnou a od roku 2017 do roku 2021 ubylo 338 ordinací praktických dětských lékařů především s ohledem na odchody lékařů do důchodu.
Rodiče neseženou velmi často registrujícího PLDD, narůstá tedy počet neregistrovaných dětí, kterým není poskytována adekvátní péče.
Pokud nechceme, aby během několika let bylo každé třetí dítě bez svého praktického dětského lékaře, musíme zajistit okamžitou nápravu. Základem je zjednodušení a zatraktivnění vzdělávání pro mladé lékaře, tak aby do praxe vstupovalo třikrát více lékařů.
Proto jsme společně s naší profesní organizací navrhli, aby ke stávajícímu oboru pediatrie přibyl další kratší obor, pouze pro PLDD s významně intenzivní praxí, analogický s programem všeobecných praktických lékařů. Smyslem tohoto návrhu je umožnit mladým kolegům, resp. převážně kolegyním, poměrně rychle a velmi elegantně v kontinuální spolupráci se seniorním PLDD osvojit si praktické znalosti a následně převzít praxi, pro seniory by bylo velké plus spolupracovat s mladým kolegou již krátce po absolvování fakulty (dnes na rezidenčním místě po absolutoriu více než dva roky PLDD svého rezidenta nevidí) a snad by pomohl v této naprosté katastrofě, ve které se nacházíme.
Tento návrh je další alternativou k existujícímu systému vzdělávání (pozn.: v podstatě návrat k první a druhé atestaci, která byla všeobecně přijímána). Oboru pediatrie by se to vůbec nedotklo a dále by z něj odcházeli lékaři pro nemocnici i pro primární péči. I přesto, že v něm mohou absolvovat pouhé tři měsíce v ordinaci…
Často slýchávám, že musíme být kompatibilní s Evropou a že „pediatrie je jen jedna“. Na to já jasně odpovídám: Ano, pediatrie je jen jedna, ale je třeba vnímat, že PLDD „nejsou“ pediatři, jsou praktičtí lékaři s pediatrickým vzděláním. A kompatibilita s Evropou? Pokud někdo chce dělat praktika pro děti v ČR, je si jistě vědom, že tento v Evropě není, a chce‑li být pediatrem v EU, tak si zvolí existující společný obor z hlediska kompatibility. Myslím, že nejvyšší prioritou nás odborníků, MZ ČR i politiků musí být zajištění dostupnosti péče pro dětské pacienty.
Jsme rádi, že se s návrhem seznámil pan ministr zdravotnictví, který si je velmi dobře vědom závažnosti situace a snaží se přispět k nalezení možného řešení. Nyní postupně s návrhem seznamujeme další instituce.
Je důležité zmínit, že chceme zachovat dosavadní systém primární péče o děti, naopak ho zkvalitňovat, přebírat další kompetence. Že jsme si vědomi, že tento návrh musí být doplněn dalšími důležitými opatřeními, která budou mladé lékaře motivovat ke vstupu do primární péče a seniory k ochotě mladé kolegy vychovávat. Uvítáme konkrétní připomínky kolegů k návrhu i především další návrhy. Je třeba však vnímat, že takové návrhy musejí mít rychlý účinek v praxi.
Máme poslední šanci napravit nevyhovující stav dostupnosti primární péče o děti a dorost, než se dostaneme do stavu, který bude reálně poškozovat zdravotní stav naší budoucí generace.
- Doc. MUDr. Jan Blatný, Ph.D.,
vedoucí Katedry dětského lékařství IPVZ
Otázka nedostatku dětských lékařů obecně je velmi závažná a v oblasti PLDD pak vpravdě palčivá. Dovolte mi vrátit se nejprve do minulosti. Primární péče o děti a dorost je v ČR historicky velmi dobře organizovaná. Řada zemí nám ji závidí a bylo by chybou ustoupit od tohoto systému zajišťujícího nebývale vysoký standard péče. Abychom ale mohli péči o děti (jak primární, tak nemocniční) i nadále zajištovat, potřebujeme minimálně 100, spíše 150 atestujících pediatrů ročně. Tento počet byl naposledy dosahován koncem devadesátých let. Poprvé byla hranice 100 atestujících pediatrů znovu překročena loni a zdá se, že by tento trend měl pokračovat. Musíme však udělat vše pro to, aby studium a práce lékaře byla (znovu) atraktivní. Pro PLDD to platí dvojnásob. Je potřeba, aby se významná část atestujících pediatrů mohla a chtěla stát praktickými lékaři. Nemocniční a praktická pediatrie jsou na sobě životně závislé. Jedna se nemůže vyvíjet na úkor druhé. To je i filozofie, s níž jsem se hlásil na pozici vedoucího Katedry pediatrie IPVZ. Myslím si, že nyní není nezbytné (znovu) měnit vzdělávací systém. Zdá se, že začíná nést ovoce. Jeho časté střídání vyvolá jen nejistotu a může snížit zájem lékařů o obor. Efekt by navíc nebyl okamžitý, ale opět bychom na něj čekali roky. Spíše si umím představit, že kolegové, kteří se chtějí stát PLDD, využijí v rámci přípravy k atestaci možnosti absolvovat maximum praxe v ordinacích PLDD a na nás (vzdělávací instituce, akreditovaná zdravotnická zařízení, stát i plátci zdravotní péče) je vytvořit jim k tomu optimální podmínky a silnou motivaci. Na vaši otázku tedy odpovím, že především podporuji zachování primární pediatrické péče na principu, na němž je v ČR historicky postavena. Se změnou vzdělávacího systému bych zatím počkal, ale udělejme maximum pro to, abychom budoucím PLDD usnadnili cestu k jejich cíli a účelně je k tomuto cíli motivovali. A nebojme se o tomto tématu konstruktivně hovořit, i když se mohou názory lišit. Selžeme‑li v tom, prokážeme medvědí službu našim dětem.