Familiární hypercholesterolémii Češi stále příliš neřeší

Se zvýšeným cholesterolem se může potýkat až 70 procent české populace. I když velkou část případů hypercholesterolémie má na svědomí hlavně nezdravá životospráva, existují i výjimky – v Česku žije téměř 45 000 lidí s geneticky danou familiární hypercholesterolémií (FH), s níž se každý den narodí jedno dítě. Klíčová i zde je včasná diagnostika a léčba.

Zvýšenému cholesterolu a rizikům s tím spojeným se na tiskové konferenci konané 24. 9. v rámci Světového dne FH věnovali zástupci České kardiologické společnosti a pacientské organizace ČAKO. Jak přítomní zdůraznili, zvýšený cholesterol je důležitým faktorem zodpovědným za neutěšený zdravotní stav současné populace. Úmrtnost na ischemickou chorobu srdeční, která je jedním z jeho hlavních důsledků, řadí ČR na smutné 5. místo v Evropě.

Polovina dospělé populace prevenci podceňuje

Pro detekci hypercholesterolémie a včasný záchyt FH je nezbytná prevence. Jak upozornil prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., přednosta II. interní kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze, preventivní prohlídku u VPL však absolvovalo v letech 2021–2022 necelých 58 procent populace. Zatímco v dětském věku se preventivních prohlídek účastní 85–95 procent dětí a dorostu, po dosažení dospělosti dochází k prudkému poklesu a v závislosti na věkové kategorii účast klesá na pouhých 40–55 procent.

„Nicméně víme, že v desetiletém horizontu má přes 95 procent naší populace alespoň jednou stanoven cholesterol. Nelze tedy říct, že bychom nevěděli, jaké hodnoty máme, ale je škoda, že se to pacient buď nedozví, nebo s tím často nechce nic dělat. Přitom 70 procent lidí má zvýšený cholesterol, řada z nich i další kardiovaskulární rizika, a léčba by u nich rozhodně vedla k benefitu,“ uvedl prof. Linhart.

„Ačkoli hodně mluvíme o moderních terapiích, všichni v posledních letech vnímáme, že prevence je nedostatečná. Nastartovat ji včas je klíčem úspěchu pro pacienty i pro společnost. Je to nezbytné k tomu, abychom lidem umožnili dožívat se vyššího věku v dobré kvalitě života bez závažných onemocnění,“ zdůraznil prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., přednosta I. interní kliniky – kardiologické LF UP a Fakultní nemocnice Olomouc.

Čím dříve, čím níže a čím delší dobu – tím lépe

Snížením LDL-C o 50 procent a ovlivněním i dalších markerů lipidového metabolismu lze velmi výrazně zlepšit prognózu pacientů.  Včasná léčba dokáže zpomalit trajektorii, zpomalit stárnutí tepen a dostat pacienta téměř na úroveň, která se blíží zdravému cholesterolu. Potřeba je začít včas, postupovat důsledně a dlouhodobě.

Prvními léky, které znamenaly historický zvrat v léčbě hypercholesterolémie, byly statiny přinášející významnou změnu KV rizika. Jak studie potvrdily, pokles LDL-C o pouhý 1 mmol/l znamená snížení rizika IM o 27 procent, nutnosti koronární revaskularizace o 25 procent, výrazně snižuje i výskyt CMP a celkovou úmrtnost. Studie potvrdily i to, že včasné zahájení léčby se vyplatí. Ukazuje se, že aktivní dlouhodobá léčba dokáže o 26 procent snížit celkovou úmrtnost a úmrtnost na koronární příhody, což znamená prodloužení života ve zdraví a snížení rizika KV komplikací. „Tyto léky fungují a dnes je ve světě užívá nejvíce lidí. Také víme, že čím dříve začneme pacienta léčit, na čím nižší hodnoty ho dostaneme a čím déle léčíme, tím lépe,“ zdůraznil prof. Linhart.

Novějším lékem založeným stejně jako statiny na zablokování syntézy cholesterolu v játrech, je kyselina bempedoová, která působí ještě rychleji než statiny. Stejně jako statiny snižuje KV komplikace, a to jak v primární, tak v sekundární prevenci. Dalším lékem je ezetimib, první zástupce skupiny selektivních inhibitorů absorpce cholesterolu. Novinkou posledních let jsou monoklonální protilátky – inhibitory PCSK9 (evolokumab a alirokumab), tím nejnovějším je  pak inhibitor syntézy PCSK9 inklisiran. K běžnému širšímu použití jsou využívány statiny buď samostatně, v kombinaci s ezetimibem nebo ve fixní kombinaci s antihypertenzivy. Obdobně i kyselinu bempedoovou lze podávat samostatně nebo s ezetimibem. Inhibitory PCSK9 jsou zatím centrovou léčbou, nicméně kardiologové usilují o to, aby se i tyto léky dostaly do širší praxe.

Efektivitu fixní kombinace potvrdila např. velká španělská studie, která probíhala i v ČR. Ta ukázala, že pacienti, kteří užívali kombinaci antihypertenziva, kyseliny acetylsalicylové a statinu, měli o 29 procent nižší riziko KV komplikací.

„Úhrada není vždy stoprocentní, odvíjí se od rizikovosti nemocného, ale limitace úhrad nejsou tak velké jako v mnoha rozvinutých zemích. Některé léky jsou sice centrové, což trochu komplikuje cestu pacienta k léčbě, ale není to nepřekonatelná překážka. Snažíme se o zvýšení dostupnosti a zjednodušení cesty pacienta, nicméně dalšího pokroku je možné dosáhnout již ve stávajících podmínkách,“ zdůraznil prof. Linhart.

Geneticky podmíněný Lp(a) – nový rizikový faktor KVO

K rizikovým faktorům (RF) kardiovaskulárních onemocnění (KVO) patří kromě těch tradičních, jako je zvýšený LDL-C, FH, hypertenze, diabetes, renální onemocnění, kouření, alkohol, drogy a nezdravý životní styl včetně nedostatku pohybu, i tzv. lipoprotein a – Lp(a). Vysoká koncentrace Lp(a) – hranice závažnosti je 125 nmol/l – je asociována se zvýšeným výskytem KVO, přičemž riziko roste v časném věku.

Jak upozornil prof. Táborský, vysoký Lp(a) vede jednak k vyššímu riziku IM (2,5×), ICHS nebo vyššímu riziku vzniku aneurysmatu, ale je asociován i s vyšším rizikem a progresí aterosklerózy. Tato molekula nepůsobí jen na cévy, ale také na další orgány, např. srdeční chlopně. Záludné je to, že jeho koncentrace je z 90 procent dána geneticky a životosprávou jej prakticky ovlivnit nelze. Navíc zde vesměs nefungují ani současné léky na hypercholesterolémii.

„Kolem pětiny české populace má výrazně zvýšený Lp(a), a na tyto pacienty je potřeba se v budoucnu soustředit. Lp(a) by mělo být rutinním vyšetřením, a to už na úrovni praktických lékařů. Pro stanovení stačí jeden odběr, u žen se nabízí ještě jedna kontrola v době menopauzy. Vyšetření stojí pár korun. V současné době vytváříme registry pacientů, kteří mají výrazné zvýšení Lp(a), abychom do budoucna měli seznam nemocných, kde je potřeba intervenovat, a byli připraveni na zahájení specifické terapie,“ vysvětlil prof. Táborský. Jak doplnil, léky na vysoký cholesterol mají na Lp(a) jen omezený účinek (statiny téměř žádný, inklisiran snížení o 10 %, inhibitory PCSK9 o 15–20 %), nicméně se nejedná o dosažení skutečného terapeutického efektu. Nadějí pro pacienty je pět nově vyvíjených molekul. První, která se v ČR objeví, je pelacarsen snižující Lp(a) až o 80 procent, který by měla EMA registrovat v roce 2025 a v ČR by se  měl v režimu hrazené péče objevit v lednu 2027.

„Kromě již známých rizikových faktorů KVO musíme v současné době věnovat pozornost také inovativním rizikovým markerům, jako je Lp(a). Stanovení jeho hodnoty v krvi je nenáročné a blíží se i specifická léčba, která je velkou nadějí nejen pro pacienty, ale i pro celou naši populaci do budoucna,“ shrnul prof. Táborský s tím, že Lp(a) je potřeba zahrnout do běžné klinické praxe a pacienta hodnotit nejen z hlediska aterosklerózy, rizika KVO a hodnot LDL-C, ale i podle hodnot Lp(a), které je potřeba vnímat jako významný RF.

Mezi prvními v novorozeneckém screeningu FH

Familiární hypercholesterolémie způsobená genetickou mutací postihuje jedince již od narození a vyskytuje se u více členů rodiny. V případě postižení jednoho z rodičů má potomek 50procentní pravděpodobnost, že onemocnění zdědí. V případě, kdy onemocnění mají oba rodiče, je k tomu navíc 25procentní pravděpodobnost homozygotní FH, jedná se o vzácnou, ale zároveň nejzávažnější formu FH. Pokud se problém neřeší, hromadění LDL-C od narození v krvi poškozuje cévy a nakonec může i u mladých lidí způsobit náhlou srdeční smrt nebo IM, dokonce už od třetí dekády jejich života.

„FH lze považovat za nejčastější genetický kardiovaskulární rizikový faktor. I když se o edukaci snažíme již téměř deset let, většina běžné populace toto onemocnění stále ještě nezná. Hodnoty LDL-C přitom mohou být u FH dvoj- až trojnásobné,“ říká Mgr. Kristýna Čillíková, místopředsedkyně České aliance pro kardiovaskulární onemocnění (ČAKO) sdružující pacienty s onemocněním srdce a cév nebo s rizikovými faktory, které mohou tato onemocnění způsobit. Pokud se FH vyskytuje v rodině, měl by pediatr vyšetřit krev u dětí v pěti nebo třinácti letech věku.

Jak připomíná, celosvětově trpí FH na 300 milionů osob, alarmující je, že diagnostikováno jich je jen deset procent. Podstatně lepší je situace v ČR, kde je záchyt 30procentní. Neléčená FH je zákeřná v tom, že způsobuje předčasné srdeční příhody. Navíc úprava životosprávy, jako je tomu u běžné hypercholesterolémie, v tomto případě nepomůže a jedinou léčebnou strategií je farmakoterapie.

V současné době sílí v celé Evropě snahy o prosazení plošného screeningu FH. Plošný screening spolu s kaskádovitým (v rodinách, kde FH již byla zaznamenána) a příležitostným screeningem (např. v rámci preventivní prohlídky), může vést až k 90procentní detekci postižených. Odborníci  proto tento postup považují za správnou praxi, která by měla být naplněna, protože u pacientů, u nichž je léčba zahájena včas, je později v životě KV riziko shodné s běžnou populací.

ČR je v oblasti plošného screeningu podle Mgr. Čillíkové o krok napřed. Proběhl zde totiž pilotní projekt, kdy byla odebírána pupečníková krev u novorozenců (n = 2 000) a po dokončení analýzy nákladové efektivity již nebrání nic v jeho zavedení. S předpokládaným spuštěním novorozeneckého screeningu FH se počítá v roce 2025. Naše země tak bude jedna z prvních v Evropě i na světě, kde bude plošný screening FH probíhat.

Přínos pacientských organizací výrazně roste

V rámci osvěty pořádala v září pacientská organizace ČAKO už 9. ročník osvětového Týdne FH. Cílem bylo upozornit širokou populaci na rizika neléčených dyslipidémií, zvyšovat povědomí o FH jako geneticky podmíněné dyslipidémii a také přispět k odhalení co největšího počtu osob, a tak i celých rodin s FH. Nástrojem k odhalování rizikových osob je pro pacientskou organizaci měření krevních lipidů z kapilární krve a pátrání v rodinné historii ve spolupráci s lékařem‑specialistou.

Ve spolupráci s Nemocnicí Třebíč letos ČAKO vyzkoušela unikátní novinku, kdy si zájemci mohli nechat změřit také koncentraci Lp(a). Pomocí žilních odběrů bylo získáno 78 vzorků a rizikové hodnoty byly zjištěny u 16 osob, což přesně odpovídá udávanému dvacetiprocentnímu výskytu v populaci. Pacienty bude nemocnice kontaktovat a řešit, jelikož jsou ohroženi KV komplikacemi.

„Nejvyšší hodnoty měly dvě mladé ženy ve věku 36 a 40 let. Podařilo se nám zachytit i další velmi rizikovou ženu, kromě hypercholesterolémie a zvýšeného Lp(a) u ní byly doměřeny vysoké hodnoty cukru v krvi. Pacientka dosud o tom, že má diabetes, vůbec nevěděla,“ dodává Mgr. Čilíková s tím, že od roku 2015 při svých osvětových aktivitách mimo jiné pomohla ČAKO vyšetřit více než 4 000 lidí, poskytla zhruba 280 hodin edukací a pomohla odhalit 50 nových případů FH. V roce 2022 se jí podařilo významně zviditelnit problematiku plošného dětského screeningu FH a zasadila se o to, aby se jeho zavedení v České republice stalo brzy skutečností.