Endokrinologická ordinace v praxi
Systém péče o pacienty s chorobami štítné žlázy se v ideálním případě opírá o kvalitní síť praktických lékařů a ambulantních endokrinologů s tím, že primární péče přebírá zejména chronické sledování některých nemocných. Bohužel, v praxi se takové fungování stále nedaří plošně nastavit. Endokrinologové často řeší i případy dlouhodobé substituce banální hypotyreózy s tím, že jejich objednací doby jsou následně neúměrně dlouhé a nedostává se tak adekvátního prostoru pro terapii komplikovanějších nemocných. Tento trend se podle předsedy Sdružení ambulantních endokrinologů MUDr. Richarda Stejskala z Lékařského centra Václavka v Praze, který na toto téma přednášel zaplněným auditoriím letošního 5. cyklu jarních endokrinologických seminářů, snaží specialisté obrátit lepší komunikací a například publikací odborných doporučení, podle kterých mohou praktičtí lékaři postupovat.
Dlouhé objednací doby si R. Stejskal vysvětluje hned několika důvody. Kromě výše zmíněného je to omezený rozpočet, fakt, že za navýšení průměru vykázaných bodů na jedno unicitní rodné číslo mohou být ordinace i penalizované, a proto nechtějí přijímat nové pacienty, kteří jsou v tomto smyslu nákladnější. Dále potom chybná interpretace laboratorních odchylek některými lékaři a nevůle nemocných vrátit se do péče praktického lékaře po zhodnocení endokrinologem. „Některé další důvody jsou ale vyloženě zbytečné. Patří mezi ně například to, že u praktických lékařů musí nemocný na ošetření déle čekat, zatímco v ordinaci endokrinologa se častěji objednává na konkrétní hodinu a pacient tak tráví v čekárně méně času. Fakt, že podobné chování neúměrně zahlcuje celý systém, si pacient neuvědomuje, anebo na to nedbá,“ míní R. Stejskal.
Jak to chodí ve Velké Británii?
R. Stejskal poskytuje také srovnání s tím, jakým způsobem funguje organizace endokrinologické péče ve Velké Británii. Ve Spojeném království se velkou částí endokrinologické rutiny zabývá praktický lékař. Například případy autoimunitní tyreoiditidy endokrinolog řeší jen tehdy, pokud se objeví komplikace. Podobný postup je také po stabilizaci ostatních onemocnění, jako je prolaktinom či syndrom polycystických ovarií. Celý proces probíhá tak, že léčbu nastavuje endokrinolog a praktikovi zasílá podrobný dopis s jejím popisem. Ten následně pacienta převezme do péče a vystavuje mu recepty k vydávání léčiv.
Co patří do rukou klinického endokrinologa
Mezi těžiště zájmu klinického endokrinologa by podle R. Stejskala měly patřit všechny akutní stavy tyreoidální hyperfunkce, včetně autoimunitní tyreotoxikózy, subakutní tyreoiditidy nebo tzv. amiodaronové tyreotoxikózy. Kromě toho by měl evaluovat uzle štítnice a pečovat o gravidní pacientky s možnou autoimunitní tyreopatií. „Také u těhotných nemocných ale existuje trend, kdy část z nich přebírají do péče gynekologové, kteří se v tomto smyslu emancipují. Z hlediska chorob ostatních žláz s vnitřní sekrecí by měl endokrinolog řešit adenomy nadledvin a hypofýzy, syndrom polycystických ovarií nebo hypogonadismus. I zde ale platí, že by tak měl činit v úzké spolupráci s jinými klinickými obory,“ říká a dodává: „Pokud chceme docílit kvalitní součinnosti, musíme se mít o co opřít. Z tohoto důvodu publikovaly v loňském roce Česká endokrinologická společnost ČLS JEP a Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP novelizaci Konsensu diagnostiky a léčby tyreopatií pro všeobecné praktické lékaře.“
Kdy by měl praktický lékař odesílat?
Tato doporučení detailně popisují postup aktivního vyhledávání a léčby nemocných s nekomplikovanou hypotyreózou a případné odlišení přechodného zvýšení TSH z netyreoidálních příčin, zároveň také přibližují identifikaci nemocných se vzácnějšími formami snížené funkce štítnice.
Z hlediska hypertyreózy by měl terénní lékař odesílat ke specialistům pacienty s rozvinutou formou onemocnění, měl by umět odlišit subklinickou hypertyreózu od přechodné suprese TSH a zároveň rozpoznat závažné nežádoucí účinky tyreostatik s jejich následným vysazením. Praktický lékař by kromě toho měl vyšetřit a dispenzarizovat nerizikové eufunkční uzly štítné žlázy a naopak odeslat pacienta s uzly rizikovými k endokrinologovi, zároveň ale nesmí nemocné poškodit špatně indikovanou supresní léčbou.
Zde je důležité zmínit také úzkou spolupráci endokrinologa a patologa, který hodnotí vzorky odebrané metodou aspirační cytologie. Těhotné ženy by měl praktik poučit o nutnosti suplementace jódem a v graviditě by měl rovněž navýšit dávkování levotyroxinu. Lékař primární péče rovněž provádí screening TSH a TPOAb u rizikových žen, pakliže tak již neučinil gynekolog.
Z hlediska hypotyreózy by tak na praktického lékaře měla přejít zejména titrace vhodné dávky a dlouhodobé sledování nemocných. Endokrinolog by naopak měl pacienty řešit časně od diagnózy, v případě obtížné kompenzace a při nálezu uzlu. „V realitě České republiky se nicméně bohužel dostáváme do situací, kdy si část i tzv. jednoduchých pacientů s hypotyreózou musí nechat endokrinolog v péči z toho důvodu, že jejich ošetření stojí méně peněz než u průměrného endokrinologického pacienta. Úhrady zdravotních pojišťoven jdou totiž přímo proti logice specializace péče v odborném sektoru a naopak posílení kompetence praktických lékařů u nekomplikovaných nemocných,“ upozorňuje v závěru svého sdělení R. Stejskal.
Zdroj: Medical Tribune