Elektronické komunikace: proč vymýšlet kolo, když jezdíme auty
Nastupoval jsem do nemocnice a psali jsme na psacích strojích. Všude hromady papírů, stohy kopíráků, úspěch byl, když byla někde kopírka. Pak přišly počítače a vlastně se nic nezměnilo. Počítač byl jen elektrický psací stroj a těžítko na pracovním stole. Napsat a vytisknout, odeslat kolegovi, ten to opět přepsal, něco přidal, vytisknul atd. Opisovali jsme to po sobě jako za trest. Samozřejmě halda chyb. Kámen na ledvině byl schopen za rok změnit stranu třikrát. Místo aby počítače práci ulehčily, tak vytvářely jen další pracovní místa v kancelářích a odděleních, kde se data přepisovala, protože v pracovní době se to stihnout nedalo.
V roce 2013 mi došla trpělivost a pod heslem „opisovat něco, co jiný kolega už do počítače napsal, je zvěrstvo, které nepatří do 21. století“ jsem začal hledat způsob, jak to změnit. V té době jsem se potkal s Františkem Hrdinou. Já jsem věděl, co chci, a on to zas uměl přepsat do jedniček a nul. Obešli jsme ordinace a zjišťovali, zda mají lékaři počítače, jaké mají softwarové vybavení a co vlastně na počítači zvládnou. Jedna věc spojila naprosto všechny. Uměli napsat e‑mail. Tak vlastně vznikl lekarskyemail.cz, později eZprava.
Postupně jsme začali zjišťovat, jaké jsou možnosti v ČR, západní Evropě a USA. V USA nás zaujal program DirectTrust, který tam startoval v roce 2010. Naprosto jednoduchá a geniální myšlenka, proč budovat náročnou infrastrukturu, když už tu jedna je. E‑mailové servery. Stačí přidat vrstvu koncového šifrování a není potřeba nic budovat. V ČR dokonce máme výhodu, že každé pracoviště má svoje vlastní číslo (IČP) a existuje číselník těchto pracovišť. Dále jsme zjistili, že v ČR se léta pracuje na datovém standardu DASTA. V praxi se pak používal jen pro přenos laboratorních výsledků, a to ještě s velkou kreativitou. Dokonce existují i další číselníky.
Protože na trhu nebyl certifikát, který by se dal pro šifrování a komunikaci použít, vytvořili jsme v roce 2014 vlastní certifikační autoritu, která v certifikátu spojí IČP pracoviště (v podstatě obsahuje data z číselníku VZP), IČO poskytovatele a e‑mailovou schránku pro šifrovaný přenos. Každý poskytovatel tak může použít schránku na vlastním poštovním serveru. Tím je systém decentralizovaný a hůře kompromitovatelný. To bylo hlavní know‑how, které dalo základ na vytvoření zabezpečené architektury na výměnu dat (pozn. koncové šifrování dnes nemají ani datové schránky).
V roce 2015 jsme přidali i funkci dlouhodobé archivace dat ERS (Evidence Record Syntax), což je další evropský standard (archivace dat za minimálních nákladů) a firmu eZprava.net s. r. o. zapsali do obchodního rejstříku.
Dále v podstatě „nebylo co budovat“, jen důsledně používat vše, co již existovalo, a dát to do nějakého celku v návaznosti na běžnou klinickou praxi. Pokud bych parafrázoval Baťu, tak než tvořit chodníky do pravého úhlu a nutit lidi po nich chodit, zaseli jsme raději trávu, a kde byla vyšlapaná, postavili jsme chodník. V té době jsme začali spolupracovat s IKEM při výměně informací pro zařazování pacientů k transplantaci, protože objem dat byl již neúnosný. Aby bylo možné systém používat zcela obecně a podle pravidel, v roce 2017 jsme na celý systém nechali udělat znalecký posudek soudního znalce v oboru kybernetické bezpečnosti, který konstatoval, že „systém splňuje požadavky nařízení EU 679/2016 článek 32 GDPR na zajištění bezpečnosti dat, a to na technicky velmi vysoké úrovni asymetrické kryptografie“. Původně se systém budoval na komunikaci s Transplantcentrem IKEM, ale postupně se ukázalo, že je natolik univerzální právě díky používání standardů, že jej mohou používat jednotlivé ambulance, polikliniky, nemocnice, laboratoře atd.
V roce 2018 do majetkové struktury vstoupilo Sdružení praktických lékařů s výhradními a předkupními právy tak, aby systém nemohl být zneužit nebo prodán nadnárodním společnostem. Pokud se někde točí velké peníze, pak je to právě obchodování s daty, a tomu jsme chtěli zabránit, resp. předejít.
Další vývoj se již nese v duchu toho, co potřebuje běžná klinická praxe. Praxe ukázala, že v systému je kromě formální komunikace potřeba i komunikace neformální. Žádost o výpis, zaslání kopie krevní skupiny, zařazovací formulář k transplantaci, žádost o konzultaci atd. Naprogramovala se serverová verze pro zasílání například propouštěcích zpráv, zpráv z vyšetření, elektronické žádanky do laboratoří, přidaly se aplikace, které vytvořil stát, jako eRp, ePN atd. Některé IT firmy implementovaly některé funkce eZpravy, aby komunikace byla uživatelsky co nejvíce přátelská. Například software SmartMedix, Dr. Rex. a další.
Dlužno podotknout, že jsme nebyli sami, i další firmy se vydaly cestou datového standardu a svých komunikačních kanálů. Zasílání propouštěcích zpráv je dnes rutina troufám si říct pro většinu nemocnic za minimálních nákladů. Pracoviště, které se chce do systému zapojit, potřebuje jen šifrovací certifikát v řádu stokorun za rok a pak už si jen vybere, zda ke komunikaci využije lokálního klienta, či serverovou verzi. To ostatně záleží hlavně na tom, zda vlastní informační software umí na jedné straně datový standard číst a takové zprávy importovat a na druhé straně datový standard tvořit a zprávy odesílat. V ideálním případě pak uživatel pracuje jen ve vlastním informačním systému a systém eZpravy běží na pozadí. Pokud dnes některý software neumí vytvářet či číst DS, tak je to ostuda, protože DS je tu více než deset let včetně NČPL (Národní číselník laboratorních položek).
Dnes máme regiony, které jsou v podstatě plně elektronizovány. Jedním z prvních byl okres Znojmo. Vedení a IT oddělení nemocnice nás „zásobovalo“ dalšími a dalšími požadavky na funkcionality a posouvalo to dopředu. Další neuvěřitelná spolupráce byla a je s nemocnicí v Náchodě a celým tamním regionem. Postupně se přidávali další poskytovatelé jako například nemocnice Krajské zdravotní. Její IT oddělení odvedlo neuvěřitelný kus práce a dnes si praktik z tohoto, a nejen z tohoto regionu nedokáže představit, že by například propouštěcí zprávu nedostal elektronicky.
Třešničku na dortu dal celému systému tým IT v IKEM. Pokud je například praktický lékař z Ostravy přihlášen do systému a jeho pacient je ošetřen na jakémkoli oddělení v IKEM, praktik zprávu dostane dříve, než pacient zavře dveře ordinace. IKEM tak do puntíku naplnil § 45 odst. 2 písm. f) zákona č. 372/2011 Sb. Dnes máme na komunikaci s IKEM postavenou i dispenzarizaci střídavé péče pacientů po transplantaci. Jen IKEM dnes zasílá zprávy více než jednomu tisíci uživatelů, převážně registrujícím lékařům po celé republice. V reálném čase máme možnost si data vyměňovat, a tím i také na ně reagovat. To výrazně zefektivnilo vyšetřovací a rozhodovací proces. To je asi největší přidaná hodnota celého systému. Pro běžnou klinickou praxi v podstatě nic dalšího nepotřebujeme.
V případě potřeby jsme schopni požadované informace zaslat do jakéhokoli registru či pacientské aplikace. Je to jen další „uživatel“ v systému. Dnes si dokonce dokážeme informace nejen vyměňovat, ale také si je u poskytovatele vyžádat. Naší platformou projdou ročně miliony zpráv. Největším motivačním prvkem je „lenost“. Pokud uživatel vidí přidanou hodnotu v úspoře času a peněz, pak jedny dveře „zavřete“ a otevře se vám X dalších.
Například v Mostě v prosinci 2023 praktičtí lékaři vyjádřili přání dostávat zprávy pacientů ošetřených na LSPP. Za 14 dní už nebylo co řešit a dnes každý PL registrovaný v systému takovou zprávu dostane. Troufám si tvrdit, že do 14 dnů jsme schopni při dobré vůli do systému připojit všechny správy sociálního zabezpečení. To je například jedna z aktuálních bolestí, na kterou si lékaři stěžují.
Není však všechno pozitivní. Při té desetileté cestě systémem jsem se potkal s řadou skvělých a neuvěřitelně chytrých a pracovitých lidí. Nicméně je pravdou, že jsem setkal i s názory „lišku si do revíru nikdo nepustí“. To, co se nám daří na regionální úrovni, už se nedaří v zařízeních přímo řízených Ministerstvem zdravotnictví se světlou výjimkou IKEM, FN Plzeň, Nemocnice Na Homolce a FTN. To, co je dnes standard pro lékaře například v regionu Krajské zdravotní a dalších zařízení řízených samosprávami, o tom si může lékař v regionu VFN, Motola, FNKV atd. nechat jen zdát.
Roky neustále řešíme „třetí a čtvrté patro“, ale základy jsou jasné a dané – datový standard (DS), číselníky, registry atd. „Přízemí“ je také jasné. Je to peer to peer komunikace „jedno IČP se ptá a druhé mu odpovídá“. Příjemcem propouštěcí zprávy je registrující lékař, nález z dispenzarizace má dostat registrující lékař, vyžádanou péči (rtg, lab. atd) žadatel. Jak bude vypadat třetí a čtvrté patro, o tom můžeme vést diskuse, připravovat robustnější projekty, konzultovat s odbornými společnostmi, pacientskými organizacemi atd., ale není to důvod, aby základy a přízemí nefungovaly již dnes.
Závěrem mohu říct jedno. Není to o technice, není to o penězích, je to jen o chtění. Pomohu si citátem: „Kde vůle neschází, cesta se nachází.“ (J. R. R. Tolkien: Návrat krále)