Efektivní nemocnice 2023: Spustí spor o přesčasy systémové změny?

Prosincem to nekončí, varovaly osobnosti českého zdravotnictví na odborné konferenci Efektivní nemocnice 2023. Řešením přesčasové práce lékařů se budou muset nemocnice zabývat i v dalších měsících, tlak na dodržování limitů přesčasových hodin tu nejspíš zůstane. Podle některých řečníků se to neobejde bez systémových změn a bez restrukturalizace nemocnic. Na tu se Všeobecná zdravotní pojišťovna připravuje – v rámci jednání o nových smlouvách chce významně upravit rozsah nasmlouvané péče v jednotlivých nemocnicích.

Jak upozornil ředitel Fakultní nemocnice Motol JUDr. Ing. Miloslav Ludvík, zatímco veřejnost řešila prosincové omezení nemocniční péče, samotní ředitelé nemocnic už zjišťovali, za jakých podmínek budou fungovat v lednu. Až budou rozepisovat lednové služby, nebudou si jisti, jestli bude schválen návrh novely zákoníku práce, který snižuje počet povolených přesčasů zpět na 416 hodin ročně a znovu umožňuje zdravotníkům pracovat výjimečně i 24 hodin v kuse.

Podle slov MUDr. Jana Přády, iniciátora protestů proti nadměrným přesčasům, už ředitelé nemocnic nemají počítat s tím, že by jejich lékaři byli ochotni sloužit přesčasy v příštím roce ve stejném rozsahu jako do letoška. Uvedl to alespoň na Efektivní nemocnici 28. listopadu. „Jedna věc je legislativa, druhá mindset lékařů. Budou se chtít chovat podle pravidel a podle toho, jak uznají za vhodné. Ochota lékařů sloužit vysoké stovky hodin přesčasů se příští rok proti dnešku nezmění,“ varuje Přáda. „Prosincem to pro nás nekončí. Měli bychom se zamyslet, jak směřovat české zdravotnictví dál. Není to tak, že by nás situace přestala zajímat,“ uvedl Přáda.

Také zdravotní pojišťovny už přemýšlejí spíše o dalších měsících a letech. „Měli bychom vytvářet řešení ne pro leden 2024, ale pro rok 2025, 2026, a ideálně najít politickou shodu, co udělat se zdravotnictvím po volbách,“ řekl prezident Svazu zdravotních pojišťoven Ing. Ladislav Friedrich.

Podle generálního ředitele Nemocnic Pardubického kraje MUDr. Tomáše Gott­val­da se už ochota lékařů sloužit přesčasy nevrátí do stavu před letošním rokem. „Podle mě bude muset proběhnout systémová změna. Pokud se omezí přesčasová práce, nemůže zdravotnictví fungovat stejně. Nepřijde pět tisíc nových zdravotníků. Možná budeme muset přehodnotit, jaké stavy je nutné hospitalizovat. V Rakousku, v Dánsku i jinde trvaly změny minimálně deset let. Na to u nás teď čas není,“ řekl Gottvald. Podle něj se nevyhneme restrukturalizaci sítě poskytovatelů zdravotních služeb.

Náhlé snížení počtu přesčasů, které budou lékaři ochotni sloužit, může nemocnice za současného nastavení naprosto ochromit. Pokud nenastanou významné změny.

Systémové změny? Všichni vědí, co je potřeba udělat…

„Náš systém poskytování lůžkové péče je postaven na množství služeb. Využívá se k tomu přesčasová práce, před lety se používalo čekání na práci na pracovišti,“ zdůraznil předseda zdravotního výboru Senátu Parlamentu ČR MUDr. Roman Kraus. „Jestliže chceme dodržovat zákoník práce, musíme zásadně restrukturalizovat nemocniční síť. Některá oddělení nebudou pracovat 24 hodin sedm dní v týdnu. Některé nemocnice se musejí zaměřit na následnou a dlouhodobou péči. Nechtěl bych teď být ředitelem nemocnice, rychlé řešení to nemá, bude to mít dopad na pacienty,“ podotkl senátor. Podle něj řada zkušených vzdělaných lidí ve zdravotnictví ví, co se má udělat a stát, ale posledních patnáct let žádná politická reprezentace nenašla odvahu změny realizovat. „Dlouhodobě tu držíme neefektivní organizaci práce a neefektivní síť nemocniční péče,“ myslí si.

V tom s ním souhlasí Ing. Helena Rögnerová, vrchní ředitelka pro ekonomiku a zdravotní pojištění ministerstva zdravotnictví. „Problém nemá jednoduché a rychlé řešení. Roky se nevěnujeme efektivitě, nejdeme dovnitř systému, nedíváme se, jestli nedochází k opakované péči, jestli není nějaká péče zbytná. Všechny snahy v minulosti k přijetí razantních kroků vyvolávaly odpor,“ zmínila Rögnerová.

Jestli by vůbec stačilo 416 hodin přesčasové práce lékařů na celoroční zajištění potřebné nemocniční péče, podle Rögnerové nevíme. „Myslím, že prosinec je jen začátek,“ uvedla Rögnerová.

Že by byl celkově ve zdravotnictví nedostatek financí, to si nemyslí. „V systému zdravotního pojištění je 500 miliard korun, skokově o 100 miliard více. Dostali jsme se na devět procent HDP, což byl před lety nedostižný podíl. Jde ale o to, aby to přinášelo efekty,“ uvedla Rögnerová. Do určité míry podporuje změny ve struktuře poskytovaných služeb i úhradová vyhláška, zmínila vrchní ředitelka. Druhým rokem obsahuje motivace neprovádět v malých nemocnicích některé výkony, které by se podle odborníků měly centralizovat – malým nemocnicím jsou hrazeny jen 75 procenty běžné úhrady, pokud nejde o akutní případ.

Ministerstvo zdravotnictví připravuje změnu zákona o veřejném zdravotním pojištění, ve které by nějaké systémové změny měly být. Vláda v programovém prohlášení slíbila zavést možnost dobrovolného doplňkového připojištění.

Podle ředitelky zdravotnického úseku Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra MUDr. Zdeňky Salcman Kučerové jsou novely zákonů o zdravotních službách a o zdravotním pojištění, které jsou na stole, poslední šance udělat včas potřebné změny. Bez restrukturalizace péče se podle ní nepohneme, také by se mělo změnit nařízení o časové a místní dostupnosti.

Jenže ve verzi novel, kterou ministerstvo zdravotnictví před nedávnem ukázalo účastníkům vnitřního připomínkového řízení, Salcman Kučerová naděje nevidí. „Ani v jednom z těchto návrhů zákonů nemáme snahu o změnu poskytování zdravotních služeb,“ uvedla Salcman Kučerová. Náměstek ministra zdravotnictví Bc. Josef Pavlovic na konferenci podotkl, že tato verze novely zákona o veřejném zdravotním pojištění není kompletní.

Podle ředitele Ludvíka je těžké prosadit zásadní změny systému nejen kvůli veřejnému mínění, ale i kvůli zavedeným vazbám. „Dosud přizpůsobujeme peníze systému. Jinak bychom museli systém předělat, to by ale zabolelo různé vazby,“ myslí si Ludvík.

Také bývalý ministr zdravotnictví prof. Roman Prymula míní, že bychom se měli zamyslet nad změnami systému. „Budeme se muset zamyslet nad restrukturalizací, abychom byli schopni poskytovat péči efektivně. Reforma proběhne až těsně před nárazem do zdi nebo po něm, jinak si to neumím představit,“ poznamenal Prymula.

Jak upozornil prezident Friedrich, ačkoli vláda mluví o posilování role zdravotních pojišťoven, v posledních letech naopak mají prostoru méně. „Pro rok 2024 je realita taková, že stát rozhodl rozdělit 510 miliard korun do stávajících zdravotnických zařízení, přitom víme, že vybereme 500 miliard. Pokud by měly zdravotní pojišťovny převzít část odpovědnosti, musíme dát zdravotním pojišťovnám nějaké peníze, o kterých by mohly rozhodovat. Podmínkou změn je, že stát bude rozhodovat jen o části finančních prostředků, o zbytku musejí rozhodovat zdravotní pojišťovny,“ poznamenal Friedrich.

Podle MUDr. Františka Vlčka, ředitele rozvoje a inovací nemocničního holdingu Akeso, by měl protest lékařů proti přetěžování otevřít debatu o zásadních změnách. „Struktura nemocnic, jejich personální obsazení, digitalizace, financování zdravotnictví a spoluúčast pacientů, to všechno jsou problémy, které tu jsou dvacet let. Doufám, že se debata povede dál a protesty neskončí do ztracena tak jako po akci Děkujeme odcházíme, při které se také hodně věcí pojmenovalo a naplánovalo,“ uvedl Vlček. Co české zdravotnictví podle něj nejvíc potřebuje, je deregulace a rozumné nastavení vztahů. „Jsme v kleštích, jestli budeme dodržovat zákoník práce, nebo personální vyhlášku, nebo se vejdeme do rozpočtu podle úhradové vyhlášky,“ ilustroval Vlček. Lepší využití práce lékaře podle něj možné je, ať už s využitím nelékařských zdravotnických profesí, nebo digitalizace, i lepší organizací práce.

VZP chystá změny smluv s nemocnicemi

Také podle ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny Ing. Zdeňka Kabátka je nezbytné pro dlouhodobou udržitelnost zvětšit efektivitu v nemocnicích. „Když dojde vlivem protestů jen ke skokovému navýšení prostředků na platy, za rok se bude problém opakovat stejně. Jediné skutečné řešení je strukturální změna systému,“ uvedl ředitel Kabátek. „Je schizofrenií českého zdravotnictví, že je vybudováno jako pojišťovenský systém, který ale nebyl dotažen do konce, a tak máme hybrid mezi pojišťovnami a národní zdravotní službou. Ministerstvo zdravotnictví rozhoduje, kolik se má za zdravotní služby hradit, bez ohledu na to, jak se poskytovatelé a pojišťovny dohodli,“ kritizuje Kabátek.

Ten je přesvědčen, že k větší efektivitě systému by vedlo posílení role pojišťoven ve zdravotnictví. „Pokud by pojišťovny mohly péči individuálně kontrahovat, musely by pracovat se sítí poskytovatelů včetně nemocnic. Pak nebudeme kritizováni WHO, že je 20 procent produkce v nemocnicích poskytováno zbytně. Nebudeme platit za produkční limity, kterých je každý schopný ředitel nemocnice schopen dosáhnout, ale za objednanou péči potřebnou pro naše klienty. Nebude zakonzervován systém poskytovatelů, kteří přes soustavný dvou‑ až tříprocentní pokles v lůžkové péči zůstávají staticky na svých pozicích. Pojišťovny musejí mít právo systém řídit. Pozitivním výsledkem bude uvolnění určité kapacity lékařů. A budou prostředky na to, aby byly platy odpovídající efektivitě práce kolegů, protože si nemocnice na sebe dobře vydělají,“ uvedl Kabátek.

Přitom upozornil, že řízením sítě nemocnic nemyslí nezbytně rušení některých poskytovatelů, ale hledání jejich správné role v regionu, včetně převedení některých akutních oddělení na denní stacionáře, jednodenní chirurgii, ambulantní polikliniky nebo následnou a dlouhodobou péči podle potřeb pojištěnců.

Jedním z mála nástrojů, které zdravotní pojišťovna k řízení zdravotních služeb má, jsou smlouvy s nemocnicemi. Rámcové smlouvy mají pětiletou platnost a u většiny nemocnic se budou obnovovat v roce 2025. VZP chce věnovat rok 2024 úsilí vyjednávání o obsahu smluv s nemocnicemi.

„Čekají nás debaty, jak bude vypadat lůžková péče v České republice,“ uvedl na konferenci náměstek ředitele VZP PhDr. Mgr. Jan Bodnár. „Za VZP můžu slíbit, že budeme korektním partnerem. Chceme vysvětlovat kolegům, že lůžková oddělení s obložností 15 nebo 20 procent jsou téma k zamyšlení, co s tím. Chceme v příštím roce představit nové úhradové mechanismy, které budou motivovat k restrukturalizaci zařízení,“ řekl Bodnár. Ocenil z tohoto pohledu jako restrukturalizační prvek podporu jednodenní péče v úhradové vyhlášce, i když je nákladnější, než by podle něj měla být.

Vyšší základní plat lékaře = tlak na efektivitu

Podle prezidenta České lékařské komory MUDr. Milana Kubka jsou to právě vyšší základní platy, co může přirozeně spustit systémové změny v nemocnicích. Česká lékařská komora požaduje sjednotit odměňování zdravotníků v nemocnicích, které jsou financovány ze systému veřejného zdravotního pojištění. „Požadujeme, aby se příjem lékaře za základní pracovní dobu pohyboval v rozmezí 1,5násobku až trojnásobku průměrné mzdy. Jsme ochotni hovořit o dvou krocích, ale první musí být podstatný a musí jít o zvýšení příjmu za základní pracovní dobu,“ připomněl Kubek.

„Podstatné zvýšení ceny práce lékaře je incentivou. Je to velká hnací síla pro to, aby se konečně začala měnit organizace práce v nemocnicích. Práce lékaře musí být tak drahá, aby mu žádný zaměstnavatel nedovolil nic jiného než jeho odbornou kvalifikovanou práci,“ zdůrazňuje prezident komory a jako příklad dává zkušenost sousedů: „V Německu se to ukázalo. Když cena práce lékaře dostatečně zdražila, vyrojili se asistenti a pomocníci, lékař už nemusí přepisovat a telefonovat.“

S tím souhlasí MUDr. Přáda. Skutečné omezení maximálního počtu přesčasů spolu s tím, že bude čas lékaře dražší, přiměje ředitele šetřit prací lékařů. Podle Přády to neznamená, že by se tím pádem v Česku poskytl menší celkový objem zdravotních služeb, pokud se jejich čas využije efektivněji. „Chceme stihnout stejnou práci za kratší časový úsek,“ říká Přáda.

JUDr. Ladislav Švec, ředitel Kanceláře zdravotního pojištění, která pracuje na návrhu komplexní reformy zdravotnictví, vypíchl, že je nezbytné zvýšit efektivitu zdravotnictví pro zachování alespoň stávající dostupnosti zdravotních služeb. „Pro dlouhodobou stabilitu zdravotnictví se potřebujeme naučit řešit a plánovat v delším horizontu než jednoho volebního období. Na vrcholu demografického problému přibude v našem desetimilionovém státě přibližně půl milionu chronicky nemocných pacientů, lidí, kteří přesáhli věk zdravého dožití. Ve stejném období zhruba stejné množství půl milionu lidí vypadne z věkové skupiny výdělečně činných lidí. Z toho vyplývá menší růst příjmů veřejného zdravotního pojištění, zásadní tlak na jeho výdaje a vzhledem k dalším faktorům nemožnost sanovat tento tlak ze státního rozpočtu,“ vypočítává Švec. „Nejhorší na tom je, že to není jednorázový problém, ale naopak se bude další dvě tři dekády prohlubovat. Pokud nic neuděláme, bude to mít zásadní dopad na dostupnost péče pro lidi bez finančních zdrojů nebo významných sociálních kontaktů,“ varuje Švec.

Pro zachování dostupnosti zdravotních služeb budeme potřebovat zvýšit efektivitu o čtyřicet procent, citoval Švec akademický výzkum. „Neměl bych obavy, kdybych viděl, že jsme v posledních letech a dekádách efektivitu zvyšovali, ale vidíme, že výkonnost a efektivita českého zdravotnictví naopak v čase stagnuje a klesá. Růst výdajů nyní nevede k rozvoji dostupnosti a kvality, ale naopak ke snížení motivace, efektivity i dostupnosti a k udržování nerovností,“ řekl Švec. Současný zdravotní systém podle něj není připraven na zvýšení efektivity, stále silnější politické zásahy vedou ke kolotoči deficitu a zvyšování příspěvku státního rozpočtu, bez odpolitizování systému a dalších reforem naději na zvýšení efektivity nevidí.

Podle místopředsedy Sdružení praktických lékařů MUDr. Michala Bábíčka je příčinou současné krize v nemocnicích určitý konflikt mezi setrvačností systému a generační obměnou zaměstnanců. „Před dvaceti lety jsme si ani nepředstavovali, že by to mohlo být i jinak než sloužit od pátku do pondělí. Kdybych měl tehdy zahraniční zkušenosti a přehled, jaký mají dnes mladí lékaři, taky bych protestoval,“ podotkl Bábíček.

Předsedkyně Společnosti medicínského práva ČLS JEP JUDr. Lenka Teska Arnoštová připomněla, že voliči současné vlády od ní chtěli systémové změny. „Většina voličů očekávala, že vláda udělá nějaké reformy, ale jsme v polovině volebního období a zatím tu žádnou velkou reformu nemáme,“ uvedla.

MUDr. Oldřich Šubrt, majitel kliniky Program Health Plus a Academy of Health Care Management, zdůraznil, že přilévání peněz do zdravotnictví vše neřeší. „Čeká nás víc práce, než jsme byli zvyklí, k tomu jsme přecházeli některé problémy, ale zvykli jsme si, že se to dořeší penězi. Efektivita je kreativita, nápady, jak věci řešit,“ řekl Šubrt.

Na konferenci vystoupil také doc. Bohuslav Svoboda, poslanec a primátor Prahy. Podle něj by lékaři ani při protestech neměli pustit ze zřetele kvalitu péče. „V nemocnicích jsem strávil celý profesní život. Jsem přesvědčen, že naše zdravotnictví je v dobré kondici. Tím myslím odbornou část zdravotnictví. Medicínu děláme na úrovni současné vědy. Každý dobře fungující systém v sobě může mít řadu problémů. Periodicky se objevují problémy a diskuse o odměňování zdravotníků, dostupnosti, vybavení,“ uvedl doc. Svoboda a dodal: „Naše povolání je poslání, znovu opakuji ten apel. Cítím, že se toto etické pozadí našeho povolání poněkud rozpouští. My se naopak musíme postarat o to, že všechny problémy zajištění zdravotnictví musíme řešit, ale nemůžeme připustit, že péče o naše pacienty bude horší.“

Bývalý ministr zdravotnictví MUDr. Tomáš Julínek poradil mladým lékařům, aby se snažili na začátku kariéry nabrat co nejvíce zkušeností. „Držím s mladými lékaři v tom, že se o ně málo starají starší kolegové. Jinak by se dozvěděli, že čím víc máte zážitků a zkušeností, o to jste lepší lékař. Proto jsme po zkušenostech toužili, bylo pro nás důležité stát se dobrým lékařem. Nestanete se dobrým lékařem bez toho, že máte hodně případů,“ apeloval Julínek.

V tom ho podpořil i bývalý ministr doc. Leoš Heger. „Pokud si lékaři prvních pár roků v praxi neprojdou tvrdou pracovní řeholí, učí se pak medicínu hodně dlouho. V našem systému, kde je to na lékařských fakultách hodně teoretické, se to musí pak dohánět,“ řekl Heger.