DRG není výrobnou peněz. Slouží pro klasifikaci
V září uplyne deset let od chvíle, kdy bylo založeno Národní referenční centrum (NRC). Vzniklo jako zájmové sdružení právnických osob, ve kterém byly jako zakládající členové zastoupeny všechny zdravotní pojišťovny a Sdružení soukromých nemocnic České republiky. Později přistoupily Asociace nemocnic ČR, Sdružení ambulantních specialistů a Asociace krajských nemocnic. Dá se říci, že dnes jsou v NRC zastoupeny všechny zdravotní pojišťovny a valná většina poskytovatelů lůžkové péče, přičemž stanovy NRC umožňují vstup i ostatním profesním sdružením poskytovatelů zdravotní péče. O ohlédnutí a zhodnocení uplynulé dekády z pohledu činnosti NRC požádala Medical Tribune jejího ředitele Ing. Pavla Koženého, Ph.D.
Jak to všechno začalo? Národní referenční centrum vzniklo v roce 2003 jako určitá protiváha oddělení „NRC“ při Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví. To vzniklo z původního projektu evropské komise (PHARE 2002), jehož cílem bylo též založit NRC a implementovat klasifikační systém DRG v České republice, nicméně první verze překladu klasifikačního systému IR DRG ani první grouper nebyly široce užívány. „Obrat nastal mezi lety 2006 až 2008, kdy po delších diskusích došlo mezi zdravotními pojišťovnami, zástupci asociací nemocnic a ministerstvem zdravotnictví k dohodě o další společné činnosti současného Národního referenčního centra. Následně byly schváleny nové stanovy a infrastruktura NRC, která sloučila do té doby paralelně existující centra. Tím se završila současná podoba Národního referenčního centra s tím, že nadále byly pověření a know how, finanční prostředky i data soustředěny v jedné instituci,“ vysvětluje Ing. Kožený a dodává: „Po deseti letech fungování NRC jsme se posunuli na jinou úroveň hodnocení implementace DRG v ČR. Zpočátku jsme zjišťovali, jestli a jak funguje DRG a jakým způsobem se má aplikovat nebo jak je DRG jako nástroj implementován např. v informačních systémech. Zjišťovali jsme, do jaké míry lidé DRG znají a k čemu je používají. Dnes již můžeme konstatovat, že DRG je pevně usazeno v nemocničních systémech a je poměrně velké spektrum lidí, kteří DRG rozumějí jak klinicky, tak ekonomicky.“ To umožňuje lépe řídit náklady a výnosy zdravotnických zařízení a zdravotní pojišťovny mají nástroj pro vyhodnocování rozdílů v poskytování zdravotní péče u jednotlivých poskytovatelů. „Mělo by platit, že klasifikační systém DRG je komunikačním nástrojem, nebo chcete‑li mostem mezi klinikem a ekonomem zejména na úrovni zdravotnického zařízení,“ říká Ing. Kožený.
Limitované financování a legislativní zakotvení
Z historického pohledu je patrné, že zpočátku (po roce 2007) nebylo ovšem DRG vnímáno jako komplexní klasifikační systém propojující klinické a ekonomické údaje, jednalo se spíše o separátní systémy, a také jeho využití coby nástroje k hodnocení nákladové efektivity léčby pacienta bylo minoritní. Hlavní využití DRG spočívalo zejména v ad hoc analýzách, přičemž okruh odborníků zabývajících se problematikou DRG byl v té době velmi malý. I když se tato situace dnes velmi zlepšila, podle Ing. Koženého stále existuje v pravidlech kódování diagnóz, které nemá NRC ve své kompetenci, relativně velká nejednotnost a úkolem do budoucna bude legislativní zakotvení používání DRG a vytvoření orgánu, který by taková pravidla určoval. V Německu bylo například DRG zavedeno na základě zákona, který také vymezil instituce, jež se o kultivaci tohoto systému starají, a jasná pravidla. Financování této činnosti je nastaveno tak, že z každé vykázané hospitalizace jde této instituci určitý příspěvek na provoz. V České republice zatím používání DRG není definované zákonem, ministerstvo zdravotnictví je vydává ve vyhlášce, takže se může zdát, jako by chyběl zákazník, který si za služby spojené s DRG bude platit. Přitom prvotní investice nebyly velké. V roce 2002 uzavřela ČR smlouvu s firmou 3M, která zdarma na dobu 20 let dodala základní know how systému IR DRG verze 1.2. Tento systém je podle Ing. Koženého sice z velké části kompatibilní s jinými DRG systémy v části klinické, jež je založená na používání nějaké modifikace mezinárodní klasifikace nemocí, ovšem velmi nekompatibilní v části chirurgické, protože každá země používá svůj seznam výkonů s bodovými hodnotami. I když práce na sjednocení jednotlivých DRG systémů probíhají v rámci projektu Evropské unie, podle odborníků jeho výsledky nelze v dohledné době očekávat.
Při zavádění DRG systému by se současně měly sledovat parametry kvality poskytované péče, aby se dalo posoudit, zda prosazovaná efektivita poskytování zdravotní péče nejde právě na úkor její kvality. Proto se NRC podílí také na zpracování a vyhodnocování ukazatelů kvality zdravotnických služeb. Za tímto účelem sbírá příslušná data, dále je zpracovává a vytváří analýzy.
Struktura činnosti NRC
Národní referenční centrum provádí v současnosti řadu činností, avšak jeho hlavní náplní zůstává podpora sektoru akutní lůžkové péče při širším zavádění DRG coby „klasifikačního systému“. V praxi to znamená kultivaci klasifikačního systému DGR a činnosti zahrnující zejména sběr a vyhodnocení referenčních dat, úpravu algoritmu DRG, výpočet relativních vah a potřebné úpravy metodik a číselníků. NRC také využívá produkčních dat pojišťoven pro sledování kvality poskytované péče.
Časem přibyly NRC k hlavní náplni další doplňkové servisní činnosti. Jednou z nich byla tvorba clearingového centra v souvislosti se změnou distribuce vakcín v rámci pravidelného očkování. Další činností je tvorba pacientských registrů, do nichž jsou zařazeni nemocní léčení vysoce inovativními léčivými přípravky (jsou to přípravky vyhodnocené SÚKL jako VILP), čímž NRC pomáhá na profesionální úrovni plnit zákonnou povinnost zdravotních pojišťoven a poskytovatelů zdravotní péče vést tyto registry a sbírat data týkající se účinnosti, bezpečnosti a reálně vynaložených nákladů. Tato data mohou v budoucnosti sloužit k hodnocení nákladové efektivity této ekonomicky náročné terapie.
V roce 2008 až 2011 bylo také NRC pověřeno ministerstvem zdravotnictví, aby vyvinulo a zpracovalo metodiku standardů zdravotní péče. Tato metodika byla v praxi ověřena při tvorbě některých konkrétních klinických standardů diagnostiky či léčby hlavně u chirurgických diagnóz. Jejich seznam i jednotlivé standardy lze nalézt na webových stránkách NRC. „Tyto standardy jsou soustředěny v tzv. Národní sadě klinických standardů zdravotních služeb, která obsahuje vedle klinických doporučení také kvalifikační a technické požadavky pro poskytování dané péče a zohledňuje i populační data a ekonomické aspekty léčby,“ vysvětluje Ing. Kožený.
Hledání optimálního klasifikačního systému
Příkladem další servisní činnosti NRC bylo i porovnání klasifikačních systémů procedur a pilotní testování vhodného klasifikačního systému procedur neboli výkonů, které jsou v České republice definovány vyhláškou o seznamu výkonů. „Tato klasifikace je v České republice klinicky a ekonomicky nevyvážená. Není hierarchická a systematická a ani dlouhodobě konceptuálně udržovaná. Seznam výkonů není moc klinicky relevantní, ale na druhou stranu velmi dobře ekonomicky popisuje výkony z hlediska struktury nákladů. Náš projekt porovnával tři zahraniční systémy procedur, chcete‑li systémy zdravotnických výkonů (byly to australský, americký a francouzský systém), s českým seznamem výkonů tak, že jsme tyto zahraniční systémy přeložili a dali je k dispozici některým kodérům v nemocnicích, aby všemi těmito systémy zaklasifikovali některé vybrané léčebné případy a zhodnotili, jak se jim s jednotlivými systémy pracovalo,“ popisuje Ing. Kožený a dodává: „Výsledkem bylo zjištění, že zahraniční systémy jsou lépe hierarchicky zpracovány, díky čemuž se s nimi mnohem lépe kóduje, přestože obsahují statisíce kódů, na rozdíl od našich čtyř a půl tisíce. Český seznam výkonů je ovšem tak zakořeněný, že by bylo velmi obtížné ho kompletně nahradit jiným seznamem. Také jsou na jeho používání nastaveny všechny systémy, a proto jsme doporučili postupnou rekonstrukci a rozšíření Seznamu výkonů s bodovými hodnotami tak, aby se blížil francouzskému systému, který byl vyhodnocen jako nejlepší. Rovněž jsme např. doporučili, aby nové postupy vstupovaly do číselníku procedur na základě skutečnosti, že jde o metodu, která překročila hranice experimentu a je zaváděna v rozvinutých zemích do praxe na základě EBM.“ Výsledkem by pak měl být klasifikační systém, v němž díky univerzalitě struktury, terminologie a pravidel může kódovat i nelékař.
Další servisní činností NRC je šetření dekubitů na národní úrovni, při kterém nemocnice v určitých intervalech hlásí prevalence dekubitů. Po zpracování těchto dat umí NRC nemocnicím poskytnout zpětnou vazbu v podobě informace, jaká prevalence dekubitů je na daném typu oddělení normální a kdy je již jejich výskyt vysoký. Tyto reporty pak mohou nemocnice použít v rámci akreditačních a certifikačních procesů.
Vyváženost rozhodovacích mechanismů NRC
Vzhledem ke struktuře zakládajících členů Národního referenčního centra stojí za připomenutí mechanismus, jakým je zajištěna vyváženost mezi zájmy zdravotních pojišťoven, ministerstva zdravotnictví a poskytovatelů zdravotní péče. Nejvyšším orgánem NRC je valná hromada, kde jsou zastoupeny jak všechny zdravotní pojišťovny, tak profesní sdružení poskytovatelů, přičemž 100 hlasů mají zdravotní pojišťovny a stejný počet poskytovatelé zdravotní péče. Statutárním orgánem NRC je však představenstvo, kde jsou ve formátu tři krát tři zastoupeni tři zástupci zdravotních pojišťoven, tři zástupci poskytovatelů a tři reprezentanti ministerstva zdravotnictví, přičemž každý ze členů představenstva má jeden hlas. Tím je zajištěna vyváženost mezi zájmy plátců, poskytovatelů a ministerstva. „Je třeba přiznat, že se dlouhodobě nedaří najít optimální způsob financování Národního referenčního centra, protože většina příspěvků na chod NRC pochází z provozních fondů pojišťoven v závislosti na počtu jejich klientů, což neodpovídá organizační struktuře centra. Vede např. i k tomu, že pro letošní rok nejsou v rozpočtu alokovány žádné prostředky na rozvojové aktivity, které by umožňovaly vývoj klasifikačního systému DRG tak, aby se zabránilo stagnaci vedoucí až k postupnému zastarávání systému DRG,“ upozorňuje Ing. Kožený.
Systém vyžaduje trvalou kultivaci
Dlužno dodat, že dnes pokrývá úhrada případovým paušálem DRG zhruba 50 až 90 % veškeré úhrady lůžkové péče jednotlivých nemocnic dle jejich typu. Jinými slovy se dá říci, že DRG obhospodařuje z hlediska nákladů objem lůžkové péče na úrovni 70 miliard korun. Nikdy však nelze očekávat, že by se úhrady hospitalizací řídily podle DRG ve 100 procentech. Důvod je ten, že DRG skupiny, ve kterých existuje klinická nebo ekonomická nehomogenita, se pro tento způsob úhrady bez aplikace příplatků prostě nehodí.
„Často se setkáváme s názorem, že DRG má přinést finance, což je mylná představa. DRG je v první řadě klasifikační systém a ne ‚výrobna‘ peněz. Finanční přínos může mít spíše nepřímo díky možnosti srovnání podobných hospitalizačních případů v různých zdravotnických zařízeních, které může odhalit různé neefektivity, nicméně konkrétní výnosy nemocnice vedle spektra pacientů velmi ovlivňuje i individuální základní sazba nemocnice, jejíž určení je spíše politickou záležitostí a není předmětem zkoumání NRC,“ upozorňuje Ing. Kožený a dodává, že letos NRC končí pověření ministerstva zdravotnictví ke kultivaci DRG systému s tím, že ministerstvo zvažuje, kdo získá pověření na tuto činnosti v dalším období. Národní referenční centrum jedná o prodloužení smlouvy, ale konečné rozhodnutí leží na úřednících ministerstva a zástupcích plátců a poskytovatelů.
Zdroj: Medical Tribune