Dobře léčení revmatologičtí pacienti chodí do práce
V Česku je zhruba polovina potřebného množství revmatologů. Navíc jsou v republice nerovnoměrně rozmístěni. To jsou některé problémy, které v Česku dlouhodobě trápí obor revmatologie. Nyní se k nim přidává i nedostatek finančních prostředků na moderní centrovou léčbu pacientů s revmatologickými chorobami. Přitom díky biologické léčbě nyní končí v nemocnicích kvůli zhoršení stavu o 31 procent pacientů méně než v době, kdy tato léčba k dispozici nebyla.
Na aktuální témata dostupnosti a kvality péče o revmatologické pacienty se 4. listopadu 2024 zaměřila diskuse kulatého stolu na téma „Revma se netýká jen našich nejstarších“. Seminář na půdě Poslanecké sněmovny byl organizován místopředsedou Výboru pro zdravotnictví Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR MUDr. Tomem Philippem, Ph.D., MBA, ve spolupráci s Českou revmatologickou společností ČLS JEP a s Revma Ligou Česká republika, z. s.
„Současný nedostatek revmatologů znamená, že obvyklé čekací lhůty na vyšetření u revmatologa se pohybují v rozmezí přibližně tři až osm měsíců. Tím se prodlužuje období bolestivých stavů, rozvoj nevratných poškození kloubů a dalších přidružených onemocnění,“ vysvětluje důležitost včasné léčby organizátor kulatého stolu MUDr. Tom Philipp, který je sám specializací revmatolog.
Lékaři v Česku nyní pečují o více než 239 000 pacientů s nejvýznamnějšími revmatickými nemocemi, jako je revmatoidní artritida, psoriatická artritida, juvenilní artritida, lupus erythematodes nebo ankylozující spondylitida (Bechtěrevova nemoc). Lidé s těmito chorobami také stárnou a množství pacientů roste díky prodlužování střední délky života. Za posledních osm let se podle aktuálních dat ÚZIS počet pacientů s těmito nemocemi zvýšil o 18 procent.
„Ministerstvo zdravotnictví vidí vývoj revmatologie pozitivně. Obor spravuje vlastní registr a datovou základnu, díky čemuž lze dělat řadu důležitých rozhodnutí. V Česku je také dostupná celá řada účinných terapií a v neposlední řadě je revmatologie oborem, který má velmi aktivní pacientskou sféru,“ říká úvodem Václav Pláteník, MA, LL.M., náměstek ministra zdravotnictví. „Problém nedostatku lékařů není patrný pouze v oboru revmatologie, ale jde napříč celým systémem. Ale i tady vidíme aktivity odborné společnosti při výchově nových odborníků již na lékařských fakultách. Dále dlouhodobě spolupracujeme s Ministerstvem práce a sociálních věcí na propojování našich datových sad, abychom viděli, že investice do léčby se vyplatí a pacientům s revmatickými chorobami přinese lepší profesní i soukromý život,“ dodal V. Pláteník.
Spektrum revmatických chorob představil ve své prezentaci prof. MUDr. Ladislav Šenolt, Ph.D., předseda České revmatologické společnosti ČLS JEP, a dále se také věnoval dostupnosti revmatologické péče v Česku.
Revmatická onemocnění nejčastěji postihují osoby v plném produktivním věku. Nemoci pohybového aparátu představují podle dat ÚZIS druhé místo v počtu pracovních neschopností. O revmatické pacienty, kterých je přibližně 220 000, pečuje přes 280 revmatologů, přičemž plných úvazků je asi 205. Zatímco počet nemocných neustále roste, revmatologů nepřibývá. Přibližně třetina revmatologů je starší 60 let. Podle lékařů odpovídá optimum hodnotě 4,2 revmatologa na 100 000 obyvatel. V Česku, ale i v řadě jiných evropských zemí je jich o polovinu méně.
„Každý den čekání na vyšetření u revmatologa a nasazení účinné léčby zvyšuje také riziko vzniku přidružených nemocí, jako jsou kardiovaskulární choroby, postižení plic nebo osteoporóza. Pacienti s revmatoidní artritidou mají stejné kardiovaskulární riziko jako diabetici a zhruba třetina z nich má úzkosti, deprese a pocit osamělosti. Včasná diagnostika a léčba revmatických chorob je pro zabránění nevratným změnám zásadní,“ vysvětluje prof. Šenolt.
Jak pomáhá biologická léčba?
Díky biologické léčbě nyní končí v nemocnicích kvůli zhoršení stavu o 31 procent pacientů méně než v době, kdy tato léčba k dispozici nebyla. Tato léčba vrací pacienty s revmatickými chorobami do života, což prof. Šenolt prezentoval na případu pana Radka Brunera, bechtěrevika, který díky účinné léčbě běhá ultramaratony a sbírá úspěchy po celém světě. „Jaký by byl jeho život bez biologické léčby?“ ptá se. Velká část pacientů by bez této léčby rychle progredovala a nemoc by je uvedla do invalidního stavu. Díky ní však naprostá většina pacientů může pracovat, vést normální život, nemá silné bolesti a může dobře spát. Pomocí standardní léčby lze navodit remisi u přibližně poloviny lidí s revmatoidní artritidou, dalších 20 až 30 procent potřebuje léčbu změnit. Biologickou terapii by mělo mít asi 20 procent revmatologických pacientů, ale v Česku ji má méně než deset procent.
Co trápí naše pacienty i nás, revmatology?
„Navzdory tomu, že pacientů s revmatickými chorobami přibývá, počet revmatologů se nezvyšuje. Chybějí ale nejenom lékaři, chybějí i nelékařské profese, tedy fyzioterapie a ergoterapie,“ uvádí prof. Šenolt. Specialisté čelí vysokému pracovnímu vytížení a administrativní zátěži. Průměrný revmatolog věnuje 20–30 procent času pacientům s interními chorobami, přibližně 30 procent zátěže představuje administrativa, výuka, akademické činnosti, vzdělávání a tak dále. Na samotnou revmatologickou problematiku pak zbývá pouhých 50 procent času. K tomu je nutno dodat, že revmatologická péče není dostatečně financována. Náklady na péči o revmatické pacienty jsou často přenášeny na poskytovatele, kteří jsou regulováni za preskripci, za zvlášť účtované léčivé přípravky, za vyžádanou péči, za indikova nou péči a mají regulace na výkony.
Co zásadně potřebuje revmatologie v Česku?
K volbě oboru revmatologie je třeba motivovat studenty a mladé lékaře a zároveň zvyšovat povědomí o tomto oboru. Je třeba zlepšit (zavést) výuku revmatologie na lékařských fakultách a rozšířit vzdělávací program specializačního vzdělávání v oboru aplikované fyzioterapie o modul revmatologie. K lepší dostupnosti revmatologické péče napříč Českou republikou by mohla přispět součinnost praktických lékařů v základní diagnostice a péči o revmatologické pacienty a podpora multidisciplinární spolupráce s dalšími specialisty. V neposlední řadě je to podpora a rozvoj praxí v regionech, kde je revmatologů nedostatek nebo revmatologická péče zcela chybí – pravidelně vyhlašovat výběrová řízení, finanční pobídky, daňové úlevy apod.
Ředitelka odboru zdravotní péče Ministerstva zdravotnictví Ing. Mgr. Venuše Škampová vidí jednu z příležitostí v novele zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, která jde nyní do Poslanecké sněmovny a dává fyzioterapeutům kompetenci k rozhodování o konkrétním druhu péče. Zároveň dodává, že Ministerstvo zdravotnictví je připraveno řešením nastolených problémů vyjít vstříc. Jako členka výkonné rady Národního institutu kvality a excelence zdravotnictví Škampová přislíbila na této platformě problémy ohledně nastavení kompetencí přednést.
Rozložení revmatologické péče v Česku je nerovnoměrné. Nejhorší situace je především v příhraničních oblastech. Řešením by podle lékařů mohla být rezidenční místa, motivace studentů a mladých lékařů, podpora revmatologických ambulancí v regionech a bližší spolupráce s praktickými lékaři, kteří by mohli převzít péči o méně složité pacienty. Potřebné jsou také ambulance pro časný záchyt pacientů se zánětlivými revmatickými chorobami, kterých je v Česku nedostatek. Jejich úkolem je během rychlého vyšetření vyhodnotit, kteří pacienti potřebují odbornou péči. Dostat se k lékaři včas je důležité také kvůli tzv. oknu příležitosti. Jde o konkrétní časový úsek pro nasazení léčby. Pokud začne léčba v době, kdy je okno příležitosti otevřené, existuje velká šance, že se významně zlepší klinický stav pacienta, nedojde k trvalému poškození kloubů a nemoc se dostane do remise. „Toto okno trvá přibližně tři měsíce od prvních projevů nemoci. Protože je třeba počítat s tím, že diagnostika nemoci zabere nějaký čas, je ideální, aby se pacient k lékaři dostal nejpozději do šesti týdnů,“ vysvětluje prof. Šenolt.
Biologická léčba a financování
Prof. Šenolt pokračoval ve svém sdělení pohledem na biologickou léčbu v revmatologii a řekl: „Důležitá je investice do moderní léčby, která oddaluje progresi onemocnění, má méně nežádoucích účinků (např. kortikoterapie), snižuje riziko komorbidit a zlepšuje kvalitu života pacientů. Díky biologické léčbě se čerpá významně méně invalidních důchodů a pracovních neschopností. Limity, které v současné době máme pro poskytování centrové péče, zhorší zdravotní stav pacientů s negativním dopadem v budoucnosti na počty hospitalizací, operací, náklady spojené s nežádoucími účinky jiné než biologické léčby a komorbidit atd.“
Revmatická zánětlivá onemocnění postupně poškozují klouby a páteř, a výrazně tak omezují pohyb pacienta. Nejčastější z nich je revmatoidní artritida. Revmatik se svou chorobou žije desítky let. Čerstvá data o epidemiologii revmatoidní artritidy prezentoval na semináři RNDr. Jiří Jarkovský, Ph.D., vedoucí odboru analýzy dat z Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS). A to poprvé i s propojením s daty ze sociálního systému. „Pouze 9,4 procenta z celkového počtu pacientů s revmatoidní artritidou, kteří jsou v péči lékařů, čerpá příspěvek na péči, přičemž pouze v 1,2 procenta jde o příspěvek stupně IV,“ upozornil RNDr. Jarkovský. „Díky biologické léčbě nyní končí v nemocnicích kvůli zhoršení stavu o 31 procent pacientů méně než v době, kdy tato léčba k dispozici nebyla. Snižování rozpočtu na centrovou léčbu vnímám v tomto kontextu velmi negativně,“ dodal J. Jarkovský.
Tři čtvrtiny pacientů s revmatoidní artritidou jsou ekonomicky aktivní. Ve věku 35–49 let je ekonomicky aktivních dokonce 85 procent pacientů s revmatoidní artritidou. Z dat dále vyplynulo, že počty dnů pracovní neschopnosti, které čerpají pacienti s revmatoidní artritidou, klesají, a to rychleji než počty dnů pracovní neschopnosti u celé populace.
Edita Müllerová, předsedkyně pacientské organizace Revma Liga ČR, k tomuto tématu řekla: „Naše pacientská organizace by si přála, aby biologická léčba byla dostupná všem, kteří na ni mají nárok. Bohužel situace posledních týdnů ukazuje spíš opačný trend. Se znepokojením sledujeme, jak se plátci zdravotní péče vypořádají s přesunem přibližně 400 milionů korun z centrové léčby, která se dotýká i našich pacientů.“ Zároveň poukázala na data ÚZIS, která prokazují, že včasná a správná léčba umožní pacientům pracovat a žít plnohodnotný život.
Předsedkyně Müllerová také zdůraznila, že tento seminář je ze strany Revma Ligy věnován takzvanému manifestu, což je Evropský plán pro revmatologii na období 2024–2029, který je zaměřen na podporu evropské reakce na zdravotní a socioekonomické problémy revmatických a muskuloskeletálních onemocnění (RMD). V této souvislosti dodala, že je naléhavě třeba řešit nedostatečný a včasný přístup k revmatologické péči, způsobený chronickým nedostatkem odborníků. Další oblastí zájmu je pak včasná diagnostika RMD, která ve svém důsledku vede ke snížení invalidity, komorbidit, předčasné úmrtnosti a sociálních dopadů. „Je nezbytné podporovat nákladově efektivní, flexibilní, multidisciplinární, na pacienta zaměřené modely léčby RMD a chronické péče,“ zdůraznila E. Müllerová a dodala, že stejně tak důležitá je podpora vývoje a využívání moderních léčiv a digitálních technologií pro vzdálenou péči. Na závěr svého sdělení vyzvala k akci a k definování milníků aktivit, které zajistí pacientům kvalitní a dostupnou péči v revmatologii.
Biologická léčba prizmatem nákladové efektivity
„V kontextu nákladové efektivity dnes již biologická léčba v podstatě nepředstavuje problém. Už dříve, když vstupovaly tyto léky na trh, byly z pohledu systému zdravotního pojištění nákladově efektivní (za cenu 300 000–350 000 ročně). Dnes jsme v situaci, kdy je oficiální úhrada přibližně 120 000 ročně, reálná cena je už pod 50 000–60 000 ročně. My už tedy nemusíme počítat nákladovou efektivitu, ty léky jsou už tak levné, že je vlastně hloupostí českého systému, že je nedokáže dostat ke všem, kteří je potřebují,“ vysvětluje MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D., ředitel organizace iHETA, a dodává, že nesouhlasí s tím, že Česko je v oblasti centrové péče na 7. místě v Evropě, jak uvádí ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny Zdeněk Kabátek. Zmiňovaný žebříček totiž nesleduje reálnou dostupnost, ale to, kdy léky vstupují na trh, i kdyby jen pro část pacientů.
Kabátek k otázce rozpočtů center sdělil, že je potřeba zohlednit, že se ekonomika zdravotního systému zhoršuje. „Jsme limitováni financemi, je to tak v Evropě i na celém světě,“ upozorňuje Kabátek. „Požádali jsme centra, aby v tuto chvíli přistupovala k nasazování biologické léčby s ohledem na to, že jsou budgety vyčerpány. Je to korektní přístup,“ řekl. „Ve chvíli, kdy peníze docházejí, by bylo nefér nasazovat další pacienty bez ohledu na to, že je potřeba doložit medicínskou potřebu,“ uvedl Kabátek a odmítl strašení pacientů. Podle prof. Šenolta ale v reálné praxi skutečně ekonomický tlak dopadá i na medicínsky indikované pacienty.
Odborníci tvrdí, že pokud je pacient indikován lege artis k biologické léčbě, je to léčba nákladově efektivní. Díky propojení dvou ministerstev je nyní možnost opravdu zjistit to, co bylo dosud možné pouze interpolovat ze zahraničí. Léčba znamená méně invalidity, hospitalizací, komorbidit a lepší kvalitu života pacientů. Budoucnost však vzhledem k finančním restrikcím u centrové léčby nevidí pozitivně.
„Nechceme psát biologickou léčbu všem. Víme, komu ji můžeme a nemůžeme dát, je naprostá většina pacientů, kteří ji vůbec nepotřebují, ale asi deset procent, možná více, ji potřebuje. Bohužel se nedostává všem,“ uvedl Šenolt.
Na konci semináře formuloval místopředseda Výboru pro zdravotnictví MUDr. Tom Philipp, Ph.D., MBA, některé konkrétní kroky, které by měly přispět ke zlepšení situace v oblasti péče o pacienty s revmatickými chorobami:
- Biologická léčba je v současné době levná. SÚKL by měl co nejdříve narovnat cenu a úhradu, aby tuto léčbu mohlo dostávat více pacientů.
- Obnova rezidenčních míst v revmatologii s přihlédnutím k potřebám jednotlivých regionů by mohla pomoci řešit nedostatek lékařů v oboru.
- Efektivní rozdělení kompetencí mezi lékaře, specializované sestry a praktiky se jeví jako částečné řešení ve snížení zátěže revmatologů a jejich nedostatečného počtu.
- Zdravotní výkony pro distanční péči by umožnily lékařům více se věnovat pacientům.