Deset let a sto cévních alotransplantací ve VFN

Za posledních deset let provedli lékaři v celé ČR zhruba 500 takových výkonů, již pětina z nich se přitom uskutečnila v Cévním transplantačním centru při II. chirurgické klinice – kardiovaskulární chirurgie 1. LF UK a VFN v Praze. Ročně zde cévní alotransplantaci podstoupí zhruba deset pacientů.

Jak připomíná koordinátor Cévního transplantačního centra VFN MUDr. Miroslav Špaček, Ph.D., který je zároveň vedoucím Pracovní skupiny pro cévní náhrady a alotransplantace České společnosti kardiovaskulární chirurgie ČLS JEP, při výkonech jsou využívány jak čerstvé cévní štěpy od vhodných dárců, které musejí být transplantovány do 48 hodin od odběru, tak štěpy kryoprezervované, jež mají životnost až pět let od zmrazení a v ČR jsou k dispozici v běžné klinické praxi od roku 2013.

Ve spolupráci s Koordinačním střediskem transplantací a Tkáňovou ústřednou ve FN Hradec Králové zajišťují program transplantace kryoprezervovaných cévních alograftů včetně jejich odběru pracoviště, která mají statut transplantačního centra – zejména Klinika transplantační chirurgie IKEM a Transplantační centrum FN Hradec Králové –, a dále tři pracoviště se statutem cévního transplantačního centra, kam patří kromě VFN také Oddělení cévní chirurgie Nemocnice Na Homolce a II. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně ve spolupráci s Centrem kardiovaskulární a transplantační chirurgie. Další centra, především v IKEM a ve fakultních nemocnicích v Plzni, Motole či v Ostravě, se zabývají transplantacemi cévních štěpů v režimu „fresh“.

Kvalitu štěpu ovlivňuje doba studené ischémie a způsob rozmrazení

„Problematikou kryokonzervovaných cévních alograftů se na našem pracovišti zabýváme intenzivně již více než deset let. Na počátku jsme provedli poměrně rozsáhlý experiment na zvířecím modelu, kdy jsme porovnávali úspěšnost transplantace čerstvých a kryokonzervovaných tepenných štěpů. Ukázalo se, že jedním z klíčových faktorů kvality byl co nejkratší čas studené ischémie štěpu,“ vysvětluje MUDr. Špaček. Právě v naší republice je možné po dohodě s Koordinačním střediskem transplantací a transplantačními centry provádět odběr cévních alograftů v rámci multiorgánových odběrů, které obvykle probíhají v nočních hodinách. „Odebrané cévy jsou tedy ještě během noci dopraveny do královéhradecké tkáňové banky a hned poté jsou zamrazeny při teplotě –190 °C. Naproti tomu třeba v USA nebo v některých státech západní Evropy se cévní štěpy berou od kadaverózních dárců, to znamená, že doba ischémie – v tomto případě minimálně teplé – je podstatně delší,“ dodává. Druhým důležitým aspektem kryokonzervace je použití protokolu pomalého rozmrazení alograftu. „Opět jsme experimentálně prokázali, že pro kvalitu cévního štěpu je nejšetrnější, když ho rozmrazujeme pomalu a šetrně po dobu zhruba dvou hodin před transplantací, než kdybychom ho vložili do vlažné lázně a připravili k výkonu rychleji,“ poznamenává MUDr. Špaček.

Kryokonzervované cévní alografty se tak podle něj v ČR transplantují v nejvyšší možné kvalitě, přičemž je pečlivě sledována také jejich bezpečnost včetně důsledného vyšetření virologického nebo možné kontaminace v průběhu odběru. To je pak předpokladem pro dlouhodobou životnost a co možná nejnižší riziko komplikací, jako jsou např. dilatace, aneurysma, zúžení či uzávěr implantované cévy. „Trochu kontroverzní je problematika podávání imunosupresivní léčby, kdy neexistuje celosvětově jednotný názor,“ upozorňuje MUDr. Špaček a dodává, že tuzemští odborníci se kloní spíše k tomu, aby pacienti po transplantaci cévního alograftu užívali „low‑dose“ imunosupresivní léčbu: „Mimo jiné i kolegové z Kliniky transplantační chirurgie IKEM publikovali několik prací, ze kterých vyplývá, že pacienti, kteří podstoupili současnou transplantaci orgánů a cévy a musejí být na imunosupresivní léčbě, mají lepší průchodnost tepenných štěpů a méně často dochází k jejich degeneraci. Otázkou dalšího výzkumu je, zda bude imunosuprese nutná i u žilních kryokonzervovaných štěpů.“

Naděje pro pacienty s těžkými cévními defekty

Na II. chirurgické klinice 1. LF UK a VFN jsou cévní alotransplantáty indikovány u nemocných s chronickou kritickou končetinovou ischémii, kteří mají trofický defekt, zpravidla i omezený výtokový trakt a nemají vlastní štěp. U převážné většiny z nich se přitom díky transplantaci cévy podaří zabránit amputaci končetiny. Druhou velkou skupinu pak tvoří jedinci s infekcí implantované cévní protézy, pro které se nenajde jiné vhodné řešení. Jedná se především o biologicky starší pacienty, kteří již nesnesou příliš dlouhý operační výkon. Úspěšnost této operace závisí hlavně na tom, v jaké lokalizaci se infekce nachází – u rekonstrukcí v aortoilické oblasti bývá operační riziko vyšší, v infrainguinální oblasti nižší.

„Musíme si ale uvědomit, že se mnohdy jedná o medicínsky a chirurgicky složité případy. V našem souboru máme třeba pacienty, kteří podstoupili alotransplantaci viscerálního segmentu aorty. Dále nemocné, u nichž bylo nutné umístit anastomózu cévního štěpu až pod bránici, nebo několik jedinců, kteří mají bypass z femorální tepny až na tepnu pedální, což představuje poměrně rozsáhlý výkon,“ objasňuje MUDr. Špaček s tím, že hlavním přínosem programu transplantace cévních alograftů je možnost léčit skutečně komplikované pacienty, pro které mnohdy není k dispozici jiná alternativa.

O tom, zda nemocný dostane čerstvý, nebo kryoprezervovaný štěp, rozhoduje podle MUDr. Špačka především dostupnost konkrétního typu cévy, jež má být transplantována. „V našem centru dáváme přednost zamrazeným alograftům, které bývají dostupné de facto okamžitě, ale v zásadě je to věcí preference každého chirurga,“ konstatuje.

Výzkum biomechaniky či rejekce štěpů

Fakt, že Cévní transplantační centrum funguje ve VFN již deset let, je velkým přínosem nejen pro pacienty, ale také nabízí možnost zajímavé práce pro mladší lékaře, kteří se mimo jiné podílejí na odběrech cévních štěpů a mají možnost se zapojit i do výzkumu. V současnosti se cévní chirurgové z II. chirurgické kliniky věnují hned několika výzkumným směrům. Ve spolupráci s kolegy z centra BIOCEV testují vitalitu humánních cévních kryo štěpů po dlouhodobém skladování, schopnost buněk po rozmrazení metabolizovat a taktéž zjišťují, do jaké míry jednotlivé rozmrazovací protokoly poškozují alografty. V Laboratoři biomechaniky člověka při Fakultě strojní ČVUT zase analyzují mechanické vlastnosti čerstvých i kryoprezervovaných cév. „Společně s lékaři z Transplantcentra IKEM bychom se do budoucna chtěli zaměřit na testování humorálních známek rejekce u pacientů, kteří z nějakého důvodu neužívají imunosupresivní léčbu,“ naznačuje MUDr. Špaček s tím, že je velmi důležité umět rejekci štěpu včas detekovat a léčit.

Zdroj: MT