Co znamená preskripční omezení „E“

Nejčastěji diskutovaný problém v této souvislosti je předepisování léčivých přípravků, které mají stanovenou podmínku úhrady v podobě preskripčního omezení vyjádřeného symbolem „E“.

Obecné podmínky předepisování

Než se dostaneme k samotnému vysvětlení tohoto typu symbolu, je zapotřebí vyjasnit vztah právní úpravy předepisování léčivých přípravků a hrazení léčivých přípravků v obecné rovině a zejména vyvrátit vžitou domněnku, že pravidla pro předepisování léčivých přípravků a omezení předepisování léčivého přípravku pro určité skupiny lékařů z důvodu hrazení léčivého přípravku vyplývají z jedné a téže právní úpravy.

Otázka předepisování léčivých přípravků je obsažena v zákoně č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů, v platném znění, a jeho prováděcích předpisech, konkrétně ve vyhlášce č. 54/2008 Sb., o způsobu předepisování léčivých přípravků, údajích uváděných na lékařském předpisu a o pravidlech používání lékařských předpisů, v platném znění. Z těchto právních předpisů vyplývá, jakým způsobem může a má lékař léčivé přípravky předepisovat. Tato právní úprava neobsahuje žádná omezení, z nichž by vyplývalo, že lékař některé typy léčivých přípravků předepisovat může a jiné nikoli.

Obecně totiž platí, že jakýkoli lékař (za předpokladu, že je členem České lékařské komory, což je nezbytná podmínka pro výkon lékařského povolání na území ČR) může při poskytování zdravotních služeb předepsat jakýkoli léčivý přípravek, přičemž je ve své volbě omezen pouze obecnou zásadou lege artis, resp. požadavkem zachování náležité odborné úrovně [1] při poskytování zdravotní péče (zdravotních služeb), a svým lékařským svědomím. V praxi tím lze rozumět skutečnost, že když i praktický lékař teoreticky může předepsat vysoce specializovaná cytostatika, zpravidla tak neučiní právě s ohledem na vědomí vlastních odborných limitů (existence rizika, že „neodhadne“ volbu správné terapie pro pacienta, který jde nad rámec jeho specializace, a tedy riziko vlastního non lege artis postupu s navazující možnou právní odpovědností) a etických pravidel. Nikoli však proto, že by mu to nějaký právní předpis týkající se předepisování léků ve vztahu ke konkrétním přípravkům výslovně zakazoval.

Podmínky hrazení léčivého přípravku obecně

Na rozdíl od právní úpravy předepisování léčivých přípravků je odbornost předepisujícího lékaře důležitá u některých léčivých přípravků z důvodu podmínek hrazení daného léčivého přípravku z prostředků veřejného zdravotního pojištění. O výši a podmínkách úhrady léčivých přípravků z prostředků veřejného zdravotního pojištění rozhoduje Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále jen „ústav“) v rámci řízení o stanovení výše a podmínek úhrady. Ústav může v souladu s ustanovením § 39b odst. 10 zákona o veřejném zdravotním pojištění [1] stanovit v odůvodněných případech kromě určité výše úhrady pro dotčený lék rovněž další podmínky, které musejí být splněny, aby takový léčivý přípravek byl hrazen.

Těmito podmínkami může být tzv. indikační omezení, což znamená, že léčivý přípravek je hrazen pouze v některé z jeho indikací, nebo tzv. preskripční omezení, které omezuje odbornosti lékařů a říká, že léčivý přípravek může k úhradě zdravotní pojišťovnou předepsat pouze lékař s určitou odborností. Další podmínky úhrady pak mohou vyjadřovat, že přípravek je hrazen pouze při použití při výkonu (tedy nikoli při výdeji v lékárně) nebo při diagnostickém výkonu. Výčet těchto podmínek hrazení je obsažen ve vyhlášce č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění (dále jen „vyhláška č. 376/2011 Sb.“). Každý typ podmínky úhrady pak má i konkrétní symbol, jímž se takový typ podmínky označuje. Tyto symboly jsou rovněž obsaženy již ve zmiňované vyhlášce č. 376/2011 Sb.

Preskripční omezení

Jak už bylo řečeno, ústav může omezit hrazení přípravků z prostředků veřejného zdravotního pojištění tak, že přípravek je hrazen jen tehdy, pokud jej předepíše lékař určené odbornosti. Taková podmínka úhrady je označována jako preskripční omezení.

Základní formou tohoto omezení je podmínka vyjádřená symbolem „L“. [1] Obsah takové podmínky stanoví §33 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. takto: „Přípravek s preskripčním omezením je oprávněn předepsat k úhradě zdravotní pojišťovnou pouze lékař se specializovanou způsobilostí s označením odbornosti uvedené v preskripčním omezení, který má pro tuto specializovanou způsobilost uzavřenu se zdravotní pojišťovnou smlouvu o poskytování předmětné zdravotní péče, nebo jím písemně pověřený jiný lékař.“ Toto ustanovení tak neříká nic jiného, než že k úhradě pojišťovnou může přípravek účinně předepsat jen lékař dané specializace, nebo jiný lékař, který je k tomu specialistou písemně pověřen. Všichni ostatní lékaři takový přípravek mohou předepsat také, ale nikoli k úhradě pojišťovnou (například tedy tak, že si jej uhradí sám nemocný).

A nyní se dostáváme k diskutovanému symbolu „E“. Symbol E je zvláštním případem preskripčního omezení, u něhož je vyloučena možnost, aby specialista přenesl předepisování na nespecializovaného lékaře. Symbol E tak znamená, že takový přípravek může k úhradě pojišťovně předepsat pouze specialista v „E“ vymezený. A opět platí, že jiný lékař takový přípravek smí předepsat, ale nikoli k úhradě pojišťovnou. Ústav smí tuto podmínku úhrady stanovit, není‑li „vhodné přenést preskripci na jiného lékaře“ než stanoveného specialistu. [1]

Může tedy léčivý přípravek se stanovenou podmínkou úhrady „E“ předepsat například praktický lékař?

Jak bylo řečeno výše, tato omezení hrazení se nevztahují na situace, kdy si přípravek hradí nemocný sám nebo je předepsán v indikacích, pro něž u přípravku úhrada stanovena vůbec nebyla. V takovém případě není preskripce léku vázána na odbornost lékaře a předepisující lékař je pouze povinen na receptu uvést „hradí nemocný“. [1] Přípravek bude pacientovi řádně vydán (pokud si jej pacient zaplatí), ale nelze s jeho výdejem spojit úhradu z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Pokud některé léčivé přípravky v minulosti běžně praktičtí lékaři předepisovali k úhradě zdravotní pojišťovně, byť i na základě pověření specialisty, a nyní v rámci revize úhrad byli ústavem vyloučeni z preskripce takovýchto léků z důvodu hospodárného nakládání s prostředky veřejného zdravotního pojištění (právě novým zavedením podmínky úhrady „E“ u takového přípravku), jedná se o opatření čistě úhradového charakteru. Praktický lékař může nadále takový přípravek předepisovat, pacient si jej však musí uhradit sám. Praktický lékař samozřejmě může takto přípravek předepsat i pacientovi, který by jinak u preskripce specialistou mohl dosáhnout na úhradu z prostředků zdravotního pojištění.

Ke zde uváděnému problému se – principiálně podobně – vyjadřuje i ústav. [1] Jaké podmínky hrazení byly stanoveny konkrétnímu přípravku a co tyto podmínky znamenají, lze dohledat v databázích ústavu na jeho webových stránkách.

Zdroj: Medical Tribune