Co trápí nemocniční lékárníky
Kvalitní přednášející, aktuální témata a bohatá a místy velmi zajímavá věcná diskuse, to jsou důvody velkého zájmu o Zimní konferenci nemocničních lékárníků. Letos jihlavský Hotel Gustav Mahler hostil ve dnech 18. až 20. ledna její již čtvrtý ročník. Byla to opět příležitost k bilancování toho, co v lékárenství přinesl minulý rok, ale také možnost diskutovat o tom, co se chystá v nejbližší budoucnosti. Přinášíme několik postřehů z prvního jednacího dne, kdy byl na programu mimo jiné blok věnovaný aktuálním otázkám lékové politiky.
Úvodní blok 4. zimní konference se týkal nejnovějšího vývoje kolem zdravotnických prostředků (ZP). „Tato problematika je nyní ještě aktuálnější, než se nám při tvorbě programu zdálo,“ řekl za organizátory Mgr. Michal Hojný. Do této sekce se podařilo získat přednášející, z nichž každý se danému tématu věnuje na špičkové úrovni, i když ze zcela rozdílné pozice. Mgr. Bc. Jakub Král, vedoucí oddělení zdravotnických prostředků MZ ČR, v úvodu hovořil o tom, co by měl přinést nový zákon o zdravotnických prostředcích. Ten se v rámci pracovní skupiny na MZ připravuje přibližně rok a půl, zastoupena zde byla i Česká lékárnická komora. Nejde o drobnou novelu, ale o zcela novou normu. Momentálně je v meziresortním připomínkovém řízení, poté by měl jít do vlády. S účinností se počítá od 1. 1. 2014.
Co přináší nový zákon o zdravotnických prostředcích
Mgr. Král hovořil také o některých slabých stránkách stávající legislativní úpravy. „Dosavadní zákon je relativně úzce zaměřen, definice některých základních pojmů nebyla jednoznačná, do kategorie ZP se dostávala celá řada přidružených výrobků. Plošně nízká DPH byla stimulem, aby se zde vyskytovaly i produkty spadající spíše do kosmetického průmyslu. Problematické je nedostatečné či zcela chybějící klinické hodnocení a hodnocení funkční způsobilosti. V tomto směru naše legislativa nevyužívala ani toho, co umožňovala evropská legislativa. Nedořešená je registrace zdravotnických prostředků, relativně pevněji jsou registrovány prostředky pocházející z ČR, ale těch je na trhu menšina,“ vypočítal mimo jiné Mgr. Král.
Návrh nového zákona na velkou část těchto nedostatků reaguje. Okruh zodpovědných institucí se zužuje na čtyři organizace – ministerstvo zdravotnictví, SÚKL, Ústav pro technickou normalizaci, metrologii a státní zkušebnictví, specifická agenda je uchována pro Státní ústav jaderné bezpečnosti. Podrobněji se například popisují nároky na distribuci ZP, jejich servis a údržbu. Zavádí se i pojem „zvláštního použití“ zdravotnického prostředku nad rámec návodu k použití, což je určitá obdoba použití „off‑label“ léčivého prostředku. Podobně návrh počítá s možností elektronického poukazu, analogií elektronického receptu. V rámci kategorizace dochází k jemnějšímu členění u zdravotnických prostředků na poukaz. Dosavadních cca 180 položek je nahrazeno zhruba osmi sty položkami, rozdělenými do jedenácti základních kategorií.
O tom, jak obtížné je podobnou kategorizaci udělat pro zdravotnické prostředky používané v nemocnici, hovořil PharmDr. Vladimír Holub, vedoucí lékárník FN u sv. Anny v Brně. Ten pracuje v šestičlenné pracovní skupině Asociace nemocnic ČR, ve které je kromě jeho nemocnice zastoupena i FN Brno a FN Plzeň. Tento systemizační strom zdravotnických prostředků je jistě použitelný jako základ pro další jednání. Příkladem dokončené skupiny jsou stenty, kde je několik tisíc položek, před dokončením jsou náhrady kolenního a kyčelního kloubu. U katetrů zatím máme první návrh, poměrně pozadu jsou materiály pro traumatologii,“ uvedl.
Ing. Martin Jelínek, Ph.D., vedoucí oddělení zdravotnických prostředků VZP ČR, se věnoval některým změnám v úhradách zdravotnických prostředků, ke kterým dochází od prvního ledna – jde například o úhrady inkontinenčních nebo stomických pomůcek. „Je to více změn najednou, ale dochází k nim v souladu s názorem Svazu zdravotních pojišťoven, nejde tedy o nějaký exces VZP. Jsme nyní v situaci, kdy reálné ceny na trhu jsou zcela jiné než ceny v číselníku, ty jsou ryze teoretické.“
Prosím, říkejte nám to včas
Rozhodně se nedá říci, že by VZP dala zdravotníkům čas se na tyto kroky připravit. „Nepopírám, že takové úpravy jsou v kompetenci pojišťovny. Pro nás to ale bylo jako náhlý výstřel do tmy,“ řekl Mgr. Hojný. Oprávněnost této námitky Ing. Jelínek připustil. „Jsme si vědomi, že to nebylo ideální. Napříště budeme číselníky zveřejňovat minimálně s dvoutýdenním předstihem. Nejbližší, co nás v prvním čtvrtletí čeká, je problematika inzulinových pump, tam už je konsensus mezi plátci a odbornou společností. Poměrně zmatečné je nyní určování, zda zdravotnický prostředek patří do základní nebo snížené sazby DPH. „Ministerstvo zdravotnictví o tuto pravomoc stálo, podle ministerstva financí by to ale bylo nesystémové, protože v jiných oblastech má tuto agendu na starosti generální finanční ředitelství. To je ale z řady důvodů pro zdravotnictví nevýhodné. Závěry jednání vedly k vytvoření určitého algoritmu, podle kterého je možné do správné sazby daně zařadit 90 % prostředků.“
I ekonom může dát přednost etice
I další tři přednášky nabídly pohled z neotřelých úhlů. Z pozice makroekonoma o výhledu českého zdravotnictví hovořil Ing. Miroslav Zámečník, člen Národní ekonomické rady vlády (NERV). „Zdravotnictví se bude muset naučit hospodařit s vyrovnanými rozpočty v prostředí pomalého růstu. Nic není černé, nic není bílé, nejsme neúspěšnou zemí, i když způsob, jakým si vládneme, je do nebe volající. Neříkám, že nejsou regiony, kde je to těžké, ale chudnutí vypadá jinak,“ řekl.
Velkou hrozbou je podle něj stárnutí populace. „Zvyšování délky dožití je skvělá věc, ale stojí peníze. Pro středně vyspělou zemi, jakou je Česká republika, je kombinace agingu a pomalého růstu bolestná – populace zestárne dříve, než zbohatne. Zdravotnictví ovšem nezvedá HDP, jak se někdy říká. Většina medicínských intervencí nemá ekonomický přínos, už jen proto, že z nich profitují lidé v postproduktivním věku. Odůvodnění, s nimiž zde pracujeme, nejsou ekonomická, ale etická, a toho se držme. Ze statků, jež člověk může na světě chtít, zdravotnictví poskytuje ty, které stojí strašně vysoko.“ Po své prezentaci Ing. Zámečník mimo jiné odpovídal na dotaz z pléna, zda by podpořil zvýšení platby za státní pojištěnce. „V první řadě zde ještě máme substrát neefektivnosti a není malý. Na lékárníky už dopadly nejrůznější regulace. Stále jsou však obory, kde jsou neúměrné marže hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Pokud bychom teoreticky předpokládali, že tato rezerva už je vyčerpána a ve zdravotnictví by stále chyběly peníze, tak dobrým řešením by skutečně bylo zvýšení platby za státní pojištěnce. Je to mnohem chytřejší, než zvyšovat pojistné – to zdražuje pracovní sílu a ve svém důsledku vede ke snížení konkurenceschopnosti firem, k propouštění a naopak zvýšení sociálních výdajů.“
Brutální srážka s úhradovou vyhláškou
Ing. Michal Stiborek, MBA, náměstek ředitele pro ekonomiku a provoz pražského IKEM, se věnoval nové úhradové vyhlášce a tomu, jakým způsobem se s ní management může, anebo spíše nemůže vyrovnat. „Mysleli jsme si, že nemůže existovat nic složitějšího než náš ‚arcus‑tangens‘, ale úhradová vyhláška svými vzorci to ještě překonala,“ uvedl jeho sdělení Mgr. Hojný. Podle Ing. Stiborka se hospodářský výsledek jeho zařízení řítí do propasti. „Na konci roku čekáme propad 300 000 milionů korun. Rok 2011 jsme přitom končili se ziskem 100 000 milionů, v roce 2012 byl zisk 30 000. Nezačali jsme nic dělat jinak, stále se snažíme efektivně poskytovat co nejlepší péči. Jen náklady stoupají a příjmy od pojišťoven klesají.“
Jako příklad destrukčních úhrad uvedl způsob, jakým jsou hrazeny transplantace. „Kdybych se choval čistě ekonomicky, tak bych lékařům říkal: Proboha, netransplantujte více než o sedm procent referenčního období, kterým je rok 2011. Pokud překročím 107 %, pak za každý výkon dostaneme jen polovinu úhrady, od 123 % už nedostaneme vůbec nic. Přitom srdce nebo játra pro pacienta buď máme, nebo nemáme, a nemocní na nové orgány čekají i léta. Nedokážu si představit, jak bychom to měli zastropovat,“ řekl Ing. Stiborek. I když jeho tým není schopný za stávajících podmínek propad systémově řešit, přesto se snaží poskytování péče maximálně racionalizovat.
„Položili jsme si otázku, do jaké míry známe reálné náklady na pacienta, a to v době, kdy je léčen, ne až když je propuštěn. Chtěli jsme přednostům a vedoucím lékařům dát informace o efektivitě léčby a tyto informace vztáhnout k tomu, co dostaneme jako úhradu.“ Pilotní projekt proběhl na Klinice transplantační chirurgie a na Klinice diabetologie.
„Výsledkem je on‑line přehled o reálných celkových i položkových nákladech na léčbu v kterýkoli okamžik hospitalizace. Lékař mimo jiné vidí, když náklady na pacienta začínají překračovat předpokládanou úhradu od pojišťovny. Cílem není eliminovat pacienty, ale dostat zaměstnance více do reality. Povědomí personálu o nákladovosti se zlepšilo, zjednodušily se i nějaké procesy a dokumentace. Role lékárny byla stěžejní, protože přes ni přechází většina položek,“ řekl Ing. Stiborek.
V diskusi po jeho prezentaci padla logická, až vražedně jednoduchá otázka: A co se stane, když trvale budou výnosy vyšší než náklady? „To je právě to, co nevíme – projíme, co jsme v uplynulých letech nahospodařili – využijeme 100 milionů z rezerv. Pokud nedojde k nějaké zásadní změně, tak pak již nezbývá, než začít propouštět lékaře a sestry a snižovat počty výkonů. To ale už bude muset být politické rozhodnutí,“ připustil Ing. Stiborek.
Pohled do hrnce se slovenským gulášem
Zajímavý exkurz do slovenské reality nabídl PharmDr. Martin Višňanský, MBA, PhD., MSc. Ten nyní pracuje jako jednatel společnosti Chiesi Slovakia, ale má zkušenost s manažerskou prací u všech klíčových hráčů systému. „Nová legislativa v sobě obsahuje guláš všeho, čím je možné lékovou politiku ověnčit. Jediným vítězem jsou pojišťovny a velké sítě lékáren. Z průmyslu a pacientů se stávají nepřátelé zdravotnictví,“ řekl. Pozitivním prvkem podle něj je uzákonění generické substituce. „Tak je fakultativní na úrovni lékaře a povinná na úrovni lékárny. Jsme docela pyšní na to, že se nám podařilo takto zvládnout lékařskou lobby.“
V mezinárodním kontextu je relativně raritní, že ve slovenské legislativě je zakotvena nákladová efektivita. „Práh ochoty platit za jeden QALY je stanoven na 35násobek průměrné mzdy (tedy cca 27 000 eur). „Co je přes tuto částku, přes systém neprojde, určitou výjimku mohou představovat vzácná onemocnění. To se ale netýká léků, které už jsou v systému delší dobu – do přepočítání efektivity se u etablovaných přípravků z kategorie biologické léčby nikdo nepouští.“
Jednoduchý život nemají ani farmaceutické firmy. Jejich reprezentanti mohou chodit za lékaři až po ordinačních hodinách (platí tedy úprava, která v Česku zatím neprošla). Téměř ďábelská je pak regulace kongresu. „To, co firmy investují, se rozpočte na jednotlivé účastníky a z tohoto nepeněžního plnění musí lékař či lékárník zaplatit daň.
O tom, jak těžko se tomuto všichni přizpůsobují, není třeba mluvit,“ řekl PharmDr. Višňanský. Na druhou stranu mají firmy snazší situaci v tom, že u slovenské obdoby SÚKL platí pravidlo, že pokud není rozhodnuto v dané lhůtě, je žádost automaticky schválena (například pro zařazení léku je lhůta 180 dnů). V závěru svého prezentace PharmDr. Višňanský shrnul některé hrozby, které před slovenským lékovým trhem stojí. „Podle mého názoru je jedním z největších nebezpečí referencování, protože v reexportech Slovensko začíná dobíhat Českou republiku. Zoufale nám také chybějí experti skoro na všech úrovních, především pak specialisté na HTA a farmakoekonomiku.“
Zdroj: Medical Tribune