Co se letos povedlo v českém zdravotnictví

Zpravodajství ze zdravotnictví obsazují témata, která reflektují nejistotu všech, kdo se v systému pohybují – výpadky léků, nerovnoměrný přístup k péči, personální devastace některých oborů. Pozitivní sdělení se vedle znepokojujících zpráv prosazují hůře. To snadno vede k vychýlenému vnímání, kdy se skutečnost zdá horší, než skutečně je. I proto v závěru roku připomínáme pár věcí, které se podle všeho povedly. Výběr do takového výčtu je už ze své podstaty limitovaný. Stranou zůstávají změny, které jsou sice důležité, ale v reálném čase nepostřehnutelné. Za seznamem nečinícím si nárok na objektivitu není žádná propracovaná metodika. Má být jen určitou protiváhou mediálně vděčných témat, která si pozornost veřejnosti získávají snadněji.

Česká práce na evropském zdravotnictví zaznamenala úspěchy

Česko od července předsedalo Radě Evropské unie. Pro úředníky ministerstva zdravotnictví i jeho politické vedení to byl půlroční svátek, který stál obrovské množství práce a za kterým zůstalo několik jasných úspěchů. České předsednictví Rady EU si stanovilo hned na začátku jako hlavní priority téma onkologie, dostupnost léčby vzácných onemocnění, očkování, posílení globální role EU v oblasti zdraví a průřezovým tématem byla také situace způsobená napadením Ukrajiny.

Proběhlo několik konferencí. Mezi prvními expertní konference o onkologii, ze které vzešla výzva k akci (Call to action), dokument, který vyzývá k rychlejší a efektivnější implementaci Evropského plánu boje proti rakovině a který posléze podpořili i ministři zdravotnictví členských zemí na neformálním zasedání v září.

Úspěchy českých vyjednavačů se nejlépe sčítají na konkrétních návrzích. Nejvýznamnějším legislativním bodem z oblasti zdravotnictví, který se v tomto období projednával, byl návrh nařízení o Evropském prostoru pro zdravotní data (EHDS). Českému předsednictví se podařilo docílit, co si předsevzalo, a předložilo pro tento návrh na prosincové Radě pro zaměstnanost, sociální politiku, zdraví a ochranu spotřebitele (EPSCO) zprávu o pokroku. Posun v jednáních je i zásluhou českých úředníků skutečně znatelný a bodů, na kterých se ještě hledá shoda, ubylo. Zároveň byla předložena i zpráva o pokroku k návrhu nařízení ke krvi, tkáním a buňkám.

Navzdory očekáváním se další legislativní materiály v oblasti zdravotnictví na pořad dosud nedostaly, české předsednictví tak debatu k nim neřídilo. Šlo o některé části farmaceutického balíčku, mimo jiné revizi nařízení pro léčivé přípravky pro vzácná onemocnění a nařízení o léčivých přípravcích pro pediatrické použití. To nemusí být pro českou pozici velká škoda, jednak se české předsednictví mohlo o to více soustředit na práce na EHDS, jednak při jejich projednávání v příštích měsících nebude muset hrát neutrální roli.

Dalším cílem předsednictví, který se podařilo splnit, bylo přijetí revize doporučení Rady ke screeningu onkologických onemocnění na radě EPSCO. Revize doporučení ke screeningu upravuje věkové kategorie tří stávajících screeningových onkologických programů (screening rakoviny prsu, děložního čípku a tlustého střeva), doplňuje je o tři nové screeningové programy (screening rakoviny prostaty, plic a žaludku) a zařazuje nové metody vyšetření. Novému doporučení (viz QR kód) nemusejí členské státy přizpůsobit svoje postupy povinně, ale jsou k tomu vyzvány. Očekává se, že do čtyř let podají informace, jak se screeningy pracují, a vznikne k tomu souhrnná zpráva. V Evropském plánu boje proti rakovině z února 2021 byl stanoven cíl zajistit, aby 90 procentům obyvatel EU, kteří vyhovějí podmínkám pro screening rakoviny prsu, děložního čípku a tlustého střeva a konečníku, byl screening nabídnut do roku 2025. Na plán a doporučení jsou také navázány dotace.

Během předsednictví také probíhala jednání s výrobci covidových vakcín o jejich dodávkách. Země EU vakcíny proti covidu‑19 nakupují společně přes Evropskou komisi, díky tomu jich měly dostatek mezi prvními zeměmi na světě. Nyní se ale zemím začaly hromadit nepotřebné nasmlouvané dávky a snaží se docílit možnosti zrušení části dodávek. Unijní země dosud dostaly asi 400 milionů dávek covidových vakcín, které nebyly na území EU spotřebovány, velkou část z nich daruje Evropa do jiných států, které s objednávkami předběhla. Jednání s výrobci o změnách smluv budou pokračovat i dál.

Tváří českého předsednictví EU v oblasti zdravotnictví byl náměstek ministra Mgr. Jakub Dvořáček
Foto AIFP

České zdravotnictví efektivně pomohlo uprchlíkům

Velkou výzvou pro české zdravotnictví bylo v letošním roce zajistit péči o 400 000 lidí, kteří u nás našli útočiště kvůli válce, kterou rozpoutalo na Ukrajině Rusko. Na začátku přílivu uprchlíků do Česka panovaly dvě obavy, jedna o finanční zajištění péče o tyto osoby, které se staly státními pojištěnci s nárokem na péči ze zdravotního pojištění, a druhá o kapacity. Zejména s ohledem na fakt, že více než třetina přicházejících jsou děti, to je počet srovnatelný s celým ročníkem dětí v Česku, a pediatrů u nás beztak nedostatek. Z hlediska ekonomického lze říci, že systém zafungoval bez jakýchkoli obtíží. Nejsou zatím známky toho, že by se naplnily obavy, že útočiště v Česku budou vyhledávat vzhledem k široké kvalitní péči přednostně právě lidé s velkými nároky na drahé zdravotní služby. Pro Všeobecnou zdravotní pojišťovnu, u které je pojištěna valná většina ukrajinských běženců, je tak péče o ně nákladově neutrální – náklady významně nepřevyšují příjmy od státu nebo ze zdravotního pojištění za tyto pojištěnce. Zdravotní péče o uprchlíky z Ukrajiny stála VZP od března do konce srpna 952 milionů korun. Čerpalo ji asi 130 000 z 350 000 přihlášených. Z nich více než tři čtvrtiny čerpaly péči za méně než 5 000 korun na osobu. „Čerpání péče je poměrně nízké, jde o necelých 200 milionů měsíčně. Je to hluboko pod tím, co se původně předpokládalo a co by odpovídalo stejné věkové kategorii u českých pojištěnců,“ uvedl v říjnu předseda správní rady VZP Tom Philipp.

Na hodnocení, jestli se podařilo zajistit kapacity a dostupnost zdravotních služeb pro ukrajinské občany, není zatím jednoznačná odpověď. Otázku dostupnosti péče pro běžence v prvních dnech pomáhali řešit někteří lékaři dobrovolnou bezplatnou pomocí. Následně velmi rychle mnohé nemocnice zřídily na popud ministerstva zdravotnictví takzvané UA Pointy, které pomohly ambulantnímu sektoru s péčí, koncentrace pacientů, kteří nemluví česky, pomohla mimo jiné i řešit jazykovou bariéru.

Jedním z důvodů, proč ukrajinští utečenci čerpají méně péče, než jsme čekali, je odlišný zdravotní systém a zvyklosti v čerpání zdravotních služeb na Ukrajině.

Průzkum společnosti PAQ Research ve spolupráci se Sociologickým ústavem AV ČR a Přírodovědeckou fakultou Univerzity Karlovy z října letošního roku ovšem ukázal, že Ukrajinci mnohdy nečerpají zdravotní služby, na které by měli nárok a které potřebují, protože jim v tom brání některé bariéry. Zpráva ze série výzkumů Hlas Ukrajinců v Česku uvádí, že od příjezdu do Česka bylo zatím u lékaře s konkrétním zdravotním problémem 46 procent uprchlíků. Pětina se ale k lékaři nedostala, přestože zdravotní péči potřebovali. Na devět procent rodin s dětmi má dlouhodobě nemocné dítě, které v Česku není léčené náležitým způsobem. Zatím nemá svého praktického lékaře v Česku většina dospělých (62 %) a více než polovina domácností (53 %) nemá děti registrované u pediatra.

Automatická valorizace plateb státu zvýší předvídatelnost

Vláda prosadila pravidelnou automatickou valorizaci plateb státu za státní pojištěnce do zdravotního pojištění. Ta by měla v příštích letech přinést významné navýšení příjmů zdravotních pojišťoven.

Valorizační mechanismus zaváděný od roku 2024 bude stejný jako u penzí. Státní platby porostou o inflaci a o polovinu růstu reálné mzdy. Systém je nastaven tak, že meziroční pokles plateb nebude možný. Valorizace bude vycházet z měsíční částky 1 900 korun na pojištěnce, kterou bude stát podle novely odvádět příští rok.

Nebylo to ale bezbolestné, automatická valorizace prošla současně se snížením plateb státu v letošním roce o 14 miliard korun. S návrhem nesouhlasila opozice a snažila se jeho přijetí blokovat, následně zákon dokonce vetoval prezident republiky Miloš Zeman. Podle ministra zdravotnictví Vlastimila Válka je to významný úspěch, který zajistí zdravotnictví v příštích letech stabilitu. Platby za státní pojištěnce tvoří přibližně čtvrtinu příjmů veřejného zdravotního pojištění.

Umělá inteligence a digitalizace v medicíně

Některé zdravotní pojišťovny podpořily projekt diagnostiky diabetické retinopatie systémem umělé inteligence. Poprvé se v českém zdravotnictví začal hradit výkon, který stojí na samostatné diagnostice umělou inteligencí. Systém vyhodnocuje digitální snímky sítnice pořízené fundus kamerou u diabetiků a pojišťovny hradí toto vyšetření u diabetologa. Hrazené oční vyšetření se tedy obejde bez očního lékaře. Pouze pacienti s podezřelým nálezem následně míří k oftalmologovi.

Pokud se ukáže, že je úhrada nastavená dost motivačně na to, aby se vyšetření v ordinacích diabetologů skutečně ujalo, mohlo by to významně zvýšit kapacity potřebné pro oční vyšetření diabetiků, a tím zlepšit jejich zdravotní stav. V současnosti se totiž zhruba 40 procent diabetiků na preventivní oční vyšetření nedostaví a problém s kapacitami bývá jednou z příčin.

Tento příklad jen ilustruje, jak vyspělé projekty digitální medicíny v Česku ve spolupráci techniků a lékařů vznikají – úhrada není vázána na jednoho výrobce, ovšem prosazuje se systém Aireen vyvinutý českým týmem, do kterého investoval i zakladatel sítě očních klinik NeoVize. A také to ukazuje, že se zdravotní pojišťovny i přes přetrvávající překážky učí hledat cesty pro podporu efektivních řešení digitální medicíny tam, kde to má dopad na zvýšení kvality nebo dostupnosti zdravotních služeb.

V roce 2022 proběhla řada konferencí a jednání na téma, jak přistupovat k zařazování softwarových zdravotnických prostředků do hrazené péče, i na téma standardizace telemedicíny. Celkově se na pokrok v digitalizaci v Česku dá dívat různě, tak jako na poloplnou sklenici – pesimista ho zhodnotí jako příliš pomalý, optimista ocení řadu pozoruhodných projektů a to, že se i z hlediska kultivace prostředí přeci jen postupuje.

Tým studie OHCA

Práce vědců z NUDZ zaměřená na výzkum psychedelik

S dalšími úspěšnými poznatky na poli léčby duševních onemocnění přišli letos vědci z NUDZ, kteří se v posledních letech zaměřují na možnosti léčby pomocí halucinogenních psychedelik. Zejména psilocybin se ukazuje být velkou nadějí v léčbě deprese. Již dříve se potvrdilo, že po odeznění akutních účinků psychedelických látek došlo u pacientů k okamžitému zlepšení nálady. Právě tento efekt může být průlomem v léčbě dlouhodobě depresivních pacientů. Vědci zjistili, že tyto látky vyvolají takzvané neuroplastické změny v mozku, vedou tedy k přestavění našich mozkových sítí, což je s největší pravděpodobností podkladem jejich antidepresivních účinků.

V tomto roce byly spuštěny další dvě významné akademické studie srovnávající účinek psilocybinu, ketaminu a midazolamu v léčbě deprese. První studie se zaměřuje na pacienty, kteří nereagují na standardní formy léčby, druhá pracuje s nemocnými s diagnózou deprese rozvíjející se v souvislosti s jejich onkologickým onemocněním. Obě studie jsou velkou nadějí pro pacienty, kterým jiné formy léčby nezabírají. Pakliže se léčebný potenciál potvrdí, lze předpokládat, že dojde ke zpřístupnění této formy léčby i běžným pacientům mimo rámec výzkumných studií.

Studií s psilocybinem již bylo provedeno v NUDZ několik. Kromě deprese vědci sledovali vliv psilocybinu na spánek. Hodnocení proběhla na zdravých dobrovolnících a otevřela zdejším lékařům dveře do světa. Vědci z NUDZ jako jedni z mála na světě mají povolení takovéto studie realizovat. Podařilo se jim zjistit, že u zdravé populace dochází po požití psilocybinu ke změnám spánkové architektury. Lze předpokládat, že pokud by studie byla provedena i u lidí s depresí, byly by změny podobné a psilocybin by mohl změnit profil spánku u depresivních pacientů podobně jako jiná antidepresiva.

Rozvoj v oblasti nemocniční paliativní péče (NPP)

V roce 2022 došlo k velkému pokroku na poli specializované paliativní péče v nemocnicích. Důležitým mezníkem bylo vydání Standardů péče pro konziliární týmy v nemocnicích, metodického pokynu pro zavádění této služby a metodiky implementace, díky kterým se NPP stává dostupnou v celé ČR. Tyto dokumenty navázaly na memorandum z roku 2019, které uzavřely MZ ČR, zdravotní pojišťovny a Česká společnost paliativní medicíny ČLS JEP.

V dubnu 2022 skončil pětiletý projekt MZ ČR, který prokázal, že NPP významně zvyšuje kvalitu života pacienta i jeho rodiny a přináší velkou podporu personálu. Projekt splnil dané cíle – vytvořil základy pro nový samostatný program nemocniční paliativní péče a jeho systémové financování. Od roku 2019 podporoval a ověřoval činnost sedmi kon­zi­liár­ních paliativních týmů v nemocnicích v ČR (ve VFN v Praze, FNKV, FN Olomouc, Krajské zdravotní a. s. Ústí nad Labem, Nemocnici Jihlava a FN v Motole, a to jak paliativní péči pro dospělé, tak pro děti) a zároveň zajišťoval kvalitní sběr dat, na jejichž základě byly navrženy změny směřující ke standardizaci paliativní péče v nemocnicích.

Nemocniční konziliární paliativní tým zajišťuje konzultace a intervence paliativních specialistů pro všechna oddělení nemocnice. Základní činností paliativního týmu je vedení komunikace obtížných témat s pacienty a jejich rodinami, zjištění jejich potřeb, podpora při formulaci preferencí a také zajištění respektu k těmto preferencím. Nedílnou součástí paliativní péče je tišení bolesti a dalších fyzických symptomů, stejně jako řešení problémů psychické, sociální a spirituální povahy, je poskytována pacientům se závažným, zejména život limitujícím onemocněním, a to dospělým i dětským, zároveň s kauzální léčbou.

Studie Prague OHCA se vydala neprošlapanou cestou

Málokdy se dostane české originální akademické práci takového zájmu, jako tomu je v případě studie Prague OHCA. Na její únorovou publikaci v JAMA a ústní prezentaci v prestižní sekci na kongresu American College of Cardiology navázala mnohočetná vyzvaná sdělení na mezinárodních konferencích a spontánní diskuse napříč odbornou veřejností. Práci publikovali autoři z Všeobecné fakultní nemocnice a Zdravotnické záchranné služby hlavního města Prahy. Tento tým si zaslouží úctu v mnoha ohledech – za odvahu při stanovení základní hypotézy, za ochotu se domluvit a také za vytrvalost. Studie porovnávala standardní a invazivní přístup u nemocných s refrakterní mimonemocniční oběhovou zástavou (OHCA), tedy u populace, u níž se pravděpodobnost přežití uvádí v jednotkách procent. Zabývala se otázkou, do jaké míry využití maximálně invazivního postupu zahrnujícího transport do nemocnice za probíhající resuscitace, využití ECMO a invazivní vyšetření a případné ošetření zlepšuje výsledky léčby u nemocných s OHCA, u níž se předpokládá kardiální etiologie. Přežití s uspokojivým neurologickým výsledkem po 180 dnech bylo v obou skupinách srovnatelné. Jednoznačně pak z invazivního přístupu profitovali pacienti, kteří byli resuscitováni 45 minut a déle. Prague OHCA je tak podle hlavního autora prof. MUDr. Jana Bělohlávka, Ph.D., první studií, která prokázala, že invazivní přístup s využitím ECMO týmu je v klinické praxi proveditelný a bezpečný. Ukázala také na skupinu nemocných, kteří z takového postupu mohou mít prospěch. „Víme, že invazivním přístupem pacienty nepoškodíme a že pravděpodobně tak můžeme zlepšit osud těch, kteří mají skutečně refrakterní srdeční zástavu. Jde o logisticky náročnou strategii, jejímž základem je dokonalá organizace časné resuscitační péče, nikoli pouhá dostupnost ECMO,“ komentuje prof. Bělohlávek. Sílu české akutní kardiologie v závěru roku potvrdila i studie ECMO‑CS. Tu na kongresu American Heart Association prezentoval prof. MUDr. Petr Ošťádal, Ph.D., z Kardiologického oddělení Nemocnice Na Homolce. Šlo o multicentrickou randomizovanou studii zaměřenou na použití ECMO u pacientů s těžkým nebo rychle progredujícím kardiogenním šokem. Nemocní byli randomizováni do dvou skupin: k okamžitému zavedení ECMO nebo k časně konzervativní léčbě, přičemž jejich základní klinické parametry byly při randomizaci srovnatelné, pacienti měli podobné koncentrace laktátu i hodnoty středního arteriálního tlaku.

Ve skupině s časně konzervativní terapií mohla být ECMO použita později v případě selhání konzervativní léčby a zhoršení hemodynamických parametrů. Všechny ostatní diagnostické a terapeutické postupy se prováděly v souladu s platnými standardy péče, včetně dalších kardiovaskulárních intervencí nebo použití mechanických podpor oběhu. Klinické výsledky pacientů s časně konzervativní léčbou byly oproti očekávání podobné jako u pacientů s okamžitým zavedením ECMO, ať už v kombinovaném primárním cílovém ukazateli (úmrtí, resuscitovaná srdeční zástava, zavedení další mechanické podpory oběhu), v počtu úmrtí, nebo ve výskytu závažných nežádoucích příhod, jako je krvácení, ischémie dolních končetin, cévní mozková příhoda či sepse. „Očekávali jsme, že u pacientů s těžkým nebo rychle progredujícím kardiogenním šokem, u kterých byla časně zahájena podpora ECMO, dojde k výraznému zlepšení výsledků, a byli jsme překvapeni, že okamžité použití ECMO ve skutečnosti nebylo lepší než časně konzervativní léčba,“ uvedl prof. Ošťádal a pokračoval: „U těchto pacientů tak můžeme použít strategii založenou na konzervativní léčbě s využitím ino­tro­pik a vazopresorů s pečlivou monitorací, a teprve když selže, je možné zavést ECMO nebo jinou mechanickou srdeční podporu.“

Česko už není mezi nejhoršími, pokud jde o úmrtí na kolorektální karcinom

„Česká republika je na tom s mortalitou na kolorektální karcinom (skoro) nejhůře v Evropě.“ Tato věta zněla na odborných fórech po desetiletí tak často, až se možná brala jako nezměnitelný fakt. V současnosti ale neplatí – Česko již v tomto ohledu není outsiderem a nijak nevybočuje z průměru vyspělých evropských zemí. „V žádném jiném státě k tak výraznému poklesu počtu úmrtí na CRC nedošlo,“ říká předseda Společnosti pro gastrointestinální onkologii ČLS JEP prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D.

V absolutních číslech mortalita na CRC poklesla o tisíc za rok a nezdá se, že by se tento pozitivní trend zastavil. Částečně je za tím zlepšující se léčba, z velké části jde ale o úspěch screeningového programu – zásluhu za tyto zachráněné životy si mohou připsat tisíce zdravotníků, kteří trpělivě rozdávají a vyhodnocují testy na okultní krvácení anebo provádějí kolonoskopie. K takovému zlomu samozřejmě nedošlo letos, nyní je ale už nesporně jasné, že screening funguje.

Kolorektální karcinom je dobře preventabilní, lze jej odhalit již ve fázi předmaligních změn a ke zhoubnému onemocnění vůbec nemusí dojít (podobně je tomu u cervikálního karcinomu). Hlavním cílem screeningu tak je detekce adenomů. A právě to se v České republice daří. Díky tomu je pacientů s kolorektálním karcinomem stále méně – věkově standardizovaná incidence CRC klesla v posledních letech o třicet procent, stejně hodnocená mortalita pak dokonce o 45 procent.

V České republice běží organizovaný screening už od roku 2000 a v prvních letech dosahoval pokrytí kolem pěti procent cílové populace. Zprvu byl založen na gua­ja­ko­vých testech na okultní krvávení do stolice. V současnosti se používají výhradně testy imunohistochemické a důležitou součástí programu se staly primární screeningové kolonoskopie. Rozjelo se také adresné zvaní podle databáze zdravotních pojišťoven.

Achillovou patou každé podobné preventivní intervence je účast veřejnosti – a ta je v tomto případě až překvapivě dobrá. Přibližně polovina cílové populace v období posledních tří let absolvovala některé vyšetření (test na skryté krvácení, screeningovou kolonoskopii nebo diagnostickou kolonoskopii). „Nepochybně se zde zúročuje dobrá dostupnost diagnostických kolonoskopií,“ uvádí prof. Zavoral.

Screeningové kolonoskopie provádí téměř dvě stě akreditovaných center. Musejí provést minimálně sto takových výkonů ročně a podléhají sledování kvality, při kterém se hodnotí celá řada parametrů, například adenoma detection rate nebo podíl kompletních kolonoskopií. Ustálená je také datová podpora celého programu.

Do budoucna se podle prof. Zavorala dá očekávat posun cílové populace směrem k nižším věkovým skupinám. „Začíná stoupat incidence CRC u mladších jedinců. Ve většině případů přitom nejde o hereditární, ale o sporadické nádory. Americká odborná doporučení na to již reagují snížením věkové hranice pro vstup do screeningu na 45 let, Evropa velmi pravděpodobně bude následovat.“