Co říkají rozdíly ve výkazech ambulantních kardiologů?
Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) hodlá zpřísnit kontrolu vykazování péče u svých smluvních partnerů, ambulantních specialistů. Vidí v tom možnost úspor finančních prostředků i kultivace celého systému poskytování ambulantní zdravotní péče.
Jako první se zaměřila na vyhodnocování chování ambulantních specialistů z oblasti kardiologie, a to v první řadě v Praze a středních Čechách. Z analýzy dat za rok 2012 vyplynulo, že ve vykazování péče ambulantních kardiologů existují značné produkční i nákladové rozdíly.
Pro pilotní analýzu byla vybrána kardiologie z několika důvodů. Jednak jsou náklady ambulantních kardiologů tvořeny kombinací nákladů spojených jak s preskripcí léků, tak i s prováděním velkého množství výkonů, a za druhé je to podle VZP ve srovnání s ostatními ambulantními specialisty jedna z nejdražších odborností. Tato pilotní analýza navíc umožňuje porovnat chování lékařů působících v Praze, kde je výrazně hustší síť ordinací, s kolegy ve středních Čechách. Analýza nezahrnovala lůžkovou kardiologickou péči ani ambulantní péči poskytovanou v rámci nemocničních ambulancí. Jejím cílem bylo odhalit ambulance, které se ve svých výkazech výrazně vymykají obvyklému chování, ať už z pohledu spektra poskytované péče, nebo jejího objemu, a zjistit, zda toto neobvyklé chování má oporu v odborných doporučeních kardiologické společnosti.
Čtvrtina nejdražších vs. čtvrtina nejlevnějších
Do analýzy byli zařazeni ambulantní kardiologové z Prahy a středních Čech, celkem necelá stovka ambulancí. Každá z nich se průměrně stará o 1 000 až 1 200 pacientů, nicméně jednotlivé ambulance se mezi sebou liší (počtem i spektrem pacientů), a proto byl celý pacientský kmen dále rozdělen pro účely analýzy na hlavní diagnostické skupiny, které již nejsou tolik heterogenní a lépe se srovnávají.
Identifikováno bylo 25 % nejdražších (z pohledu nákladů) ambulantních kardiologů, jejich chování a vykazování bylo porovnáváno se skupinou 25 % nákladově nejlevnějších kolegů v každé diagnostické skupině. Zbylá polovina ambulantních kardiologů, kteří se nákladově pohybují kolem průměru, do následné analýzy VZP zařazena nebyla.
Cílem analýzy bylo odhalit ty ambulantní kardiology, jejichž náklady jsou výjimečně vysoké a jejich klinický styl se výrazně liší od kolegů i doporučených postupů. Navíc hlavní pozornost byla věnována těm ambulancím, jejichž klinický styl je neobvyklý ve více diagnostických skupinách. Pro účely analýzy byly diagnózy, jimž se ambulantní kardiolog v praxi věnuje, rozděleny do čtyř hlavních skupin: poruchy rytmu, chronická ICHS, hypertenze a nemoci chlopní, přičemž první tři diagnózy představují téměř 80 % nákladů ambulantního kardiologa a přibližně tři čtvrtiny všech ošetřovaných pacientů.
Jaké je typické chování „nákladných“ ambulancí?
Nepřekvapí, že VZP především zajímalo, co charakterizuje chování nejdražších ambulantních kardiologů oproti těm ostatním. „Opravdu jsme zjistili, že jsou některá vyšetření, která se takřka výlučně vyskytují ve skupině 25 % nejdražších ambulantních kardiologů, například u pacientů s chronickou ICHS je to duplexní ultrazvukové vyšetření pouze jedné cévy, popř. dvou a více cév. Analýza odhalila, že nejnákladnější ambulantní kardiologové vykazují až 80 těchto vyšetření na 100 kontaktů s pacienty, zatímco jejich „nejlevnější“ kolegové toto vyšetření takřka neprovádějí. Kromě toho je ve skupině nejnákladnějších ambulantních kardiologů problematická i vysoká četnost echokardiografických výkonů v porovnání s kolegy z nejméně nákladné skupiny. Nelze ji však odůvodnit přístrojovou vybaveností ambulance, protože i skupina nejlevnějších kardiologů tyto výkony vykazovala, ale podstatně méně,“ říká MUDr. Daniel Hodyc z Advance healthcare management institute, který analýzu prezentoval.
Samotné výsledky statistické analýzy bez dalších souvislostí a odborného kontextu mohou být matoucí a obraz, který poskytují, zkreslený. Proto VZP požádala o spolupráci předsedu Pracovní skupiny echokardiografie České kardiologické společnosti prof. MUDr. Aleše Linharta, DrSc., který je současně přednostou II. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Podle něj není u nemocných s diagnózou chronické ICHS ultrazvukové vyšetření největších krčních tepen k průkazu subklinického postižení příliš opodstatněné a klinických situací vyžadujících toto vyšetření je obvykle méně. „Na druhou stranu se jedná o vyšetření, které provádějí také angiologové, a ne každý kardiolog musí mít tento kód s pojišťovnou nasmlouvaný. Tím se částečně dají vysvětlit rozdíly mezi ambulancemi. Co se týká echokardiografického vyšetření, jeho opakování závisí v každé indikaci na stavu nemocného a jeho četnost se tedy může podle spektra pacientů lišit. Takové rozdíly v opakovaných vyšetřeních, které ukázala analýza VZP, by však mezi jednotlivými ambulancemi být neměly,“ myslí si prof. Linhart a dodává: „Je třeba však připomenout, že klinická doporučení v současné podobě přesně udávají, jaká echokardiografická vyšetření by se u daného pacienta provádět měla, ale zatím neupřesňují, jak často má být to které vyšetření indikováno. Výsledky šetření VZP určitě podnítí diskusi na půdě odborné společnosti, na základě které by se mělo upřesnit, co je v tomto smyslu akceptovatelné, přijatelné a rozumné. Dalším tématem k diskusi je také nastavení racionálních pravidel pro provádění ultrazvukového vyšetření cév,“ míní prof. Linhart. Podle něj však ze statistické analýzy nelze paušálně tvrdit, že u konkrétního pacienta dané vyšetření nebylo na základě jeho stavu indikováno. Upozorňuje, že je důležité podívat se podrobněji i na spektrum péče, které kardiolog vykazuje. Pokud je vykazovaných výkonů pouze několik, naznačovalo by to poskytování monotónního typu péče, což za předpokladu širokého spektra pacientů není klinicky opodstatněné.
Analýza VZP se snažila vyloučit, že vysoké náklady některých lékařů v určité diagnostické skupině jsou způsobeny selektovaným spektrem pacientů, a proto podobným přístupem zkoumala další vyšetření v ostatních diagnostických skupinách. Odhalila však, že někteří lékaři vykazují neobvyklé chování hned v několika diagnostických skupinách, a to jak z pohledu výkonových nákladů, tak nákladů na předepsané léky.
Přeposílání pacientů se objevilo i mezi kardiology
V souvislosti s neefektivitami systému poskytování zdravotní péče kritici někdy zmiňují, že některá zdravotnická zařízení si tzv. přeposílají pacienty mezi sebou, aby zvýšila své výnosy. Proto byly zajímavé také výsledky tzv. non‑compliance, tedy kolik kontaktů mají nemocní z jedné kardiologické ambulance s jiným ambulantním kardiologem. „Analýza ukázala, že někteří lékaři si přeposílají své pacienty mezi sebou v neobvyklé míře. Byl zjištěn i případ kardiologa, který 100 % svých nemocných posílal k jednomu jinému kardiologovi, jenž mu recipročně posílal 58 % svých pacientů. Tato spolupráce však nebyla z důvodu, že by první lékař posílal své pacienty ke kolegovi na jedno vyšetření, které sám neposkytuje,“ vysvětluje MUDr. Hodyc. Podle něj také někteří lékaři neobvykle často vykazovali dva stejné výkony jednomu pacientovi během deseti dnů. Průměrně lékaři vykazovali tři až čtyři opakovaná vyšetření na 100 svých kmenových pojištěnců, nicméně existují i tací, kteří vykázali 20, 40 i 70 opakovaných vyšetření během 10 dnů na 100 svých pacientů. „Podrobná analýza výkonů u těchto lékařů ukázala, že většinu opakovaných vyšetření představovala duplexní sonografie dvou a více cév, popř. holterovské monitorování,“ doplňuje MUDr. Hodyc. Podle prof. Linharta se dá opakované holterovské monitorování dobře zdůvodnit, protože toto vyšetření bývá často negativní. „Na druhou stranu si lze těžko představit indikaci, která by s takovou četností vedla k opakovanému ultrazvukovému vyšetření dvou a více cév u pacientů v péči ambulantního kardiologa. Opakované vyšetření by přicházelo v úvahu například u pacientů s progredující žilní trombózou, nicméně počet těchto pacientů v ambulanci kardiologa je poměrně malý,“ komentuje dílčí výsledky analýzy prof. Linhart.
Rozdíly v počtu výkonů i objemu preskripce
Šetření VZP také odhalilo, že specialisté, kteří byli zařazeni do skupiny 25 % nejdražších kardiologů, často předepisují svým nemocným nejnákladnější léky, a to ve větším objemu a bez zohlednění doporučených postupů. „Nová antikoagulancia s sebou sice nesou vysoké náklady, ale u všech těchto nových léků jsou stanovena preskripční omezení a je předpoklad, že lékaři, kteří je ve zvýšené míře používají, tak činí v souladu s těmito indikačními omezeními a s vědomím, že budou muset pojišťovně při překročení preskripčních limitů své rozhodnutí zdůvodnit. Přechod z warfarinu k novým antikoagulanciím je totiž celosvětovým trendem a podporují ho i klinická doporučení. Naopak poněkud překvapivé je, pokud kardiolog tyto nové léky neindikuje vůbec,“ uzavírá prof. Linhart s tím, že oceňuje přístup VZP, která má snahu s odbornou společností spolupracovat a nepřistupuje k celé věci konfrontačně.
Představitelé VZP v reakci na to připomínají, že analýza vykazované péče je pouze nástroj pro odhalení neobvyklého chování lékaře. Nelze na jejím základě činit závěry o tom, že lékař u daného pacienta nepostupoval správně a v souladu s klinickými doporučeními. Medicínské opodstatnění poskytnuté či neposkytnuté péče by se mělo následně vyjasnit až při jednání s revizním lékařem.
VZP chce lépe koordinovat putování pacienta systémem
Analýza vykazovaných nákladů ovšem nemůže poskytnout detailní obrázek o kvalitě poskytované péče, což by z pohledu plátce mělo být to hlavní, co ve jménu svých klientů bude sledovat. Takové ambice si VZP nedávala, protože posuzovala pouze administrativní data o vykazované péči, nikoli záznamy o klinickém stavu nemocných.
Analýza nákladů ambulantních kardiologů však nastolila otázky, které se netýkají pouze samotných kardiologů. Mimo jiné totiž odhalila, že jenom samotná péče o dvě skupiny pacientů, tedy pacienty s hypertenzí a chronickou ICHS, představuje více než 60 % nákladů celé kardiologické ambulance. Podle představitelů VZP je k zamyšlení, zda by se někteří z těchto nemocných, jejichž stav není tak závažný nebo je stabilizovaný, nemohli léčit u internisty či praktického lékaře.
Kultivace vyžaduje promyšlené postupné změny, nikoli revoluci
Analýza nastolila i další otázky k zamyšlení. Rozdíly v produkci a vykazování péče u ambulantních kardiologů jsou do velké míry obrazem možností, které nabízí současný výkonový systém úhrady péče. Nebylo by tedy vhodné uvažovat o modifikaci úhradového sytému ambulantní péče? MUDr. Hodyc oponuje, že výkonový systém je v případě ambulantních specialistů používán i v zahraničí. Zlepšení současné situace by podle něj pomohlo, pokud by se pojišťovna při kontraktech s poskytovateli zdravotní péče mohla odkazovat na dodržování klinických doporučení pro danou oblast péče, která by zahrnovala i doporučení ohledně frekvence prováděných výkonů. Doporučení České kardiologické společnosti zatím takové upřesnění nedávají, a i kdyby ano, odkazování se na odborná doporučení při kontraktaci péče v současné době nemá oporu v legislativě. „V této souvislosti je třeba připomenout, že nová evropská doporučení již jasně stanoví, jak má lékař v dané klinické situaci postupovat. V současné době se pracuje na překladu těchto guidelines, nicméně je třeba dodat, že doporučení může lékař kdykoli překročit za předpokladu, že jiný postup je medicínsky zdůvodnitelný,“ upozorňuje prof. Linhart.
Další možnou oblastí pro kultivaci by mohl být také číselník zdravotních výkonů, včetně nastavených omezení u různých typů vyšetření. Do budoucna by také mohlo být nástrojem pro racionalizaci péče o chronické pacienty používání indikátorů, jež by umožnily posoudit klinický efekt poskytnuté péče.
Co bude následovat po prvním pilotním šetření?
Asi není od věci připomenout, že na smluvní vztah se zdravotní pojišťovnou není právní nárok, nicméně VZP si uvědomuje, že nemůže přicházet s revolučními změnami systému proti vůli odborné společnosti, ale že kultivace musí probíhat ve spolupráci s lékaři.
VZP má zájem provádět analýzy i u dalších odborností, u nichž podle odborníků existuje pravděpodobnost, že přinesou nějaké relevantní výsledky. Pokud se ukáže, že VZP má nástroje, jak odhalit neobvyklé neracionální chování poskytovatelů a disponuje slušnými argumenty podloženými statistickými daty, časem to povede k tomu, že lékaři sami změní své chování bez potřeby sankcí ze strany pojišťovny.
„A co říci závěrem? U některých ambulantních kardiologů analýza skutečně naznačuje podezření na účelové chování, jehož cílem bylo navýšit finanční výnos poskytovatele na úkor pojišťovny. To tolerovat nemůžeme. U další skupiny lékařů, kteří vykazují výkony v neobvyklém objemu, budou následovat ‚edukativní revize‘, jež budou podrobně posuzovat, zda toto chování odpovídá specifickému spektru pacientů a doporučením odborné společnosti. Třetím výstupem by měla být aktualizace odborných guidelines, jež přesněji stanoví, jaký je obvyklý postup v dané klinické situaci,“ uzavírá Ing. Pavel Pivrnec, ředitel regionální pobočky VZP pro Prahu a Středočeský kraj.
Zdroj: Medical Tribune