Co lze ještě zlepšit na onkologických screeninzích
Mohou být úspěšné české screeningové programy ještě úspěšnější? Řídící rady jednotlivých programů navrhují dílčí změny. Zavádí se například externí kontrola kvality testů TOCS nebo v cervikálním screeningu ko-test hrHPV u žen ve 55 letech. Skloňují se také otázky, jak zvýšit účast občanů a jak dál s adresným zvaním.
Kvalitní screeningové a preventivní programy jsou mocnými nástroji, které mohou zlepšovat efektivitu českého zdravotnictví, připomněl v úvodní řeči na konferenci PREVON v prosinci 2023 ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) prof. Ladislav Dušek. Konferenci pořádal ÚZIS a jeho Národní screeningové centrum pod záštitou ministerstva zdravotnictví a České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně.
„Nevyhnutelně budeme potřebovat víc a víc peněz na zdravotnictví. Počínaje rokem 2030 bude odcházet do důchodu velká masa lidí, přestanou platit zdravotní pojištění a budou potřebovat zdravotní péči. Podle aktuální projekce Českého statistického úřadu se do roku 2040 množství žijících seniorů ve věku 80+ v této zemi v podstatě zdvojnásobí. Prevence je šance, jak to alespoň částečně zvládnout,“ podotkl prof. Dušek a kromě demografických změn zmínil také nárůst cen nejdražších nových léčiv. „Máme screening kolorektálního karcinomu, při kterém jsou lékaři schopni díky kolonoskopii zabránit vzniku tohoto onemocnění. Navštěvuje ho zhruba 50 procent obyvatel. Roční záchyt pozdně zachycených kolorektálních karcinomů je zhruba 3 500 ročně, léčba každého z nich bude stát zhruba dva miliony korun. Jen tady leží sedm miliard korun ročně. Ročně v Česku vidíme 28 000 úmrtí na zhoubné nádory. Moudré knihy říkají, že by se dalo předejít třetině z nich, nejen screeningy, ale i zdravým životním stylem. Důsledným tlakem na prevenci bychom mohli uspořit minimálně dvacet třicet miliard ročně,“ vypočítává ředitel Dušek.
V Česku dlouhodobě probíhají tři populační programy screeningu zhoubných nádorů, od roku 2000 program screeningu karcinomu tlustého střeva a konečníku, od roku 2002 program screeningu karcinomu prsu a od roku 2008 program screeningu karcinomu děložního hrdla. K nim se aktuálně nově zavádějí dva národní programy, časný záchyt karcinomu plic a karcinomu prostaty.
„I stávající programy bychom měli průběžně vyhodnocovat a případně měnit,“ uvedl RNDr. Ondřej Májek, vědecký vedoucí Národního screeningového centra. „Musíme být schopni doložit, že přínosy převažují nad riziky a náklady,“ dodal. Na základě mezinárodně uznávaných kritérií pro systematický screening vznikl návrh HTA metodiky pro screening v České republice.
Na mamograf je potřeba dostat i méně vzdělané ženy
V lednu 2023 byla zřízena rada Národního screeningového centra, která má tvořit koncepční doporučení v oblasti řízení screeningových a preventivních programů. Pro jednotlivé screeningové programy se vydávají evaluační zprávy, na jejichž základě může rada rozhodnout o změnách v programu. K vyhodnocování programů využívá Národní screeningové centrum data ÚZIS z Národního zdravotnického informačního systému i z výběrových šetření, ale také externí databáze.
Co z analýz a evaluačních zpráv stávajících screeningových programů vyplývá? Jedním z problémů, které screeningové programy vykazují, jsou nerovnosti v dostupnosti a v účasti cílové populace. I loňský onkologický profil Česka, vydaný OECD, konstatuje, že onkologické screeningy u nás jsou dobře etablovány s vyšším pokrytím populace, než je evropský průměr, obavy ale vzbuzují regionální rozdíly nebo nízká účast na mamárním screeningu mezi ženami s nízkým vzděláním. „Rozdíl v pokrytí mamárního screeningu mezi osobami s nízkým a vysokým vzděláním je poměrně velký,“ uvádí Májek. Pokrytí žen ve věku 45 až 69 let screeningovou mamografií v roce 2022 bylo 58,5 procenta. Nejvyšší pokrytí ve standardním intervalu sledujeme v Kraji Vysočina (66,6 %), nejnižší pokrytí v hlavním městě Praze (52,3 %). Rozdíly jsou také v objednávací době mamografických screeningových center v jednotlivých krajích, od deseti dnů v Královéhradeckém kraji až po 58 dní v Jihočeském kraji. Průměrná objednávací doba v ČR je 21 dní.
Úspěchy screeningu karcinomu prsu jsou znatelné. V celé populaci nemocných s karcinomem prsu postupně roste zastoupení nejčasnějšího stadia. V samotném screeningovém programu jsou v prvním stadiu nalezeny tři čtvrtiny onemocnění. Od začátku screeningového programu karcinomu prsu došlo k poklesu mortality o 30,8 procenta. Úmrtnost na karcinom prsu aktuálně patří mezi nejnižší v Evropě.
Jak uvedla analytička ÚZIS Ing. Monika Ambrožová, v plánu je souhrnná evaluace programu mamárního screeningu, revize standardů a pracuje se na zavedení nástrojů umělé inteligence na podporu čtení snímků v rámci screeningu.
Po pozitivním TOCS projde jen 60 procent lidí kolonoskopií
Dlouhodobě dochází ke zřetelnému poklesu incidence a mortality kolorektálního karcinomu. Bez vlivu stárnutí, tedy při přepočtu věkovou standardizací, by byl pokles mortality za dvacet let do roku 2021 o 46 procent. Nepochybně je za tímto úspěchem i screening. V programu záchytu karcinomu kolorekta ovšem přetrvává problém s účastí pacientů s pozitivním testem okultního krvácení do stolice TOKS na následné kolonoskopii. Z pacientů s pozitivním testem TOKS jen něco přes 60 procent podstoupí v příštích šesti měsících kolonoskopii. „Je to prioritní oblast, kam se podívat,“ uvedl Májek.
Pokrytí cílové populace screeningem kolorektálního karcinomu ve standardním čase v roce 2022 bylo 28,6 procenta. V roce 2020 a 2021 došlo k poklesu pokrytí z důvodu pandemie onemocnění covid-19, ani čísla za rok 2022 nedosahují úrovně před pandemií, kdy se pohybovalo na 30 procentech. Pokrytí v různých regionech se významně liší, okres Benešov ukazuje účast 20,2 procenta, zatímco okres Šumperk 37,6 procenta. Úplné pokrytí cílové populace v tříletém intervalu je vyšší, v roce 2022 bylo 46,8 procenta.
Pokrytí screeningem se významně liší mezi jednotlivými praktickými lékaři. U třetiny praktických lékařů zůstává pokrytí ve standardním čase pod 20 procent.
Jak na konferenci PREVON uvedl doc. Štěpán Suchánek, který předsedá komisi pro kolorektální screening, tato komise řešila také kontrolu kvality a standardizaci TOKS. V posledních letech se zvýšila pozitivita testů, a to v souvislosti se zavedením vyhodnocování kvantitativních imunochemických TOKS pomocí přístrojů POCT v ordinacích praktických lékařů. Bylo proto zavedeno každoroční externí hodnocení kvality.
Screening karcinomu děložního hrdla podceňují starší ženy
U karcinomu děložního hrdla dlouhodobě dochází ke zřetelnému poklesu incidence i mortality. Pokrytí cílové populace screeningem v jednoletém intervalu v roce 2022 bylo 56,5 procenta, po poklesu v roce 2020 se pokrytí rychle vrátilo na dřívější hodnoty. Když se na to podíváme ne v doporučeném ročním intervalu, ale ve tříletém, je screeningem pokryto 80 procent žen ve věku 25 až 49 let, ovšem u žen nad 60 let klesá pokrytí pod 60 procent. Většina žen starších 50 let s novou diagnózou karcinomu děložního hrdla nechodila na prohlídky ke gynekologovi. Kromě toho ovšem u části žen s diagnózou karcinomu děložního hrdla v datech našli v nedávném období cytologii s negativním výsledkem.
Od roku 2024 bylo po analýzách schváleno rozšíření ko-testu hrHPV, takže se přítomnost vysoce rizikového HPV bude u žen, které se dostaví na cervikální screening, testovat nejen ve 35 letech a 45 letech, ale i v 55 letech věku.
Mnozí kuřáci nemají zájem o screening karcinomu plic
Screening karcinomu plic se teprve rozbíhá. V posledních letech je pouze přibližně 20 procent nalezených karcinomů ve stadiu I nebo II. Největší zastoupení mají pozdní stadia, zejména stadium IV. Vstupními kritérii screeningu jsou věk 55 až 74 let, aktivní nebo bývalý kuřák s historií 20 a více „balíčkoroků“, tedy let, kdy dotyčný kouřil minimálně dvacet cigaret denně, případně deset cigaret denně po dobu dvou let a podobně. Takové pacienty má praktický lékař oslovit a poslat k plicnímu ambulantnímu lékaři, který koordinuje vyšetření v radiologickém screeningovém centru pomocí low dose CT. V programu bylo od ledna 2022 do března 2023 osloveno 10 000 osob u praktiků a 3 000 u pneumologů. 51 procent lidí oslovených u praktika odmítlo účast na screeningu. U celkem 116 pacientů (4,4 % ze vstupujících do programu) byl pozitivní výsledek vyšetření.
Možnosti zlepšení vidí komise programu v širším zapojení praktických lékařů, v prvním roce pilotního programu se jich zapojilo jen 23 procent. Dále také v rozšiřování sítě LDCT screeningových pracovišť.
Dalším tématem je pak pro budoucnost také včasná diagnostika karcinomu plic u nekuřáků.
„Zhruba deset procent karcinomů plic není vázáno na kouření. Nemůžeme ale s radiační zátěží screenovat celou populaci. Ke zvážení je screening u rodin se zátěží. Možná za pět deset let budeme mít novou metodu, kterou budeme moci aplikovat na každém,“ poznamenala prof. Martina Koziar Vašáková, předsedkyně komise pro program časného záchytu karcinomu plic.
Adresné zvaní má své výsledky, vznikne nová metodika
„Národní screeningové centrum čerpá z velmi dobré a stále se zlepšující datové základny,“ poznamenal Májek. Nově vzniká informační systém PREV-IS, který má potřebná data z různých zdrojů integrovat a poskytnout i možnosti komunikace mezi pojišťovnami, poskytovateli a občany. „Klíčovou příležitostí pro další zlepšování screeningu v ČR a zvyšování účasti populace je modernizovat systém adresného zvaní,“ uvedl také Májek.
Od roku 2014 jsou zdravotními pojišťovnami zvány osoby způsobilé k onkologickým screeningovým programům. Do půl roku po prvním pozvání přišlo v roce 2022 na screening karcinomu děložního hrdla 23 procent pozvaných, po druhém pozvání jen 13,4 procenta pozvaných, po třetím pozvání 10,4 procenta pozvaných, po čtvrtém pozvání 7,7 procenta pozvaných a po pátém a dalších pozvání jen 3,1 procenta pozvaných. Podobně klesá podíl pozvaných, kteří na screening dojdou, s každou další pozvánkou i u jiných screeningů. V programu screeningu kolorektálního karcinomu v roce 2022 z 19,9 procenta poprvé pozvaných na 7,2 procenta popáté a více pozvaných. Na screening karcinomu prsu přišlo půl roku po prvním pozvání 34,4 procenta pozvaných, z popáté nebo více pozvaných už přišla jen tři procenta. „Do budoucna je klíčové legislativní ukotvení systému adresného zvaní, sběru a hodnocení dat, stanovení expertního týmu a vydávání aktuální metodiky adresného zvaní,“ uvedl Mgr. Ondřej Ngo. Nové strategie by mohly zahrnout i jiné formy oslovení než dopisy.
Screeningů přibývá. V roce 2024 zahájí činnost komise pro přípravu tří nových screeningů: programu časného záchytu karcinomu prostaty, programu časného záchytu poruch štítné žlázy v těhotenství a screeningu spinální svalové atrofie a těžké kombinované imunodeficience u novorozenců. Na rok 2025 se plánuje zahájení činnosti komise pro přípravu programu screeningu aneurysmatu abdominální aorty.