Co je za 80 miliardami za léky?

V minulém čísle MT jsme přinesli – a to jako vůbec první medium! – zprávu o výdajích na léky u nás v roce 2009 tak, jak je 12. března 2010 uveřejnil Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL).

Protože z těchto dat vyplynulo, že ačkoli v roce 2009 v bylo České republice do lékáren, zdravotnických zařízení a prodejcům dodáno ve srovnání s rokem 2008 o 1,8 % méně balení léků (celkem 311,9 milionů), hodnota distribuovaných léčivých přípravků dosáhla 79,746 miliardy Kč, což oproti roku 2008 znamená nárůst o 7 miliard korun (9,62 %). Na základě těchto dat jsme tedy konstatovali, že ceny léků (jak ukazuje nárůst průměrné ceny jednoho balení z 229 korun v roce 2008 na 255,65 v roce 2009) rostou.

Jelikož bychom ale neradi z uvedených dat automaticky chtěli vyvozovat nesprávné závěry, využili jsme nabídky ředitele SÚKL PharmDr. Martina Beneše, abychom se spolu s ním pokusili odhalit hlavní faktory, jež jsou za tímto vývojem ukryty.

Nejprve konstatujme, že údaje SÚKL (na rozdíl např. od dat IMS) zahrnují veškeré léčivé přípravky bez ohledu na to, zda jde o léky preskripční či volně prodejné, o léky vydané v lékárnách nebo ordinované v ambulancích, nemocnicích a jiných zdravotnických zařízeních. „Nelze však“, upozorňuje dr. Beneš, „zaměňovat objem distribuovaných léků, což jsou výše uvedená čísla, s objemem léků skutečně vydaných.“

A upozorňuje na to, že velká část léků „nejde za českým pacientem“, ale realizuje se ve fenoménu zvaném paralelní import/export. Tím, že Česko „šláplo na cenovou brzdu“ a začalo provádět revizi cen a úhrad, dosáhlo se zásadního přiblížení cenových stropů k cenám reálně dosahovaným na trhu, a česká cena léku se stala velmi atraktivní pro výše uvedený fenomén. Jinak řečeno, spotřeba chápaná jako objem distribuovaných léků je něco jiného, než spotřeba skutečně hrazená pojišťovnami – a to je informace kupodivu u nás nedostupná(!), ačkoli rozdíl mezi oběma hodnotami je podle dr. Beneše značný a podle nás hodný pozoru a možná i vyšetřování. Tento jev by mohl být přesně osvětlen s pomocí hlášení lékáren o vydaných léčivých přípravcích, jež však v současné době poskytuje SÚKL pouze zhruba polovina lékáren v České republice.

Za druhé je z dalších parametrů, jako jsou počet definovaných denních dávek či finanční hodnota léků v maximálních cenách původce, patrný vzestup preskripce jako takové, a v mnoha segmentech i její přesun k novým, modernějším (zejména tzv. biologickým) a většinou i dražším léčivým přípravkům. Lékaři chtějí své pacienty léčit co nejúčinněji, lékárny jsou postaveny na objemu obchodní přirážky.

Odráží se v tom skutečnost, že ze strany plátců péče nebyly v roce 2009 stanoveny preskripční limity. Právě vzhledem k tomu je možné, že i přes snižování cen a úhrad na velmi nízké hodnoty v rámci EU máme u nás taky vysoký počet registrovaných léků a nedochází k žádnému odlivu výrobců a distributorů ani přípravků z našeho trhu, před nímž jsme opakovaně varováni. Náklady na léky tedy rostou ne proto, že se nedaří regulovat ceny nebo úhrady, ale že existuje zcela minimální regulace nakládání s léky ze strany plátců.

Třetím důvodem vzestupu nákladů je fakt, že poměrně velká část léčivých přípravků (téměř polovina všech kódů) se pohybuje v prostředí cenové liberalizace. Regulátor (tedy Ministerstvo zdravotnictví) u nich uvolnil k 1. 6. 2008 regulaci maximální cenou a nastavil regulaci pouze v úrovní obchodní přirážky.

Do této kategorie spadají skupiny léků, v nichž existují alespoň čtyři držitelé rozhodnutí o registraci nebo minimálně čtyři konkurenční produkty, a kde se předpokládá vliv běžných regulačních mechanismů, jako je působení nabídky a poptávky a cenové konkurence. U přibližně 75 % přípravků regulovaných pouze obchodní přirážkou to tak také skutečně funguje. Nicméně u dvanácti skupin léčivých přípravků z tohoto segmentu (patří sem např. taxanová cytostatika) se ukázalo, že tato přirozená regulace dostatečně nefungovala, a proto ministryně zdravotnictví po zvážení rozhodla o jejich zpětném přeřazení do regulace maximální cenou. O analýzu tohoto vývoje a charakteristiku opatření, které přichází velmi rychle, požádáme regulátora, tedy odbor farmacie MZ ČR.

Naopak u léků zařazených do regulace maximální cenou nedošlo ke zvýšení ceny v žádném případě. U mnoha se naopak ceny i úhrady v rámci probíhající revize snížily a dosáhlo se (z úrovně plátců – zdravotních pojišťoven – i pacientů úspory 2,7 miliard korun v ročním objemu.

Ukazuje se tak, že regulace maximální cenou je dominantním regulačním nástrojem, neboť ve finančním vyjádření reguluje cca dvě třetiny distribuovaných léků a SÚKL nemá žádnou kompetenci tyto ceny zvýšit, ale jen snižovat. Což také postupně činí.

Vůbec největší nárůst cen lze pozorovat v segmentu léčivých přípravků nehrazených z veřejného pojištěním, tedy léků volně prodejných (OTC) – přesná data ještě nejsou k dispozici, odhaduje se však nárůst o 16 – 18 %. Firmy zde testují, kam až mohou zajít, neboť pacient většinou nevybírá dle farmakologických účinků, ale především pod vlivem masivní reklamy a třeba jen podle barvy krabičky. Finanční objem OTC a vyhrazených léčiv přitom činí kolem 6 miliard korun!

V poslední době je jako jedna z hlavních příčin vysokých výdajů za léky uváděno také to, že SÚKL nenaplnil literu zákona a nezvládl revizní správní řízení u všech skupin léků tak, jak mu zákon ukládá. Z dat, která jsme od dr. Beneše získali, vyplývá, že v současnosti se již situace významně zlepšila.Z celkového počtu 8 900 léků hrazených ze zdravotního pojištění zůstalo revizí nedotčeno 1419 léků, z toho však 675 kódů spadá do lůžkové péče, kde SÚKL úhrady nestanovuje – „dluh“ SÚKL tedy činí pouze 744 kódů z oblasti ambulantní péče. Zajímavé však je – upozorňuje dr. Beneš – že zpoždění procesu nespočívá jen v opožděném zahajování některých správních řízení, ale i v brzdění jejich průběhu nejrůznějšími odvoláními a obstrukcemi. Je to pochopitelné, jestliže dnes oproti dřívějším maximálně pětiprocentním poklesům úhrada dochází k jejich snižování třeba i o 50 %.

Zeptali jsme se dr. Beneše i na to, proč letos SÚKL zatím neuspořádal tiskovou konferenci, na níž obvykle každoročně oznamuje výsledky za uplynulý rok, a kde získaná data interpretuje a komentuje. Podle ředitele SÚKL by tato tisková konference měla být uspořádána v nejbližší době, a to proto, že ústav bude chtít ukázat data nejen o objemu distribuovaných léčiv, ale i o objemu léčiv vydaných (podle hlášení lékáren). O tom, že mezi těmito dvěma ukazateli existuje významný rozdíl (mohou to být i desítky procent), i o tom, z čeho tento rozdíl pramení, hovoříme na začátku zprávy. Ostatně náš dojem je, že nejspíše právě zde jsou kryty motivy oné „bouře ve sklenici vody,“ která se strhla kolem centrálního úložiště dat. Je známo, že každé lidské chování má dva důvody – první je ušlechtilý a vznešený, druhý skutečný. Za ušlechtilým zájmem o ochranu osobních dat pacientů tak docela dobře může být ukryt skutečný zájem vydělávat.

A poznámka nakonec: dr. Beneš s námi strávil téměř dvě hodiny, a z jeho argumentace je zřejmé, jak složitá celá problematika je; proto se k ní budeme na stránkách MT opakovaně vracet.

jší