Co je úhradová vyhláška a jak vzniká (aneb rozdělování 267 veřejných miliard bez kritérií a procesu)

Nestačí totiž lacině konstatovat, že současná vyhláška je protiústavní jako ostatně každá předchozí úhradová vyhláška, byť tomu tak je; je také nutné znát příčiny a možné další kroky, pokud by Ústavní soud vyhlášku zrušil. Podívejme se tedy na historický vývoj zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění (dále také ZoVZP) a jeho § 17 odst. 4 a 5, tedy postupu pro vydávání „bodníku“ a úhradové vyhlášky.

Původní podoba zákona

Zákon č. 48/1997 Sb. je už svým původem provizorium, vznikl za úřednické vlády v reakci na zrušení tzv. Zdravotního řádu Ústavním soudem (Pl. ÚS 35/95), kdy mimochodem poprvé zaznělo, že rozsah hrazené péče nelze regulovat pouhou vyhláškou. Zákon však přežil dodnes a dočkal se 62 novelizací, průměrně tedy tří za rok. V původní verzi bylo nastavení úhradových pravidel docela demokratické – vycházelo ze Seznamu výkonů tvořeného v dohodovacím řízení za účasti pojišťoven, pojištěnců, odborníků a komor: „Seznam zdravotních výkonů (…) se sestavuje v dohodovacím řízení se zástupci a) VZP a ostatních zdravotních pojišťoven, b) příslušných profesních sdružení poskytovatelů jako zástupců smluvních zdravotnických zařízení, c) profesních organizací zřízených zákonem, d) odborných vědeckých společností, a e) zájmových sdružení pojištěnců. Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami je předkládán Ministerstvu zdravotnictví k posouzení z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem, které jej poté vydá jako vyhlášku.“ Regulace ceny bodu též vycházela z dohodovacího řízení zástupců smluvních stran: „Hodnota bodu, sazby, jakož i další ujednání ohledně cen platných pro poskytování zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění budou stanoveny v dohodovacím řízení se zástupci a) VZP a ostatních zdravotních pojišťoven, b) příslušných profesních sdružení poskytovatelů jako zástupců smluvních zdravotnických zařízení. Výsledek dohodovacího řízení o cenách ve zdravotnictví bude posouzen z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem Ministerstvem zdravotnictví a Ministerstvem financí, které jej poté vydá jako cenový výměr.“

2006: všechnu moc státu!

První zásadní ránu dostala tvorba úhrad k 1. 4. 2006 rozsáhlou a rychle prosazenou novelou č. 117/2006 Sb. z pera tehdejšího ministra Ratha, která § 17 odst. 5 změnila takto: „Hodnoty bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulační omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění se vždy na následující kalendářní rok dohodnou v dohodovacím řízení zástupců VZP ČR a ostatních ZP a příslušných profesních sdružení poskytovatelů (…) Dojde‑li k dohodě, posoudí její obsah Ministerstvo zdravotnictví z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem. (…). Nedojde‑li v dohodovacím řízení k výsledku (…) nebo shledá‑li Ministerstvo zdravotnictví, že výsledek dohodovacího řízení není v souladu s právními předpisy nebo veřejným zájmem, stanoví hodnoty bodu, výši úhrad (…) a regulační omezení objemu (…) na následující kalendářní rok Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou.“ Pozorný čtenář vidí, že od časů Davida Ratha nemá smysl vůbec na dohodovací řízení chodit a jeho výsledky sledovat, neboť jak v případě nedohody, tak i v případě dohody má ministr plné právo vydat si vyhlášku tak, jak se mu zlíbí. Obdobné pravidlo přebilo i dohodovací řízení k Seznamu výkonů. Jediným omezením libovůle ministra je kritérium „veřejného zájmu“, což je patrně nejgumovější pojem v celém zákoně, definovaný v § 17 odst. 2 jako „veřejný zájem na zajištění kvality a dostupnosti zdravotní péče, fungování systému zdravotnictví a jeho stability v rámci finančních možností systému veřejného zdravotního pojištění“. Prakticky neexistuje regulace, která by se nevešla buď pod zájem kvality a dostupnosti (pokud se úhrada zvyšuje), nebo pod zájem finanční stability (pokud se přitahují šrouby). A ještě jedné věci si všimněme – do zákonného zmocnění k vydání vyhlášky se výslovně dostala „regulační omezení objemu poskytnuté zdravotní péče“ – tedy řešení spočívající v tom, že péče velkoryse slíbená pojištěncům jinde v zákoně je skrytě limitována na straně poskytovatele paušály a lékovými regulacemi.

2008: Domluv si, co umíš!

Druhou ránu dostal systém k 1. 1. 2008 obrovským zdravotnickým přílepkem k zákonu č. 261/2007 Sb. o stabilizaci veřejných rozpočtů. Pro pamětníky, tento přílepek bez veřejné debaty zavedl regulační poplatky, později zrušené Ústavním soudem, a celé řízení o úhradách léčiv, dosud notně problematické. V § 17 odst. 5 nenápadně vyhnal pojištěnce i odborníky z procesu tvorby Seznamu výkonů, když lakonicky konstatoval: „Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami vydává Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou.“ Aneb na dohodovací řízení zapomeňte, výkony si bude dělat ministr sám. Do odstavce o úhradové vyhlášce pak doplnil nenápadnou větičku: „Vyhláška podle věty čtvrté a páté (úhradová, pozn. aut.) se použije, pokud se zdravotnické zařízení a zdravotní pojišťovna za podmínky dodržení zdravotně pojistného plánu zdravotní pojišťovny nedohodnou o způsobu úhrady, výši úhrady a regulačních omezeních jinak.“ Zatímco tedy Rath zabil dohodovací řízení možností libovůle ministra při vydání úhradové vyhlášky, Julínkova garnitura udělala z celé regulace trhací kalendář tím, že si konkrétní poskytovatel s pojišťovnou mohou dojednat libovolný jiný mechanismus, kterým si rozdají peníze daňových poplatníků. Mezi lety 2006 a 2008 současně došlo ke změně zákonů o volbách do správních rad VZP i zaměstnaneckých pojišťoven, které se tím dostaly mimo kontrolu veřejnosti, dozvuky čehož ostatně vidíme na recentních bojích o volby ředitelů VZP a VOZP. V té době také pojišťovny prohlašovaly smlouvy s poskytovateli za obchodní tajemství. Lze tedy konstatovat, že se politickým garniturám roku 2006 a 2008 úspěšně podařilo postavit penězovod – prostředí, kdy je možno každoročně alokovat stamiliardový zdravotnický rozpočet bez procesních pravidel, bez předem daných kritérií a bez veřejného dohledu.

Současný stav

Zdravotní pojišťovny uvádějí, že tzv. individuální cenová ujednání či úhradové dodatky, sjednané odchylně od úhradové vyhlášky, jsou uzavírány až v 75 procentech případů. Úhradová vyhláška však přesto není právně bezvýznamná, jak by nasvědčovalo tvrzení, že platí jen ve zbylých 25 procentech případů. Její podoba totiž dává silné vyjednávací postavení tomu z dvojice poskytovatel– pojišťovna, kterému ekonomicky svědčí. V případě, že jednání selžou, použijí se totiž „výchozí“ pravidla z úhradové vyhlášky. Pokud tedy poskytovatel má za to, že režim úhradové vyhlášky je pro něj výhodnější než nabízený dodatek, stačí dodatek nepodepsat. Naopak pokud úhradová vyhláška svědčí zdravotní pojišťovně, má výraznou motivaci vyjednávat.

Ústavní soud: Úhradovou vyhláškou nelze regulovat nárok pojištěnce

Ústavní soud v rozhodnutí, kterým zrušil úhradovou vyhlášku pro rok 2013, konstatoval: „Dosažení uvedeného objemu se významným způsobem dotýká výše úhrady, na kterou vznikne poskytovatelům (…) nárok vůči zdravotní pojišťovně, nemá však vliv na rozsah, v jakém jsou povinni poskytovat zdravotní péči. Ti totiž ani po jeho dosažení nemohou odmítnout poskytnutí neodkladné péče a nestanoví‑li zákon jinak, tak v případě pojištěnců, s jejichž zdravotní pojišťovnou mají uzavřenou smlouvu, ani poskytnutí péče jiné.“ Základní problém současné regulace úhrad je možno shrnout tak, že vývoj práv pacientů (pacient jako soukromoprávní „příkazce“ v novém občanském zákoníku, zdravotní péče jako „služba“ v zákoně č. 372/2011 Sb.) i vývoj ústavního práva a evropského práva (přeshraniční mobilita) znemožňují kontrolovat náklady systému formou přenosu rizika vícenákladů na poskytovatele. V prostředí autonomie pacienta a individuálního nároku pojištěnce není logicky možné, aby poskytovatel prováděl „rationing“. Na úrovni zákona a možná ústavněprávní změny by patrně šlo přidělit alokační roli opět lékaři a v zásadě se vrátit k předrevolučnímu modelu zdravotního systému. Ten má jistě četné výhody a pro české prostředí je svým způsobem tradiční a známý, vyžadoval by však rozloučení s moderně formulovanými právy pacienta. Nedojde‑li k tomuto návratu do minulosti, je logicky nutný takový úhradový systém, kdy úhrada půjde za pacientem, kontrola nákladů bude probíhat především cílenou revizí, nezbytně bude muset dojít také k vymezení zdánlivě užšího, ale zato plně financovatelného rozsahu hrazené péče přímo v zákoně a smíření se s přiznáním existence nehrazené péče placené přímo. Pravidelné boje nad úhradovou vyhláškou o větší či menší procenta nárůstů úhrad při de facto zachovaném rozpočtovém financování poskytovatelů jsou z tohoto hlediska plané, řešení jen prodražují a oddalují.

Zdroj: MT