Choosing Wisely: Co se stane, když nebudeme dělat nic?

Lékaři se často obávají, zda nezapomněli udělat všechna potřebná vyšetření. Méně si však lámou hlavu s tím, zda nějaké vyšetření neudělali zbytečně. Přitom zbytečná vyšetření nejenže ekonomicky zatěžují celý zdravotní systém, ale mohou také významně poškodit pacienta. Tímto častým dilematem lékařů se zabývá už přes 10 let kampaň Choosing Wisely, k níž se přihlašují i české odborné společnosti. Tato mezinárodní kampaň byla velkým tématem i na 30. kongresu České internistické společnosti ČLS JEP. O jejích principech a o tom, proč je někdy moudřejší „nedělat nic“, jsme hovořili s jedním z propagátorů kampaně a internistou MUDr. Danem Rakušanem z Interní kliniky 3. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice.

• Česká internistická společnost se přihlašuje ke kampani Choosing Wisely. Vy jste jedním z propagátorů tohoto principu. Mohl byste tuto kampaň přiblížit? A jak se snažíte její základní principy aplikovat na české prostředí?

Kampaň Choosing Wisely není nová záležitost. Je to kampaň, která vznikla v roce 2012 ve Spojených státech, kdy Americká internistická společnost vyzvala své subspecializace k tomu, aby v rámci svých specializací vytvořily seznam pěti vyšetření, o kterých se domnívají, že jsou nadužívána a neposkytují pacientovi smysluplný prospěch.

My se tuto kampaň pokoušíme nějakým praktickým způsobem uchopit i v České republice. Kampaň má velký praktický potenciál, který vidím například ve výborném konceptu Top Five Listu. Na úrovni své vlastní medicínské praxe, ambulantního zařízení, nemocničního oddělení či ideálně na úrovni odborné společnosti je možné naformulovat vlastní seznam pěti nadužívaných vyšetření, a tak se snažit ve svém oboru kultivovat diagnostickou i terapeutickou péči.

Další krok této kampaně představuje zapojení pacienta. Pokusili jsme se o to samé a v tuto chvíli se snažíme distribuovat leták, ve němž dáváme pacientům námět k pěti otázkám, které mohou položit svému lékaři. Jsou to celkem jednoduché a logické otázky. Je dané vyšetření nebo terapie skutečně nutné? Jaké jsou nežádoucí účinky? Jsou i jiné možnosti? A pak je tam také jedna krásná otázka: Co se stane, když nebudu dělat nic? Když nepůjdu na vyšetření, nevezmu si daný lék… To je dobrá a logická otázka, která může pomoci lékaři, aby si uvědomil, že v určité situaci může být tento přístup naprosto plnohodnotný. Samozřejmě jsou případy, kdy hrozí nebezpečí z prodlení a je dobré dané vyšetření nebo léčbu zahájit ihned. V medicíně je ale spousta situací, kdy je přístup „watch and wait“, tedy „pozoruj a čekej“, naprosto plnohodnotnou alternativou a často také nejrozumnějším postupem. Lepším než pacienta potenciálně ohrozit nějakým přehnaným diagnostickým nebo terapeutickým krokem. A pátá otázka je Co to bude stát? Tedy co to bude stát mě jako pacienta a jak často budu muset chodit na kontroly. Co se při tom vyšetření může zjistit? Může to znamenat další vyšetření? A budu muset něco platit? Co to bude stát systém a co to bude stát společnost? To jsou návodné otázky, kterými nechceme sabotovat práci našich kolegů, ale spíše zlepšit vzájemný dialog mezi pacientem a lékařem. Asi zde platí bonmot, že aktivní a edukovaný pacient nakonec dostane levnější a kvalitnější péči. 

VIDEO: Rozhovor s MUDr. Danem Rakušanem si také můžete pustit zde

• Takový Top Five List vzniká již například v angiologii. V jakých dalších oborech se připravuje?

Nám se podařilo oslovit pana docenta Malého, což je přední angiolog, který se zapojil do naší aktivity a formuloval Top Five List v angiologii. Další kolega formuloval Top Five List v urgentní medicíně, pan primář Cyrany zase Top Five List v gastroenterologii. Já se na svém oddělení ve Fakultní Thomayerově nemocnici snažím s pomocí grantu, který jsme na to dostali, vytvořit vlastní nemocniční Top Five List. Čili není to vázáno na jednotlivé subspecializace, ale spíše je to formulování pěti oblastí, u kterých jsme v nemocnici přesvědčeni, že tam ta praxe nemusí být ideální. V současné době tyto oblasti testujeme, sbíráme data a máme nějaké pracovní hypotézy. Výsledkem by měl být opět Top Five List. Tím neříkám, že v nemocnici děláme všechno špatně nebo že odborné společnosti dělají všechno špatně. Jde spíše o to nějakým způsobem zkultivovat tu současnou praxi. Z kuloárních zpráv vím, že se uvažuje i o dalších podobných Top Five Listech i v jiných oborech, jako je třeba endokrinologie a další.

• Do jaké míry by na tuto iniciativu měly slyšet managementy nemocnic? Protože na jednu stranu jim to může šetřit peníze, na druhou stranu mohou mít obavu z možných forenzních dopadů…

To je poměrně častá otázka, ale já bych chtěl zdůraznit, že kampaň Choosing Wisely neodrazuje od toho, abychom dělali kroky, které jsou lege artis. Naopak zdůrazňujeme, aby byl každý náš diagnostický nebo terapeutický krok postaven na medicíně založené na důkazech. Tedy abychom respektovali dobrou praxi. Určitě to tedy není výzva k tomu nedělat nic nebo k nějakému alternativnímu přístupu k pacientovi. Je to výzva postupovat co nejrozumněji a nejadekvátněji situaci našeho pacienta. Často se nám stává, že používáme daleko silnější diagnostické nebo terapeutické prostředky v situacích, kdy bychom si mohli vystačit i s méně invazivní a zatěžující procedurou. Generalizujícím příkladem může být třeba místo CT udělat ultrazvuk. Místo léčby použít dejme tomu rehabilitaci nebo nějaký nefarmakologický přístup. Často se však příliš rychle uchylujeme k sice technologicky vyspělým, ale razantním diagnostickým metodám. Ty mohou pacienta samy o sobě také zatížit, dejme tomu radiační zátěží – když zmíním CT vyšetření, tak je to jako podrobit se 200 prostým RTG snímkům atd. Ale samozřejmě zatěžující mohou být už i příliš časté laboratorní odběry. Tu obavu z forenzních dopadů bych ale tady mírnil, protože to opravdu není výzva k nějakému non lege artis postupu, to v žádném případě.

• Máte pocit, že je v České republice defenzivní medicína na vzestupu?

Myslím, že to není problém České republiky. Potvrdilo se nám to i v dotazníku, kde odpovědi prakticky kopírovaly výsledky z jiných vyspělých ekonomik. Defenzivní medicína problém určitě je, ale nemyslím si, že bychom v tomto ohledu jako Česká republika vyčnívali. Jedním ze symptomů defenzivní medicíny je právě to, že se v rámci defenzivního pojímání často více obáváme situací, kdy máme pocit nebo strach, že jsme některé vyšetření neudělali, a už si tolik nelámeme hlavu s tím, že uděláme nějaké zbytečné vyšetření. Přitom takovým zbytečným vyšetřením můžeme pacienta mnohdy poškodit více. Zatížíme ho tím vlastním vyšetřením, a pokud objevíme nějaký nevýznamný nebo falešně pozitivní nález, tak ho potom zatížíme lavinou dalších vyšetřovacích metod. Pacient je tak poškozen naší první klinickou úvahou, kdy jsme v dané klinické situaci nezvolili adekvátní prostředek a zvolili příliš silnou diagnostickou metodu. Tím jsme pacienta dostali na skluzavku dalších zatěžujících vyšetření, která zatěžují jak pacienta, tak samozřejmě ekonomicky i celý zdravotní systém.

Rozhovor vznikl pro web InternaNews a videozpravodajství Minuty Medical Tribune s aplikací pro mobilní telefony MinutyMT.