Válek: Česká onkologie je skvělá – a je tisíc způsobů, jak ji zlepšit

„Chci vytvořit board, ve kterém se propojí všichni, kteří se na prevenci, diagnostice a léčbě zhoubných nádorů podílejí, a to napříč obory a specializacemi. To chce ale čas, musí to být vyladěné a rezistentní k politické změně,“ říká v rozhovoru o směřování české onkologie ministr zdravotnictví prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., MBA, EBIR.

• Na úroveň české onkologie se dá dívat jako na pověstnou sklenici, která je podle postoje konkrétního jedince buď poloplná, nebo poloprázdná. Podle výsledků onkologické léčby jsme se vymanili z regionu střední a východní Evropy. Na druhou stranu stále zaostáváme za těmi zeměmi, které obvykle označujeme jako vyspělé, a nezdá se, že by se tento rozdíl snižoval. Kde vy při tomto hodnocení stojíte?

Přiznám se, že úplně nesouhlasím s formulací této otázky. Ta pomyslná sklenice je podle mého názoru plná. Myslím, že česká onkologie patří mezi nejlepší. V některých segmentech, jako například péče o děti, je absolutní špičkou. Vždy musíme porovnávat porovnatelné. Čeho si vážím na českém zdravotnictví obecně, a na onkologii obzvlášť, je, že nerozlišuje mezi pacienty. Nikdo se u nás nemusí bát, že když onkologicky onemocní, tak nedosáhne na účinnou léčbu, protože na to nemá. Máme velmi dobrý přístup k hrazené centrové terapii, přístup k novým lékům se výrazně zrychlil. Podílíme se na řadě klinických studií. Systém je jistě nutné zlepšovat, ale ve vyspělé Evropě jsme už teď.

• Vznik sítě komplexních onkologických center byl svého času vizionářským počinem. Od té doby ale tato struktura do určité míry erodovala. Chystá se něco jako audit KOC a jejich reakreditace?

Určitě ano. Líbí se mi, jak je kontrola kvality řešena v mamografickém screeningu. Je tam přesně dáno, jaké požadavky musejí jednotlivá centra naplnit. Vše se pravidelně audituje, data se sbírají a analyzují, komunita mamodiagnostiků nad nimi diskutuje na každoroční konferenci. Daří se tak udržet úroveň programu napříč republikou. Podobný systém bych obecně rád zavedl do celé zdravotní péče. Proto zde na ministerstvu vznikl tým (Národní institut kvality a excelence zdravotnictví), který by se měl validováním a prosazováním kvality péče zabývat na systémové úrovni. I síť komplexních onkologických center je potřeba dále kultivovat a reakreditovat. Jen tak se budeme blížit tomu, že každý nemocný musí mít stejně dobrou péči bez ohledu na to, kde je léčen. KOC také musejí mít jednotné standardy, jednotné rozhodování. Mělo by být rovněž jasnější, kdo je „velitel“ KOC, jestli je to přednosta (či primář) onkologie, nebo ředitel dané nemocnice. To dnes není tak úplně určeno a přináší to praktické problémy. Obecně nemám rád jmenování lidí, preferuji jmenování funkcí, pozic. Může to být šéf onkologické indikační komise, může to být šéf největšího pracoviště, které v tom KOC je. V Japonsku jsem během půlroční stáže viděl, že onkologii koordinuje šéf radiologie. Ředitelem Národního onkologického centra v Tokiu je intervenční radiolog.

• Jak postupuje centralizace onkochirurgie? Podle všeho není nadále únosné, aby se velké onkologické operace prováděly i na nízkoobjemových pracovištích. Budete se zasazovat o to, aby tato operativa byla hrazena jen tam, kde je zaručena kontrola kvality? Probíhá už nějaké takové jednání s plátci?

Tady asi máte pravdu, že naše výsledky chirurgické léčby jsou horší než ve velkých západních centrech, a jednou z příčin je právě to, že se u nás onkologičtí pacienti operují téměř v každé nemocnici. Pokud jde o nasměrování toku peněz, které zmiňujete, to se už do značné míry děje a takový posun se již dostal do úhradové vyhlášky. Některá centra s koncentrovanou erudicí mají část výkonů lépe hrazenou, to by se mělo dále prohlubovat. Takový systém ale musí být otevřený. Pokud se ukáže, že je potřeba další centrum, musí být možné síť rychle rozšířit. Poměrně daleko je jednání o koncentraci onkochirurgických výkonů například u rozsáhlých plicních resekcí u nemocných s karcinomem plic. Na jedné straně se snažíme v obecné chirurgii posilovat jednodenní medicínu, na straně druhé pak centralizaci péče u těch nejnáročnějších zákroků, a tam máme ještě dluh.

• Co lze udělat pro Karlovarský kraj? Ten jednoznačně zaostává za ostatními regiony. Chybí tam základní onkologická infrastruktura, v krajské nemocnici je onkologická ambulance dvakrát týdně, onkologové v celém kraji by šli spočítat na prstech (možná i jen jedné) ruky. Migrace nemocných do Plzně nefunguje uspokojivě. Plných 40 procent onkologický nemocných z KV kraje je léčeno mimo KOC. To vše se propisuje do mortalitních dat. Impuls ke změně musí přitom přijít zvenčí, kraj sám si v tom evidentně nepomůže… Jak posílit rovný přístup k péči i zde?

Troufnu si říci, že to je vyřešeno. Již někdy před rokem jsem požádal prof. Jiřího Vorlíčka, který stál u zrodu komplexních onkologických center, aby se na tento problém zaměřil. Měli jsme řadu jednání s Karlovarským krajem včetně hejtmana, se zástupci krajského zdravotnictví i s přednostou plzeňské onkologické kliniky profesorem Fínkem. Podařilo se vytvořit model spolupráce, který je legislativně průchodný, zlepšuje dostupnost péče a přitom dává kvalitu garantovanou erudovanými odborníky. Karlovarské kapacity budou tvořit jeden celek s plzeňským KOC. To umožní krajské zdravotnictví výrazně podpořit z dotačních titulů, například aby tam bylo PET/CT nebo aby došlo k obnově lineárního urychlovače. Příslušná smlouva je už podepsána.

• Toto tam ale odborníky nedostane…

Dnes ne, ale postupně ano. Mohou tam začít jezdit lidé z Plzně a může se začít budovat pracoviště, které bude v budoucnosti pro atestované onkology zajímavé. Dneska v době telemedicíny je to správná cesta.

• A co udělat pro Prahu? Zde sice kapacity jsou, ale bez jednotné koordinace. Paradoxně zde pacient může odpovídající léčbu hledat déle než jinde, kde je cílová adresa jasnější…

To se netýká jen onkologie. To je obecně problém zdravotnictví v Praze a v Brně, kde je velký podíl přímo řízených nemocnic. Požádal jsem ředitele v těchto městech o koncepci, jak vytvořit nějakou ucelenou a efektivní strukturu poskytování péče. Kromě jiného by měli stanovit, co by se v jejich zařízení mělo dělat na špičkové úrovni. Tam by měla směřovat maximální podpora včetně dotačních titulů. Jednotlivé nemocnice se pak budou méně kanibalizovat a pacient nebude tolik dezorientován. To by mělo ovlivnit i onkologii. Dovedu si představit, že nakonec budou v Praze jen dvě dobře zorganizovaná onkologická centra, která sdruží i několik spolupracujících nemocnic.

• Jak je to vlastně s penězi, které jsou na onkologii alokovány v Národním plánu obnovy?

Zde jsem se dostal k rozdělané práci. Přibližně miliarda by měla jít do Masarykova onkologického ústavu na vybudování centra prevence a infrastruktury pro inovativní a podpůrnou léčbu. Za mého předchůdce se počítalo s vybudováním velkého onkologického centra v Praze s tím, že vznikne ve FN Královské Vinohrady. Tam je ale z mnoha důvodů stavět možné nebylo. Jediná nemocnice, která má potřebný pozemek a kde si lze představit průchodné stavební řízení, je Motol. Zde bylo i připravené stavební povolení. Z peněz Národního plánu obnovy tedy bude podpořeno vybudování nového onkologického pavilonu a vybavení výzkumného onkologického pracoviště v Motole. Má to své opodstatnění. Máme jedno centrum, které je možné považovat za centrum excelence i v mezinárodním kontextu, a to Masarykův onkologických ústav v Brně. Dává smysl, abychom měli taková pracoviště dvě, z toho jedno v Praze. Přibližně 250 milionů by mělo odejít do Karlovarského kraje na technologické vybavení, pokud to schválí přístrojová komise. Přes 4 miliardy korun je určeno pro ostatní KOC, převážně na obnovu přístrojové techniky. Nechci mluvit do toho, co si za dané peníze pořídí. Podle mého názoru bychom ale měli být velmi opatrní u nových instalací, protože i řada stávajících přístrojů běží na jednu směnu, a ještě třeba ne pět dní v týdnu. I zde ale bude mít svůj hlas přístrojová komise. Definujeme nyní jasná kritéria, jak tyto peníze smysluplně rozdělit. Výzva na takové investice by měla vyjít v dohledné době, v druhém kvartálu. Okolo 400 milionů korun je pak alokováno na podporu screeningových programů.

• Funkční screeningový program je markerem vyspělosti zdravotnictví. Aby byl efektivní, musí se domluvit spousta velmi různých lidí a institucí. V takovém hodnocení si Česko vede dobře. U karcinomu cervixu i kolorekta klesá jak mortalita, tak incidence, protože je lze zachytit ve fázi prekancerózy. U karcinomu prsu mortalita stagnuje při mírně rostoucí incidenci a daří se tyto nádory diagnostikovat v nižších stadiích. Narazily již tyto programy na strop, nebo je lze ještě posunout?

Lze je dále posunout. V každém případě se dá zlepšit zájem o ně, to je asi nejdůležitější. Pracujeme legislativně na tom, aby ti, kteří se screeningových programů účastní, získali nějaké hmatatelné benefity. Mělo by to být součástí novely zákona o zdravotních pojišťovnách. Jsme také připraveni se v případě potřeby zasazovat o lepší úhradu této prevence. A pak je zde zapotřebí neustále budovat systém kontroly kvality. To se nyní systematicky rozvíjí na ÚZIS a jeho součásti, Národním screeningovém centru.

• Máte vy sám za sebou screeningovou kolonoskopii?

No jasně, že mám, je mi 62 let a už to je dostatečný důvod. Přiznám se, že jsem se docela bál, ale zbytečně, nebyla to negativní zkušenost. A to jsem část přípravy absolvoval během neplánované noční schůze parlamentu. Určitě půjdu znovu. Vyplatí se mi to a vyplatí se to i systému. Řekněme, že po padesátém roce věku vás čeká pět kolonoskopií, to dohromady stojí pojišťovnu kolem 50 000 korun. Získáte díky tomu téměř jistotu, že neonemocníte karcinomem střeva a konečníku. Když budete mít ve střevě polyp, tak se jednoduše odstraní. Pokud to nevyužijete, je zde vysoké riziko, že onemocníte a že s velkou pravděpodobností bude nádor pokročilý a vy na něj zemřete. Pro systém to znamená zhruba půldruhého milionu korun, které se vynaloží na vaši léčbu.

• Od roku 2022 běží pilotní program časného záchytu karcinomu plic v rizikových populacích. Je za tím hodně práce, vše je nastaveno, ale náběh je zatím velmi pomalý. Jak to změnit?

Zde dochází k zajímavému posunu mimo onkologii. Nyní je pro záchyt karcinomu plic nastaven algoritmus s využitím nízkodávkového CT, který podle všeho diagnostická pracoviště nějak nadměrně nezatěžuje. Ukazuje se, že kromě podchycení nádoru je zde velká pravděpodobnost, že u nemocného v programu bude časně diagnostikována CHOPN a jiné plicní nemoci. Vzniká nám zde něco jako program časné diagnostiky směřující k plicnímu zdraví.

• Brzy by se měl rozběhnout podobný program zaměřený na karcinom prostaty. Jeho algoritmus je opravdu docela složitý a zahrnuje v určité fázi i magnetickou rezonanci. Jak to jako radiolog vidíte? Je zde šance na snížení mortality?

Určitě tu šance je, jinak bychom to přece nedělali. Chtěl bych, aby byl tento pilotní program spuštěn od příštího roku. Nyní se dokončují standardy, aby všichni postupovali jednotně. Magnetická rezonance tam má jenom částečnou pozici. Je pravda, že ten program má celou řadu parametrů, nad kterými lze diskutovat – prahové hodnoty PSA, stanovení PSA denzity, jak využít fúzní metody, kdy provést biopsii. Nemyslím ale, že je to příliš složité. Od toho je to pilotní program, který je v podstatě grantový výzkumný projekt. Spousta otázek by se takto měla v praxi ověřit. Definitivní screening může vypadat jinak.

• Zhoubným nádorem, u kterého se po léta nedaří znatelně snížit mortalitu, je karcinom pankreatu. Co se z vašeho pohledu mění zde?

S Českou gastroenterologickou společností a Společností pro gastrointestinální onkologii jsme vytvořili návrh sítě center endoskopické gastroenterologie, zaměřených především na endosonografii. Tato centra chceme vybavit kvalitní technologií tak, aby se významně posunuly mimo jiné možnosti podchycení časného karcinomu pankreatu. Když u rizikového pacienta, tedy například u nemocného s náhle vzniklým diabetem nebo chronickou pankreatitidou, udělám endosonografii, mám šanci zachytit nádor kolem 5 mm. Pokud u takového nemocného rychle navazuje resekce v centru s dostatečnou erudicí, je jeho šance na pětileté přežití přes 40 procent. Pomocí magnetické rezonance nebo CT jsme schopni diagnostikovat nádor slinivky břišní o velikosti kolem 1 cm, kdy je pravděpodobnost pětiletého přežití cca 20 procent. Proto nelze postavit program časného záchytu karcinomu pankreatu na těžké zobrazovací technice a musíme jít jinou cestou.

• Jste připraven agresivně podporovat primární prevenci? Například se zasazovat za vyšší zdanění cigaret a alkoholu, který je také významným onkogenním rizikovým faktorem? Jako představitel pravicové strany musíte vysvětlovat, že takový zásah do individuální svobody je opodstatněný…

Určitě nebudu proti postupnému zvyšování daní na škodlivé látky. Náš přístup k této problematice by ale neměl stát jen na restrikcích. I zde bychom měli přemýšlet o tom, jak zvýhodnit ty, kteří svou zodpovědností systému šetří prostředky. Je také otázka, do jaké míry vy­tla­če­ní jedné návykové látky otevírá dveře jiné závislosti. To je ale námět pro odbornou diskusi s adiktology.

• Kde se podle vás v onkologii nejvíce ztrácí čas? Víme vůbec, jak onkologicky nemocný putuje systémem? Je nějaký přehled o tom, jak dlouho trvá, než se od prvního kontaktu s lékařem v souvislosti s podezřením na zhoubný nádor pacient dostane na vyšetření potvrzující diagnózu? Nemělo by být pevně dáno, v jakém časovém intervalu se nemocný musí dostat ke klíčovému vyšetření, jako je tomu například ve Švédsku?

Workflow v českém zdravotnictví opravdu není hlídaný, nikdo ho nesleduje ani v onkologii – centrálně určitě ne, lokálně jen málokde. Takovou pozitivní výjimkou je Masarykův onkologický ústav. Jako máme Modrou knihu, tak bychom měli mít i doporučení, jak má pacient prostupovat systémem. Určitě je zde namístě silnější standardizace a budu se o to zasazovat. Velká a mnohdy nevyužitá zodpovědnost je i na straně ošetřujících lékařů a indikačních komisí. Ti musejí mnohem více zohledňovat, jak rychle konkrétnímu nemocnému běží čas. Svádět to na systém je hrozně jednoduché. To, že řeknu, že ambulantní pacienti mají v průměru čekat třicet dní, příliš nepomůže.

• Proč se podle vás česká onkologie ztrácí v mezinárodním kontextu? Na velkých kongresech jako ESMO nebo ASCO česká sdělení téměř nejsou. Například v hematoonkologii to neplatí…

Asi je pravda, že postavení naší onkologie v mezinárodní konkurenci neodpovídá kvalitě péče, kterou poskytuje. Možná je to určitá daň za dostupnost. Pokud máme péči rovnoměrně rozptýlenou po republice, není v žádném z center prostor pro to, aby pět, šest lidí dělalo vědu na špičkové úrovni.

• Cesta k zásadnímu snížení dopadu onkologických onemocnění je mimo klinickou onkologii. Zásadní je časný záchyt a správné nasměrování pacienta. Aby se pohyb onkologicky nemocného systémem optimalizoval, je zapotřebí koordinace napříč zdravotnickými zařízeními i jednotlivými odbornostmi. Kliničtí onkologové v tom mají jen omezenou roli. Nemělo by tímto koordinátorem být ministerstvo?

Mělo a také se k tomu hlásíme. Je to velmi obtížné. Chci vytvořit board, ve kterém budou všichni, kteří se na prevenci, diagnostice a léčbě zhoubných nádorů podílejí, propojeni napříč obory a specializacemi. To chce ale čas, musí to být vyladěné a rezistentní k politické změně. Nechci udělat tu chybu, že bych nějakou důležitou skupinu pominul. Kdyby to bylo jednoduché, tak už to dávno je.