Bodnár: VZP chce více podporovat prevenci

I když si Všeobecná zdravotní pojišťovna bude muset v příštích letech více hlídat náklady, u cílených bonifikací pro lékaře, které podporují prevenci, je prostor k růstu. Říká to PhDr. Mgr. Jan Bodnár, LL.M., ředitel středočeské a pražské pobočky VZP, pověřený po odchodu Ing. Davida Šmehlíka vedením Úseku zdravotní péče.

• Pro rok 2023 můžeme čekat ve zdravotnictví ekonomicky těžší časy. Ovlivní to nějak bonifikační programy VZP a vůbec motivace poskytovatelů ke zvyšování kvality?

Rozpočty, s jakými budeme pracovat v příštích letech, budou zřejmě na straně výdajů restriktivnější oproti minulým obdobím, kdy ekonomika rostla. Budeme se muset přizpůsobit novému schématu. Bonifikace VZP poskytovatelům se budou vyvíjet více cíleně. Plošné bonifikace, které tu byly a zahrnuly všechny segmenty, všechny lékaře, by podle mě měly být v příštích letech lépe zacíleny. Měly by ocenit konkrétní výkon konkrétního poskytovatele. Typickým příkladem je dobře fungující program VZP Plus, který v tuto chvíli obsahuje řadu subprogramů, které bonifikují lékaře za provádění specifických prohlídek, za preventivní vyšetření nebo za jinou stanovenou péči. S těmito programy chceme do budoucna pracovat. Chceme úhradové mechanismy, které můžeme jako pojišťovna sami ovlivnit, lépe zacílit. Některé plošné mechanismy, které jsou ve VZP Plus uvedeny, bychom zaměřili na konkrétní práci s konkrétním klientem.

Také bychom rádi propojili práci lékaře a naši práci jako pojišťovny s naším klientem. Diskutujeme o propojení programu VZP Plus, který bonifikuje lékaře za provedení určitého spektra péče, s příspěvkem pro pojištěnce z fondu prevence. Motivace by tak byla nejen na straně poskytovatele, ale zároveň i na straně klienta, který by byl bonifikován za větší péči o sebe. To jsou dva základní motivy, kam by se naše bonifikační mechanismy měly ubírat.

• Které subprogramy VZP Plus vnímáte jako málo cílené?

Nemyslím si, že by stávající programy VZP Plus byly nastaveny špatně. Stojíme si za nimi. Cílí na to, aby konkrétní lékař lépe pracoval s pacientem. Chceme je ale pojmout nověji a zahrnout do nich i další věci. Rádi bychom rozšířili rozpočet těchto programů. Například si dovedu představit u praktických lékařů větší množství preventivních aktivit, za které by byli praktici v našich programech bonifikováni.

• Můžete to říct ještě konkrétněji, co by se například u praktiků mohlo na bonifikacích změnit?

Určitě bude do budoucna diskuse o jejich dostupnosti. Už dnes podporujeme rozšiřování praxí praktických lékařů z hlediska časové a místní dostupnosti. Bonifikujeme každou ordinační hodinu, kterou je lékař schopen poskytnout nad rámec běžné pracovní doby. To nepochybně zůstane. Z hlediska kvality podporujeme možnost objednávkového systému pro klienty se vzdáleným přístupem.

Po dohodě s odbornou společností se nebráníme rozšíření dalších možností preventivních aktivit, které poskytují praktici, aby měly dopad na zdraví našeho pojistného kmene. Umím si představit například bonifikaci za cílené zvaní na preventivní prohlídky.

Dále by mohli být praktici lépe podporováni za péči o onkologické pacienty po léčbě. Mohli bychom cílit na jejich sledování u praktiků. Obecně je to právě prevence, včetně sekundární a terciární prevence, co chceme více podporovat. Nejen u praktických lékařů. I o tom probíhají jednání s odbornými společnostmi.

• Je nějaká novinka v bonifikacích na spadnutí?

Diskutujeme s předsedkyní České onkologické společnosti ČLS JEP paní docentkou Prausovou možnosti bonifikace preventivních aktivit, ty debaty jsou ale na počátku. Máme naplánované jednání s kardiologickou odbornou společností. Vykonávám funkci náměstka pro zdravotní péči teprve čtrnáct dnů a budu se těšit na další diskuse. Rozhodně bychom nové bonifikace teď chtěli směřovat k prevenci.

• Jak je pro vás spolupráce s odbornými společnostmi důležitá?

Role odborných společností je nenahraditelná mimo jiné při zavádění nových typů výkonů i nových léčiv. I kdyby VZP chtěla, nemůže mít takové odborné zázemí, aby mohla sama posuzovat celé spektrum inovací. Budeme více využívat názorů odborných společností a rádi budeme postupovat v konsensu s nimi.

• Jak by mohlo vypadat propojení bonifikací poskytovatelů a vašich programů z fondu prevence pro pojištěnce?

Dovedu si představit, že by se pojištěnec mohl pod podmínkou absolvování prohlídek v určité frekvenci zapojit do zvláštního programu čerpání příspěvků z fondu prevence. To je nepochybně téma, které nás v budoucnu čeká.

• Chápu to správně, že by se programy z fondu prevence nějak strukturovaly a na lepší příspěvky by dosáhl jen ten, kdo bude chodit na preventivní prohlídky?

Přesně tak. V tuto chvíli jsou guidelines odborných společností dobře nastaveny a lékaři se snaží podle nich správně léčit, ale mnohdy narážejí na compliance pacienta. Pacienti leckdy nedodržují doporučení specialistů. Budeme se do budoucna snažit změnit stereotyp chování klientů. Často se mluví o tom, že v severských zemích je compliance pacientů s doporučeními lékařů vyšší. To je pravda. Žijeme v jiném kulturním prostředí. Nezměníme to z roku na rok, je to dlouhodobá věc. Je to dlouhá cesta, ale správný směr. Propojení motivace lékaře s motivací pacienta bude přicházet postupně.

• O tom se vede i politická debata, jestli motivovat pojištěnce ekonomicky. Mluvilo se třeba o nižším pojistném pro pacienty, kteří budou plnit podmínky preventivních programů…

Musíme se řídit zákonem a provádět jen to, co nám zákon ukládá. Případná připojišťovací schémata by mohla dávat racionální smysl, nicméně my jsme jen příjemcem regulací, které přicházejí od zákonodárců a ministerstva zdravotnictví. Jsme připraveni na jakékoli pojistné schéma, které z pozice regulátora přijde. Debaty o rostoucích nákladech na péči a o udržitelnosti zdravotních systémů se vedou v různých zemích světa. Je potřeba do nich zahrnout i celkovou zátěž pojištěnců, do debaty přichází rovněž důchodová reforma…

• Je možné, že bude VZP na bonifikace poskytovatelů v příštích letech dávat méně peněz než dosud?

Musíme rozlišovat bonifikace z úhradové vyhlášky, na které máme malý vliv, a ty ostatní, se kterými můžeme pracovat. To jsou bonifikace typu VZP Plus nebo AKORD, s těmi budeme intenzivně pracovat a kultivovat je. V rámci našich programů můžeme uplatnit propojení s pojistným kmenem a konkrétními platbami konkrétním poskytovatelům.

U bonifikací, které budou cílené, je podle mě prostor k růstu. Přestože výdaje na zdravotní služby trvale rostou, prostor pro cílené bonifikace, které mají edukovat pacienta a ve střednědobém nebo dlouhodobém horizontu zlepšit jeho zdravotní stav, tu ještě je.

• Vnímáte v oblasti podpory kvality poskytovaných služeb nějakou prioritu?

Předmětem dalších diskusí by mělo být měření kvality na centrální úrovni. Na ministerstvu zdravotnictví je etablována pracovní skupina pro kvalitu ve zdravotnictví, které se účastní i VZP, a jejími výstupy se budeme intenzivně zabývat. Měření kvality by mělo probíhat napříč všemi segmenty. Hodně se teď mluví o měření kvality nemocnic. To je složité téma, protože není jednoduché nastavit parametry tak, aby byly vypovídající. Například mortalita u určitých operačních zákroků nemusí být sama o sobě vypovídající, protože některá specializovaná centra mají složitější pacienty, a může se proto na první pohled zdát, že mají horší výsledky. Musíme se vyhnout vulgarizaci systému a tomu, že by tím utrpěla dostupnost.

V některých zemích je kvalita zahrnuta přímo do úhradových mechanismů. Nemyslím, že jsme v takové fázi, abychom to mohli implementovat, ale do budoucna by měla být debata tímto směrem vedena.

• Zajímavou práci dělá Kancelář zdravotního pojištění se svým portálem ukazatelů kvality. Když se v dílčím ukazateli kvality ukáže, že konkrétní výkon u konkrétního poskytovatele má horší výsledky, než očekáváme, měla by ho zdravotní pojišťovna tomuto poskytovateli přestat hradit?

Určitá metrika pro sledování kvality by určitě měla být etablována. Kancelář zdravotního pojištění se tím problémem zabývá už myslím dva roky a zatím pracují na úzkém okruhu diagnóz. Odborné společnosti musejí říci, jaká data jsou vhodná, s jakými ukazateli pracovat. Ani analýzy pak nemohou probíhat jen na úrovni dat. Musejí u toho být odborné společnosti – a nutno říct, že také jsou. Měření kvality probíhá také ve specializovaných centrech, specializovaná centra procházejí formalizovaným procesem a výsledkem posouzení konkrétního poskytovatele je, jestli je uveden ve věstníku, a tím je vytvořena síť, která je dále kultivována.

• Dlouho slibován je bonifikační program VZP Plus Telemedicína. Je to těžké téma?

Z hlediska možných dohod se všemi stakeholdery a odborníky je to enormně složité téma. V tuto chvíli nemáme přesné datum, kdy program představíme. Máme ve VZP pracovní skupinu k telemedicíně, zároveň je pracovní skupina i na ministerstvu zdravotnictví. V tuto chvíli jsme v určité postiniciační fázi procesu. Dochází k parametrickým debatám. Bavíme se o tom, co vše je možné pod telemedicínu obecně podřadit. Je potřeba nastavit obecný rámec, vyjasnit některé legislativní otázky… Chystáme pilotní projekty. Nejblíž je ten, který se zabývá telemedicínou v paliativní péči. Telemedicínu bychom mohli více podpořit v kardiologické péči.

• Jakou roli v tom má mít VZP Plus Telemedicína?

Chceme podpořit vyšší míru využívání telemedicínských přístupů. Dovedu si představit, že to bude formou podpory konkrétního výkonu, ale to je ještě předčasná debata. Je to dlouhodobý projekt. I v souvislosti s covidem se příprava zpozdila. Předpokládám, že konkrétní vizi VZP Plus Telemedicína budeme mít v první polovině příštího roku.

• Kde obecně vidíte vy osobně roli telemedicínských služeb ve zdravotním systému?

Primárně očekávám od telemedicíny zvyšování nákladové efektivity. Telemedicína může přinést významné úspory, přitom je potřeba zaručit zachování kvality. V některých oblastech, například kontinuální sledování některých markerů, může telemedicína poskytnout i vyšší kvalitu než periodické kontroly na pracovišti specialisty.

• Vaším tématem je i místní dostupnost. V jakých oborech máme problém s místní dostupností?

V drtivé většině odborností se VZP daří naplňovat povinnost zajištění místní a časové dostupnosti podle nařízení vlády. Obecně je v České republice dostupnost zdravotních služeb relativně dobrá, i ve srovnání s některými západními státy. Existují ale lokality, které nejsou dostatečně saturovány především primární péčí. Poptáváme praxe, zveřejňujeme nabídkové seznamy na webu, mapové podklady… Dostupnost je jedním z našich klíčových témat. Nové poskytovatele v potřebných lokalitách podporujeme i v rámci programu VZP Plus.

V tuto chvíli také probíhají jednání s hejtmanem Jihočeského kraje doktorem Martinem Kubou. To je směr, kterým bychom se chtěli ubírat – ještě úžeji než dosud spolupracovat v zajištění zejména primární péče s municipalitami a kraji. Máme spolupráci s odbornou společností všeobecného lékařství a se stomatologickou komorou. Přesto je pravda, že v některých lokalitách nejsou všechny naše poptávky naplněny, zejména kolem hranic.

Ne všechno může zdravotní pojišťovna ovlivnit. Dlouhodobě je tu nastaven systém vzdělávání praktických lékařů pro děti a dorost. Dlouhodobě je tu systém atestací dětských psychiatrů, kterých je enormní nedostatek v celé České republice. Řešení tohoto problému vyžaduje multioborovou spolupráci.

Zabýváme se i migrací za péčí. Je zajímavé, že migrace do Prahy za ambulantními službami není tak masivní, jak bychom očekávali. Za nemocniční péčí je migrace větší. Je to přirozená věc, že se v určitých regionálních centrech koncentrují některé druhy péče, to ale neznamená, že bychom měli rezignovat na zajištění péče v menších centrech. To je diskuse, kterou každodenně vedeme se zájemci o nové smlouvy. Snažíme se je přemluvit, ať jdou do vzdálenějších měst. Částečně se to daří.

• Co můžete od krajů v této spolupráci chtít?

Kraje dobře identifikují lokality, kde hrozí problém s dostupností, a incentivy, které nabízejí v podobě dotačních programů pro nové praxe, jsou poměrně úspěšné. Role krajů je dobrá, všechny fungují jako pomocná ruka při zajištění dostupnosti péče.

• Jak velký problém bude zajištění dostupnosti praktických lékařů pro děti?

Průměrný věk lékařů pro děti a dorost je 58 let. Je zřejmé, že v určitém horizontu můžeme očekávat diskusi nad zajištěním péče v jednotlivých oblastech. Debata o sdružených praxích a jiných přístupech, jak zvýšit penetraci oboru, je namístě.

• V posledních letech se výrazně zlepšila dostupnost nových inovativních léků českým pacientům. Je v tom ještě co zlepšovat?

Za posledních několik let jsme udělali velký pokrok. Proti roku 2016 jsme skokanem v dostupnosti nových léčiv, v současnosti se řadíme na jedenácté místo v rámci Evropské unie. Ze 152 nově registrovaných léčiv EMA je u nás za rok 2020 dostupných 87, což je nad průměrem EU. Na druhou stranu je třeba říci, že náklady zvláště na centrovou péči setrvale rostou. Proti roku 2016 jsme ve zdravotně pojistném plánu na příští rok na 193 procentech nárůstu, zatímco celkové náklady VZP na zdravotní služby za tu dobu rostou o 165 procent. To jsou vysoká čísla. Za nimi je nepochybně zlepšení dostupnosti této péče a zlepšení kvality péče pro naše klienty, ovšem znamenají určitou zátěž našeho rozpočtu. Osobně jsem rád, že tyto náklady stouply. Opravdu za tím je péče pro konkrétní pacienty, vidíme konkrétní výsledky, kdy pacient dostal významně lepší léčbu, než by dostal před pěti lety.

• Jak tedy zajistit, aby byl růst dostupnosti inovativních léčiv udržitelný? Budete pokračovat v risk sharingových dohodách s výrobci? Jaké další plány máte v této oblasti?

Plánujeme nepochybně dál intenzivně jednat s dodavateli, v budoucích obdobích půjdeme stejným směrem jako doposud. Budeme dál tlačit na ceny. Tím můžeme zvyšovat počty léčených pacientů. Hlavními nástroji jsou cenová ujednání s výrobci o maximálních cenách a dohody o rozprostření rizika mezi výrobce a plátce. Ovšem legislativní prostředí se trochu mění. Je tu novela zákona o veřejném zdravotním pojištění s novými parametry pro orphany a vysoce inovativní léčivé přípravky. Budeme se s tím muset vyrovnat.

• Bude novela zákona o veřejném zdravotním pojištění s novými pravidly vstupu orphanů do úhrad znamenat významný růst nákladů na ně?

Zatím nevíme. Mechanismy jsou nové. Uvidíme řádově za půl roku, jestli změna opravdu povede ke zvýšení dostupnosti těchto léčiv, jak předpokládáme. Teď se vyrovnáváme s tím, že se musejí změnit procesy uvnitř zdravotních pojišťoven. Musíme nastavit mechanismy a pravidla. Revizní komise budou postaveny před nový model. Uvidíme, jak se nám bude dařit změny implementovat. Přípravy na tuto novelu, která bude ve většině ustanovení účinná od 1. ledna 2022, jsou teď ve zdravotních pojišťovnách významné téma. Pro nastávající měsíce je implementace této novely největší výzva.

• Jaké další výzvy máte v příštích měsících před sebou?

Vzhledem k úhradové vyhlášce pro rok 2022, kde došlo ke změně dohod zdravotních pojišťoven s většinou segmentů a navýšení úhrad nad rámec příjmů, musíme hodně dbát na racionalizaci výdajové stránky. Na druhou stranu se nebráníme inovacím. Budu rád, když se nám ve vyhlášce pro rok 2022 podaří prosadit některé nové přístupy v segmentech, kterými bychom se měli do budoucna zabývat. Zajímavé téma podle mě je psychiatrie a reforma péče o duševní zdraví. Tam je velký prostor pro kultivaci prostředí. Významné téma, kterému se zatím nedařilo najít dostatečný prostor ve veřejné debatě, je domácí paliativní péče. Tento segment v minulosti neměl příležitost rozvíjet se tak, jak by bylo potřeba.