Bez kardiovaskulárního plánu selžeme

Přes veškeré pokroky zůstává v ČR i nadále kardiovaskulární (KV) morbidita i mortalita vysoká. Jsme na desátém nejhorším místě v Evropě v počtu zemřelých z KV příčin, a dokonce pátí nejhorší v počtu zemřelých na ICHS. Tématy, která v současné kardiologii nejvíce rezonují, jsou prevence, včetně podpory zdravého životního stylu, časná detekce rizikových faktorů a KV onemocnění, optimalizace pacientské cesty nebo rozvoj digitalizace. O vzájemné spolupráci v této oblasti a tvorbě Evropského kardiovaskulárního plánu diskutovaly špičky evropské kardiologie koncem června v pražském IKEM na exkluzivní konferenci pořádané Zdravotnickým deníkem za garance České kardiologické společnosti a České aliance pro kardiovaskulární onemocnění. Přítomní prezidenti kardiologických společností z Česka, Rakouska, Polska, Belgie a Chorvatska i odborníci ze Španělska, Velké Británie, Slovinska a Maďarska ocenili především možnost dialogu a úzké spolupráce.

V zemích EU je každoročně 5 milionů nových případů KV onemocnění. Ročně jsou v EU příčinou 40 procent úmrtí u žen a 34 procent u mužů. Zlepšit kardiovaskulární zdraví populace nejen na národní úrovni, ale i na úrovni celé EU je záměrem Evropského kardiovaskulárního plánu, který by měl vzniknout. Odborníci věří, že díky němu bude do budoucna možné předejít předčasným a preventabilním úmrtím, zlepšit kvalitu života a vytvořit pružný zdravotní systém. Jak zdůraznil předseda Evropské kardiologické společnosti (ESC) prof. Franz Weidinger, kardiologická péče v jednotlivých členských státech EU vykazuje značné rozdíly, které by pomocí tohoto plánu měly být odstraněny. I proto se ESC chystá v nejbližší budoucnosti zaměřit na kvalitní sběr dat, výzkum, zavádění nových technologií a zejména na zvyšování digitální gramotnosti. Podle ministra zdravotnictví Vlastimila Válka, který se do programu konference aktivně zapojil, by proto právě kardiologie měla patřit k prioritám následujícího předsednictví EU. Jak zdůraznila Birgit Begerová, výkonná ředitelka European Heart Network, Belgie, bez moderního KV plánu systém kardiovaskulární péče selže. Kromě odstranění nerovností mezi zeměmi EU by Evropský KV plán měl snížit počet předčasných úmrtí z KV příčin a napomoci ke zdravějšímu životu populace. Příkladem vznikajícímu Evropskému KV plánu má podle přítomných řečníků být především Evropský plán boje proti rakovině – stejně jako ten by měl i připravovaný kardiovaskulární plán pomoci vést a podpořit jednotlivé národní systémy v řešení hlavních problémů. Begerová jako pilíře nového kardiovaskulárního plánu definovala primární a sekundární prevenci, rozvoj digitálních technologií pro KV zdraví, modernizaci pacientské cesty a překonání nerovností v přístupu ke zdravotní péči. Emilie Grand‑Perretová, místopředsedkyně představenstva Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP), doplnila, že mezi problémy, na kterých by se mělo pracovat, patří nedostatečná edukace laiků a pacientů a zadrhávající kontinuita akutní a následné péče. I ona ovšem upozornila na přetrvávající nerovnosti v KV morbiditě a mortalitě mezi východní a západní Evropou nebo na potřebu kvalitních dat pro kvalifikované rozhodování.

Kompenzace rizikových faktorů je daleko od ideálu

„U žen je onemocnění srdce a cév nejčastější příčinou úmrtí, přesto, jak potvrzují průzkumy, se ženy více obávají nádorových onemocnění než kardiovaskulárních nemocí,“ uvedl prof. Weidinger a dodal, že data z Atlasu ESC z 27 zemí Evropské unie ukazují, že KV choroby jsou příčinou úmrtí u 40 procent žen (nádorová onemocnění zaujímají 23 procent) a 34 procent mužů (nádorová onemocnění 30 procent). Kromě nutnosti lepší edukace obyvatelstva připomněl potřebu zapracovat na lepší kontrole ovlivnitelných rizikových faktorů, jako jsou vysoký krevní tlak a koncentrace LDL cholesterolu. Dále zdůraznil význam digitalizace zdravotnictví a využívání inovativních technologií, které pomáhají s včasnou identifikací preventabilních rizikových faktorů. Jejich kontrola je v současné době daleko od ideálu. Jak ukazují data ze švýcarské studie (zahrnující celkem 3 230 pacientů s KV onemocněním), dokonce ani po první KV příhodě nebyla kontrola rizikových faktorů uspokojivá. Celých 30 procent pacientů stále pokračovalo v kouření, 79 procent mělo nadváhu, 45 procent nemělo dostatečnou fyzickou aktivitu, 40 procent mělo vysoký krevní tlak a 65 procent vysoký LDL cholesterol. Vysoká úroveň ovlivnitelného rizika zdůrazňuje nevyužitý potenciál optimalizace životního stylu a současné medikamentózní terapie k prodloužení života bez kardiovaskulárních příhod. „O rizikovosti těchto faktorů víme desetiletí, přesto stále nejsme natolik dobří, abychom uměli pacienty přesvědčit, jak důležité tyto faktory jsou, a to ani po prodělané kardiovaskulární příhodě. Jsme sice velmi úspěšní v léčbě kardiovaskulárních onemocnění, ale ne tak dobří v podpoře kardiovaskulárního zdraví a zdravého životního stylu,“ doplnil prof. Weidinger.

Rozdíly v implementaci národních KV plánů jsou značné

Zatímco některé země EU již svůj národní akční či národní kardiovaskulární plán implementovaly nebo jsou v procesu jeho implementace, jiné teprve pracují na jeho přípravě. V Polsku Národní KV plán funguje jeden rok, přičemž již před dvěma lety byl spuštěn regionální pilotní program zaměřující se na sekundární a rezistentní hypertenzi, arytmii, srdeční selhání a další KV onemocnění. Předseda Polské kardiologické společnosti Przemyslaw Piotr Mitkowski, který přijal pozvání na pražskou konferenci, konstatoval, že i v Polsku se nejvíce umírá na nemoci srdce a cév – stojí za 37 procenty úmrtí a mají do velké míry na svědomí i recentní pokles průměrné délky života o dva roky. Za pozornost stojí i fakt, že stále kouří až 20 procent Poláků. Pilotní program v regionu Mazovsko posloužil jako odrazový můstek pro polský Národní KV plán pro roky 2022 až 2023, který již polská vláda posvětila, vyžádá si cca 700 milionů eur a je vystaven na pěti hlavních pilířích: na vzdělávání zdravotnických profesionálů, na preventivní medicíně (s důrazem na působení na děti a mladistvé), na včasné detekci KV chorob, na vědeckém výzkumu a inovacích v kardiologii (které počítají se vznikem specializovaných center) a konečně na systémových změnách. Ty mají díky definování pacientské cesty přinést efektivitu a lepší výsledky do diagnosticko‑léčebného procesu. V Polsku byl takto např. již před lety zahájen roční plán řízené péče o pacienty po akutním infarktu myokardu, který se opírá o hospitalizaci, zahájení včasné rehabilitace, proces případné implantace přístrojů srdeční podpory a o ambulantní péči kardiologa. Součástí programu je modifikace rizikových faktorů, jako je kouření nebo dyslipidémie.

V Chorvatsku se chystají národní plán dokončit letos a implementovat do roka. Již ale přijali některé kroky cílící na KV zdraví, např. národní pediatrický screening familiární hypercholesterolémie (FH) – Chorvatsko patří mezi první země Evropy, které tento důležitý screening plošně zavedly (dodejme, že Česká republika, která patří mezi světové lídry v detekci FH v populaci, o něj usiluje též, podle Národního screeningového centra ÚZIS ČR by screening mohl být schválen již do konce tohoto roku). Screening FH u předškoláků zatím podle předsedy Chorvatské kardiologické společnosti prof. Davora Milicice odhalil, že tři procenta dětí předškolního věku mají hodnoty celkového cholesterolu přesahující 6 mmol/l. K dalším krokům patří kampaň za snížení příjmu soli, při níž kardiologové úspěšně spolupracují jak s potravinářským průmyslem, tak s médii. Funguje zde i velmi silná informační e‑platforma zaměřená na edukaci veřejnosti o zdravém životním stylu, KV prevenci a hlavních KV hrozbách, jakými jsou hypertenze, dyslipidémie, ICHS, srdeční selhání nebo fibrilace síní. Pozornost ale chorvatští odborníci směřují i do vlastních řad, což dokládá např. speciální vzdělávací program pro kardiologické sestry. „Díky všem těmto krokům se nám podařilo za posledních deset let snížit kardiovaskulární mortalitu z více než 50 procent na 36 procent,“ uvedl prof. Milicic s tím, že předpokladem úspěchu je také nepřetržitá a silná spolupráce s médii. „Musíme neustále, někdy až agresivně, podporovat kardiovaskulární prevenci a bojovat za implementaci novinek do klinické praxe, abychom byli na současné úrovni. I přes veškeré úspěchy nejsou výsledky preventivní kardiologie takové, v jaké bychom doufali, kardiovaskulární mortalita je u nás stále vysoká,“ míní prof. Milicic.

Národní kardiovaskulární plán v ČR

Vysoké zastoupení KV onemocnění není zdaleka jen důsledkem stárnoucí populace, mnoho z těchto úmrtí může být klasifikováno jako úmrtí předčasná, tedy úmrtí u mladých jedinců. „Medián věku pacienta s prvním infarktem myokardu je v Česku pouhých 65 let. Na druhé straně je zřejmé, že celé řadě z těchto úmrtí bude možné zabránit, pokud zvolíme příslušné preventivní strategie a dokážeme upravit životní styl. Zásadním úkolem České kardiologické společnosti v tomto směru je udělat vše pro zavedení strategií, kterými dokážeme snížit kardiovaskulární mortalitu. Tyto strategie budou také popsány v novém Národním kardiovaskulárním plánu,“ uvedl nově zvolený předseda ČKS prof. MUDr. Petr Ošťádal, Ph.D., který byl rovněž hostem mezinárodního setkání nad kardiovaskulárními plány. Podle jeho slov přišla taková konference, na níž je možné sdílet zkušenosti jednotlivých zemí připravujících své vlastní národní KV plány, stejně jako diskutovat strategie a problematiku na evropské úrovni, právě včas. Jak prof. Ošťádal připomněl, první český Národní KV plán vznikl v roce 2013. Byl velice úspěšný, protože díky němu došlo k rozsáhlé implementaci nových moderních intervencí do klinické praxe v oblasti akutní kardiologie a nastal signifikantní pokles KV mortality. „V současné době bychom ale měli obrátit naši pozornost především na primární a sekundární prevenci, včasnou detekci KV rizikových faktorů a jejich včasnou léčbu a zaměřit se na podporu zdravého životního stylu. V sekundární prevenci je obrovská mezera a prostor pro zlepšení, kde je potřeba implementovat více doporučovaných strategií a podpořit adherenci pacientů. Právě z tohoto důvodu má příprava jednotné národní strategie velký význam,“ potvrdil prof. Ošťádal. Nový desetiletý Národní KV plán byl měl v ucelené podobě vzniknout ještě letos, a to za spolupráce specialistů s praktickými lékaři, pediatry, ministerstvy, zdravotními pojišťovnami a pacientskými organizacemi. Je namístě podotknout, že politická konstelace pro zrod tohoto ambiciózního, ale zásadního projektu je příznivá. Ministr V. Válek letos opakovaně deklaroval podporu Národnímu KV plánu, kterou se bude snažit zajistit i na vládní úrovni, a v IKEM uvedl, že by rád prosadil, aby 10 procent rozpočtu na zdravotnictví směřovalo na prevenci. Samotné strategie KV plánu by však podle něj měly být financovány především zdravotními pojišťovnami. Pokud by šlo všechno dle očekávání, ČR by mohla být po Polsku a Španělsku třetí zemí s moderním národním KV plánem (pokud se tou zemí nestanou Chorvaté).

Peníze vložené do KV zdraví nejsou útrata, ale investice

Mezi zeměmi EU jsou, jak už bylo uvedeno, signifikantní rozdíly v prevalenci KV onemocnění a také v KV mortalitě, která je v ČR téměř třikrát vyšší než ve Francii a dvakrát taková než v Německu nebo Belgii. Přes tyto rozdíly zůstávají KV choroby hlavním problémem ve všech evropských zemích. Proto rozvoj Evropského KV plánu dává smysl a mnoho z dosažených úspěchů, včetně časné detekce rizikových faktorů nebo rozvoj elektronické informační platformy pro pacienty, může přejít z národních úrovní na úroveň evropskou a být organizováno a financováno evropskou institucí. Právě jednotlivé národní plány mohou posloužit jako základ pro vznik celoevropského materiálu připravovaného ESC. Odborníci se během červnového zasedání v Praze shodli, že důležité změny je třeba opírat o změnu paradigmatu: prostředky vynaložené na dosažení veřejného KV zdraví nejsou utracené, ale investované.

Nově ESC přijala strategický plán pro období 2023–2028, v němž se mnoho zúčastněných stran shodlo na prioritách na další čtyři roky. Patří mezi ně orientace na personalizované zdravotnictví, efektivní poskytování důvěryhodných znalostí, zaměření se na vysoce kvalitní data a výzkum nebo environmentální udržitelnost.

Stále více se hovoří také o chystané platformě EHDS (European Health Data Space, Evropský prostor pro sdílení zdravotnických dat). Pohled na tuto problematiku v Praze reprezentovala Donna Fitzsimonsová, spolupředsedkyně advokačního výboru ESC. Návrh, aktuálně projednávaný Evropským parlamentem, by měl klíčovým orgánům umožnit cílenou práci s velkoobjemovými zdravotnickými daty a současně přispět k zefektivnění a zlepšení zdravotní péče v zemích EU. „Vtip“ je v tom, že společná evropská platforma vytvoří prostor pro sdílení dat z národních systémů, které spolu zatím vůbec nekomunikují (a ani to neumějí). EHDS má zpracovávat jak data primární, týkající se konkrétních pacientů, což umožní návaznou péči při pobytu v zemích EU, tak anonymizovaná data sekundární, která budou využitelná např. ve výzkumu. Příkladem dobré praxe je podle Fitzsimonsové sdílení dat o antibiotické rezistenci. V kardiovaskulární oblasti musejí být požadované výstupy teprve definovány, stejně jako možnosti financování. Připomeňme, že financování zdravotnictví v rámci EU se opírá o program EU4Health 2021–2027 s rozpočtem více než 5 mld. eur, který vznikl v reakci na pandemii covidu‑19. Tyto prostředky mohou být využity i v kardiologii.