Až příliš častá věta: „Předán k symptomatické léčbě praktickému lékaři“
Jedním z etických pravidel onkologie je neopouštět nemocného během léčby, a to ani když není naděje na vyléčení. Dnes těžko může jeden lékař pacienta provést všemi fázemi onemocnění. Na úrovni institucí je to ale požadavek oprávněný. Zůstává však až příliš často nenaplněn, jak vyplynulo z průzkumu zveřejněného na Brněnských onkologických dnech (BOD) v sekci věnované paliativní medicíně.
Podobně jako na všech větších onkologických akcích, i na BOD se těžiště programu stále více posouvá směrem k novým cíleným lékům. Až na výjimky však pokrok ve farmakoterapii pro pacienty neznamená možnost vyléčení. Křivky dokumentující prodloužení přežití bez progrese onemocnění ale vyzařují určité (byť někdy klamné) pozitivní sdělení, a tak se snadno zapomíná na fakt, že stále téměř polovina onkologických pacientů na svůj nádor umírá. I o ně je třeba se v závěru života postarat – a to není ani jednoduché, ani levné. Také zde by měla hrát dominantní roli komplexní onkologická centra (KOC). V jejich ochotě a schopnosti se této úlohy zhostit jsou však obrovské rozdíly, jak vyplynulo z průzkumu o dostupnosti podpůrné a paliativní péče na těchto pracovištích. V sekci zaměřené na paliativní medicínu jeho výsledky představil jeden z autorů MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D., z Masarykova onkologického ústavu v Brně.
Základním zdrojem dat byl v tomto případě dotazník, který byl zaslán v listopadu 2013 vedoucím všech třinácti českých komplexních onkologických center. „Odpovědělo dvanáct KOC, z jednoho KOC byla pouze zaslána kopie o akreditaci ESMO pro onkologická centra s integrovanou paliativní péčí,“ uvedl MUDr. Sláma. (V tomto případě s největší pravděpodobností šlo o KOC spojující VFN, Thomayerovu nemocnici a Nemocnici Na Bulovce, které jako jediné má zmíněný certifikát – pozn. red.)
V první části se výzkum zaměřil na to, zda jsou v jednotlivých KOC dostupné různé složky podpůrné péče. „Ukázalo se, že většina KOC má nutriční ambulanci, psychologa, sociálního pracovníka, duchovního, rehabilitaci nebo ambulanci léčby bolesti. Pouze menšina KOC však má specializovanou ambulanci paliativní péče (33 %) a formálně ustanovený tým paliativní péče (40 %),“ řekl. MUDr. Sláma.
Podstatně rozdílnější už byly odpovědi na to, kolik procent nemocných léčených s nekurativním záměrem tyto kapacity využívá. „Jsou centra, kde 70 procent pacientů na paliativní protinádorové léčbě je alespoň jednou v kontaktu s ambulancí léčby bolesti, a jsou taková, kde je to pět procent. U nutriční ambulance je tato oscilace 5 až 80 procent, u psychologa 5 až 80 %, a dalo by se pokračovat.“
Dále se autoři výzkumu zajímali o to, jak je organizována péče o pacienty po ukončení protinádorové léčby a přechodu na symptomatickou paliativní péči. Zde byly nabídnuty možnosti a zástupce KOC doplňoval údaj, kolika pacientů se daný způsob týká. „Toto srovnání například ukázalo, že existují KOC, kde více než polovina pacientů je předávána do péče praktického lékaře, případně jiného spádového zdravotnického zařízení, a jsou také KOC, kde se to skoro neděje.“
Podobně byl rozptyl od 10 do 70 procent u možnosti: „Pacient je nadále pravidelně sledován v onkologické ambulanci a v případě potřeby hospitalizován na onkologickém oddělení.“
Tento průzkum samozřejmě má svá velká omezení: „Šlo o kvalifikovaný odhad vedoucích pracovníků KOC, nikoli o retrospektivní analýzu péče poskytnuté všem pacientům. Přesto je základní zjištění jasné: existují zásadní rozdíly mezi KOC v organizaci podpůrné a paliativní péče, a to jak v průběhu nekurativní protinádorové léčby, tak po jejím ukončení,“ shrnul MUDr. Sláma. (Jak upozornila pneumoonkoložka prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc., realita velmi pravděpodobně bude ještě horší, než vedoucí pracovníci KOC sami uvádějí.)
Po krátkém představení dat z výzkumu následovala panelová diskuse. Předseda České onkologické společnosti prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., v ní uvedl: „Za sebe mohu říci, že s těmito výsledky jsem velmi nespokojen, vždyť zajištění paliativní péče je jednou z podmínek, aby pracoviště vůbec získalo statut KOC. Musíme na tom se specialisty na paliativní medicínu dále pracovat. A pokud se někde budeme snažit marně, mohl by to být i důvod k odebrání statutu KOC. Těžko říci, co je příčinou takové nevyrovnanosti, může za tím být nedostatek odborníků, nepochopení ze strany vedení nemocnice, nezájem šéfů KOC, každopádně bychom o tom ale měli mluvit. Na druhou stranu, když jsme v devadesátých letech začínali, tak jsme teprve postupně zjišťovali, co to paliativní péče vlastně je. Od té doby se přece jen mnohé výrazně změnilo k lepšímu.“
To, že určitý pozitivní trend existuje, potvrdil i MUDr. Ladislav Kabelka, Ph.D., předseda České společnosti paliativní medicíny. „V rajhradském hospici jsem začal pracovat před třinácti lety. Když srovnám, jak přicházeli pacienti připraveni na závěrečnou fázi života tehdy a jak přicházejí dnes, tak je tam velký rozdíl v pozitivním slova smyslu. Mají větší důvěru ve své onkology, realističtější představu o tom, co jim léčba přinesla a co jim může přinést. Jsou mnohem lépe symptomaticky léčeni. To se týká hlavně nemocných, kteří prošli léčbou v Masarykově onkologickém ústavu. Setkáváme se ale stále s pacienty, kteří z jakékoli péče vypadli.“ Podle jeho názoru by takovým středobodem KOC v této oblasti měla být ambulance paliativní péče, kolem níž je pak možné budovat tým, ve kterém budou zastoupeny všechny potřebné odbornosti.
„Překvapilo mě, jak málo KOC má ambulanci paliativní péče. Jen doufám, že to tam přesto nějak funguje s jiným mechanismem domluvy, že se tam tým také schází a hovoří o tom, co by se pro konkrétního nemocného dalo dělat,“ komentoval to prof. Vorlíček.
Spolu s postupem nevyléčitelné choroby schopnost pacienta za péčí dojíždět pochopitelně klesá. „Musíme se bavit o tom, jak dostat služby, které nemocní potřebují, co nejblíže. Začít by se ale mělo na úrovni KOC a z nich pak ovlivnit terén až k praktickým lékařům,“ řekl MUDr. Sláma. To však bude těžký úkol. „Někteří praktičtí lékaři skutečně dělají, co je v jejich silách, mají to velmi dobře zvládnuté a kladou nám už velmi detailní otázky směřující například k optimalizaci léčby bolesti trojkombinací analgetik. K pacientovi zajdou třeba i čtyřikrát týdně. A pak jsou takoví, kteří opiáty předepsat ani nemohou, protože nemají recept s modrým pruhem. Není to jen o vzdělání, ale také, a možná především, o pocitu odpovědnosti a nastavení osobnosti,“ popsal v diskusi MUDr. Kabelka.
Zdroj: Medical Tribune