Antimikrobiální rezistence je vrcholnou hrozbou. Co doporučuje EU?
Antimikrobiální rezistence, tedy schopnost mikroorganismů růst nebo přežít navzdory působení antimikrobiálních látek, které za normálních okolností patogeny inhibují nebo likvidují, je podle Evropské komise (EK) jednou ze tří největších zdravotních hrozeb. EK proto přijala návrh na doporučení Rady v boji proti antimikrobiální rezistenci v rámci akčního plánu „Jedno zdraví“. Dokument je součástí reformního balíčku farmaceutické legislativy.
Počet infekcí a úmrtí, která lze připsat rezistentním mikroorganismům, narůstá. Antimikrobiální rezistence (AMR) způsobovala podle dat z roku 2022 celosvětově 1,2 milionu úmrtí ročně, z toho 35 000 v EU. Dopad AMR na zdraví je tedy podle EK srovnatelný s dopadem chřipky, tuberkulózy a HIV/AIDS dohromady. Nejnovější údaje navíc ukazují výrazně rostoucí trend v počtu infekcí a úmrtí, který lze přičíst téměř všem kombinacím bakterií rezistentních vůči antibiotikům, zejména ve zdravotnických zařízeních. Přibližně 70 procent případů infekcí způsobených bakteriemi rezistentními vůči antibiotikům představují podle EK infekce spojené se zdravotní péčí. Odhaduje se, že pokračující nárůst AMR by mohl mít do 30 let celosvětově za následek až 10 milionů úmrtí ročně. S AMR se ovšem pojí také nemalé finanční náklady, a to včetně nákladů na zdravotní péči. Do roku 2050 by dle odhadů mohla AMR vést ke snížení globální HDP o dvě až 3,5 procenta, a připravit tak světovou ekonomiku až o 100 bilionů amerických dolarů (viz Přehled o antimikrobiální rezistenci). Už v roce 2019 proto Světová zdravotnická organizace (WHO) označila AMR za jednu z deseti největších globálních hrozeb pro veřejné zdraví. Minulý rok pak Úřad pro připravenost a reakci na mimořádné situace v oblasti zdraví (HERA), který EK zřídila v reakci na pandemii, zařadil AMR na seznam tří nejdůležitějších zdravotních hrozeb současnosti. Koncem dubna tohoto roku pak EK přijala společně s reformním balíčkem farmaceutické legislativy Návrh na doporučení Rady o posílení opatření v boji proti AMR. EU se však zabývá problematikou AMR už více než dvacet let. Již v roce 2001 přijala Strategii společenství proti AMR a dodala tématu potřebnou váhu. Tato politika byla pak dále posílena i akčním plánem EK na období 2011 až 2016, který měl za cíl podpořit opatření zaváděná jednotlivými státy. Získaná zpětná vazba následně dala v roce 2017 vzniknout zmíněnému akčnímu plánu proti AMR Jedno zdraví, na který navazuje aktuální doporučení.
Cíle nového doporučení
Akční plán Jedno zdraví z roku 2017 zdůrazňuje fakt, že AMR zahrnuje nejen lidské zdraví, ale také zdraví zvířat a životní prostředí. Řešení celé problematiky proto vyžaduje komplexní přístup a vysokou úroveň spolupráce mnoha odvětví a zemí na celosvětové úrovni. Tedy fungující národní akční plány. Akční plán pro AMR z roku 2017 obsahuje na sedmdesát opatření, jejichž „úspěšné“ naplňování je pravidelně monitorováno. Podle EK se ovšem ukázalo, že mezi jednotlivými národními akčními plány založenými na přístupu Jedno zdraví existují značné rozdíly a jsou zde patrné četné nedostatky. EK tak dospěla k závěru, že bez dalších opatření nemusí být naplňování národních akčních plánů udržitelné. Prvním cílem navrhovaného doporučení Rady je tedy posílení národních akčních plánů a jejich monitorování. Dále pak posílení prevence, kontroly infekcí a antimikrobiálního managementu včetně dodržování obezřetného nakládání s antimikrobiálními látkami. S tím úzce souvisí také další z cílů, kterým je zlepšení informovanosti, vzdělávání a odborné přípravy. Návrh na doporučení Rady předkládá EK společně s opatřeními pro AMR navrženými v rámci revize farmaceutických právních předpisů. Jeho cílem je tak také podpora výzkumu a vývoje, pobídky pro inovace a přístup k antimikrobiálním látkám a dalším medicínským opatřením proti AMR.
Stanovte si AMR jako prioritu
To, zda bude boj proti AMR úspěšný, závisí na tom, jak budou úspěšné jednotlivé národní akční plány. EK proto v rámci návrhu doporučení vyzývá členské státy EU, aby do roka od přijetí tohoto doporučení aktualizovaly své národní akční plány proti AMR tak, aby vycházely z přístupu akčního plánu Jedno zdraví a byly v souladu s globálními cíli WHO. EK členským státům v první řadě doporučuje, aby si boj proti AMR stanovily jako prioritu svých zdravotních systémů a vyčlenily pro něj dostatek finančních a lidských zdrojů. Měly by též zajistit účinný management svých národních akčních plánů a následný monitoring. Národní akční plány musejí podle EK obsahovat konkrétní opatření a měřitelné cíle. Státy mají také zajistit, aby zahrnovaly opatření pro prevenci, monitorování a omezení šíření AMR v životním prostředí. Každé dva roky by měly státy vyhodnotit své výsledky, do půl roku je zveřejnit a na základě svých zjištění plány případně aktualizovat.
Zlepšete sledování a monitorování AMR
Stávající opatření jednotlivých států v oblasti sledování a monitorování AMR a spotřeby antimikrobiálních látek (AMC) nejsou podle návrhu doporučení optimální. Státy by měly do roku 2030 odstranit současné nedostatky, pokud jde o dohled v komunitě, nemocnicích či zařízeních dlouhodobé péče, což by dle návrhu EK podpořilo „uvážlivé používání antimikrobiálních látek“. Státy by měly zajistit zejména to, aby dohled nad AMR u bakterií z lidského organismu obsahoval nejen izoláty z krevního řečiště a mozkomíšního moku, tedy invazivní izoláty, ale také všechny ostatní z klinických mikrobiologických laboratoří. EK také doporučuje, aby státy zavedly požadavek, aby infekce způsobené kritickými multirezistentními organismy, např. Acinetobacter baumannii a Enterobacteriaceae rezistentními vůči karbapenemům (např. Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli) a Candida auris byly nemocemi podléhajícími hlášení. Rozšířit by se měl i dohled nad AMR u lidí na patogeny s nově se objevující či prokázanou AMR v důsledku expozice látkám vyskytujícím se v životním prostředí – zejména pak těm, které jsou používány v přípravcích na ochranu rostlin nebo v biocidních přípravcích. Jednotlivé členské státy by také měly v rámci zlepšení dohledu nad AMR shromažďovat údaje o předepisování antimikrobiálních látek, a to například pomocí elektronických receptů. Cílem je získat přehled o trendech a vzorcích preskripce těchto léků. Do tohoto procesu by se měli kromě předepisujících lékařů zapojit dle návrhu doporučení také lékárníci, případně další subjekty, které tyto informace shromažďují. Národní akční plány by se v neposlední řadě měly zaměřit také na rozvoj integrovaných systémů pro dohled nad AMR a AMC, a to nejen z hlediska lidského zdraví, ale také zdraví zvířat, rostlin, produkce potravin, sledování odpadních vod a životního prostředí. Systém má být navržen tak, aby dokázal rychle a účinně odhalit ohniska rezistentních mikroorganismů.
Ochraňte zdravotnická zařízení
Pro úspěšný boj s AMR je podle EK potřeba také omezit šíření patogenů rezistentních vůči antimikrobiálním látkám zejména posílením prevence a kontroly infekcí ve zdravotnických zařízeních, resp. zařízeních dlouhodobé péče. K tomu je podle Rady potřeba, aby byli odborníci v oblasti prevence, kontroly infekcí a nemocniční hygieny vybaveni patřičnými kompetencemi a příslušné programy zajištěny odpovídajícími zdroji. Nemocniční infrastruktura by měla být modernizována s ohledem na potřebu prevence a kontroly infekcí. Zdravotníci všech úrovní by měli být dostatečně proškoleni a mít dobré povědomí o prevenci infekcí. V oblasti prevence by státy měly dále rozvíjet své imunizační programy a přijímat opatření k postupné eradikaci onemocnění, kterým lze předcházet vakcinací.
Lepší antimikrobiální management
Další velkou zbraň v boji proti AMR spatřuje EK ve zlepšení antimikrobiálního managementu a obezřetném používání antimikrobiálních látek. K tomu by měly státy zavést řadu opatření zahrnujících například práci se zdravotnickým personálem, jako je povzbuzování a podpora využívání diagnostických testů zejména v primární péči. Patří sem však také zavedení programů pro sběr a likvidaci nepoužitých či prošlých antimikrobiálních látek od občanů, nemocnic a dalších zařízení. Autoři návrhu také připomínají chvályhodné úsilí EK o vypracování pokynů EU pro léčbu hlavních běžných infekcí u lidí a pro perioperační profylaxi u lidí. Pokyny by zahrnovaly informace o použití vhodných diagnostických testů, potřebě antibiotik, volbě vhodného antibiotika, dávkování a délce léčby/profylaxe s ohledem na nejnovější postupy, dostupnost antibiotik a potřebu zajistit jejich co nejoptimálnější a nejopatrnější použití. EK také prostřednictvím návrhu vyzývá členské státy, aby v rámci hodnocení bezpečnosti a rozhodování o těchto přípravcích zohlednily riziko vzniku rezistence vůči humánním a veterinárním antimikrobiálním látkám při používání přípravků na ochranu rostlin nebo biocidních přípravků na základě vědeckých důkazů a v případě potřeby zavedly vhodné podmínky nebo omezení používání takových látek.
Snižte spotřebu antibiotik o pětinu
Za současnými problémy s AMR stojí zejména dlouhodobé neuvážlivé nadužívání, resp. zneužívání antibiotik. Jednoznačným cílem je tedy omezení spotřeby antimikrobiálních látek. Návrh doporučení proto obsahuje výzvu členským státům, aby přijaly taková opatření, která zajistí, že celková spotřeba antibiotik v EU bude v roce 2030 o pětinu nižší než v roce 2019. K tomu by podle autorů návrhu mohlo pomoci například snížení výskytu infekcí MRSA v EU o 15 procent, E. coli rezistentní vůči cefalosporinům 3. generace v EU o 10 procent či Klebsiella pneumoniae rezistentní vůči karbapenemům v EU o 5 procent. Státy by také měly stanovit ukazatele, které by podpořily dosažení doporučených cílů, jakož i cílů týkajících se dalších aspektů souvisejících s AMR – například kontroly prevence infekcí, antimikrobiálního hospodaření, postupů preskripce a školení.
Věnujte se osvětě odborníků i laiků
Další výzva směrem k členským státům směřuje do oblasti osvěty, vzdělávání a školení. Státy by měly ve spolupráci s vysokoškolskými a odbornými vzdělávacími institucemi a zúčastněnými stranami zajistit, aby národní programy dalšího vzdělávání a učební osnovy – mimo jiné v lékařství, ošetřovatelství, farmacii, stomatologii, veterinárním lékařství, zemědělských školách a agronomických vědách – zahrnovaly povinné multidisciplinární vzdělávání a kompetence v oblasti AMR, prevence a kontroly infekcí, environmentálních rizik, biologické bezpečnosti a antimikrobiálního hospodaření, případně včetně obezřetného používání antimikrobiálních látek.
Podle EK je ale také potřeba se opět zaměřit na osvětu širší i odborné veřejnosti o existenci programů pro sběr a likvidaci nepoužitých či prošlých antimikrobiálních látek a o jejich významu v boji s AMR. Státy by se měly soustředit na komunikaci a celkové zvyšování informovanosti o AMR a potřebě obezřetného používání antimikrobiálních látek. To zahrnuje poskytování pravidelně aktualizovaných informací na národní i místní úrovni či produkci informačních materiálů, cílené komunikační kampaně pro specifické skupiny obyvatel s vhodně zvolenými komunikačními prostředky a kanály pro tyto skupiny. Tyto komunikační aktivity by dle návrhu doporučení měly státy koordinovat jak mezi sebou, tak s EK a příslušnými agenturami EU a dalšími subjekty tak, aby se maximalizoval jejich dopad.
Podporujte výzkum a vývoj
Další z dlouhé řady doporučení sleduje potřebu rychlejšího vývoje inovativních nástrojů pro detekci, prevenci a léčbu infekcí způsobených rezistentními patogeny. Podle návrhu doporučení jsou namístě výrazné investice do vytvoření evropského partnerství, které by umožnilo koordinaci, a především financování výzkumu napříč různými odvětvími. Stejně tak je potřeba podporovat vývoj a dostupnost antimikrobiálních látek a dalších medicínských opatření v boji proti AMR. Sem patří zejména diagnostické testy a vakcíny zaměřené na rezistentní patogeny. V této souvislosti autoři připomínají aktivitu EK, jejímž záměrem je například podpora výzkumu a vývoje v oblasti AMR, zejména pak financování translačního výzkumu a pozdní fáze vývoje, včetně klinických zkoušek antimikrobiálních látek. Pozitivní je prý také záměr zlepšit kontinuitu dodávek antimikrobiálních látek v EU. Autoři návrhu doporučení v dokumentu chválí zejména iniciativy členských států v oblasti výroby, nákupu a vytváření zásob. V budoucnu by se tak měla zlepšit predikce poptávky, což by umožnilo včas řešit slabá místa v dodavatelském řetězci antibiotik a cíleně reagovat vytvářením zásob, aby se zabránilo jejich nedostatku, který zažíváme v současné době. Autoři připomínají též plány EK na zřízení systému pobídek EU zaměřených na inovace, vývoj a přístup k antimikrobiálním látkám.
Priorita švédského předsednictví
Návrh na nové doporučení Rady o zintenzivnění opatření EU v boji proti AMR v rámci přístupu Jedno zdraví má být nyní projednán na úrovni Rady. Vzhledem k tomu, že problematika AMR je jednou z priorit švédského předsednictví EU, je pravděpodobné, že Švédové budou usilovat o přijetí nového doporučení ještě během svého mandátu, který vyprší koncem června. V případě přijetí tohoto doporučení je EU připravena podpořit jeho provádění i finančně. V rámci programu EU4Health vyčlenila 50 milionů eur na společnou akci, která by měla být zahájena už začátkem příštího roku a měla by spojit orgány všech členských států EU, Norska, Islandu i Ukrajiny při podpoře zavádění jednotlivých opatření. Dalších 22 milionů eur pak EU vyčlenila prostřednictvím svého krizového úřadu HERA na vytvoření koordinační sítě pro implementaci medicínských opatření proti AMR. První hodnocení pokroku o realizaci opatření vyplývajících z tohoto doporučení můžeme dle EK očekávat nejdříve za čtyři roky od jeho přijetí.