Ambulantní specialisté: Soustředit se na těžší pacienty? Na to úhrady nestačí

Sjezd Sdružení ambulantních specialistů ČR plně podpořil dohodu, kterou vedení sdružení uzavřelo s ministrem zdravotnictví Vlastimilem Válkem a zástupci zdravotních pojišťoven o navýšení úhrad v příštím roce nad rámec úhradové vyhlášky a která zabránila plánovaným protestům.

Úhrady za zdravotní služby, jejich regulace a stárnutí ambulantních lékařů. To byla témata, kterými se zabýval 8. listopadu sjezd Sdružení ambulantních specialistů ČR (SAS). Ten se konal jen devět dní po vydání úhradové vyhlášky pro rok 2025, kvůli které vyhlásilo sdružení masivní protest s uzavřením ordinací, který následně odvolalo na základě kompromisního memoranda.

Postup vedení sdružení delegáti sjezdu ocenili. „Sjezd vyjadřuje poděkování Radě SAS za všechny kroky, které provedla během roku 2024 za účelem vylepšení postavení ambulantních specialistů a financování jimi poskytované péče,“ schválili lékaři a lékařky v usnesení sjezdu. Uvítali vysloveně memorandum s ministerstvem zdravotnictví a zdravotními pojišťovnami z konce října. „Jde jistě o významný milník na této cestě. Sjezd ukládá Radě SAS pokračovat v zavedeném trendu. Úhrada naší péče rozhodně musí kvalitně krýt její náklady,“ zní usnesení. 

Nepřijdou lékaři o bonifikace?

Memorandum zavazuje zdravotní pojišťovny dát ambulantním specialistům více, než kolik by vyplývalo z úhradové vyhlášky. Ta ale zároveň rozděluje všechny prostředky, které příští rok do zdravotnictví podle predikcí přijdou. Předpokládá se tedy, že na to zdravotní pojišťovny využijí tenčící se rezervy, které jsou ale u různých zdravotních pojišťoven různě vysoké. A ze stejných rezerv budou financovat také bonifikační programy, které v předchozích letech zavedly. Nabízí se proto otázka, jestli na bonifikační programy vůbec budou mít.

K tomu se také na sjezdu SAS stočila diskuse se zástupci zdravotních pojišťoven a ministerstva zdravotnictví. „Situace nikdy nebyla složitější, než v jaké se budeme nacházet v roce příštím a v roce 2026,“ uvedla svoje vystoupení hned na začátku hostka sjezdu SAS Zdeňka Salcman Kučerová ze Svazu zdravotních pojišťoven, ředitelka zdravotnického úseku Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra (ZPMV). Je na každé jednotlivé zdravotní pojišťovně, jak se k pokračování svých bonifikačních programů postaví. ZPMV má například v současnosti zaveden program pro kardiology, internisty a diabetology na podporu řádné péče o pacienty s hypertenzí, dyslipidémií a diabetem mellitem. „Mám za to, že podpisem memoranda se prakticky vyčerpal polštář pro bonifikační programy. Skoro s jistotou je příští rok ambulantním specialistům nenabídneme,“ uvedla Salcman Kučerová. ZPMV přitom rozhodně nemá mezi sedmi zdravotními pojišťovnami nejnižší zůstatky na fondech v přepočtu na jednoho pojištěnce.

Nejvyšší zůstatky má Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) a ta také podle svého ředitele odboru zdravotní péče Jiřího Mrázka aktuálně nepředpokládá, že by bonifikační programy rušila. „Rozpočet na rok 2025 bude schodkový. Je těžké o tom teď mluvit, protože ještě není schválen, ale určitě dostojíme závazkům z úhradové vyhlášky i z dohod. Zároveň neplánujeme pobít bonifikační systém. Průběžně ho vyhodnocujeme, některé věci budeme mírně modifikovat, ale určitě ho zachováme,“ uvedl Mrázek.

Náklady na laboratoře stouply, pojišťovny nebudou tolerovat překročení limitů

Dosud otevřenou otázkou je, jak zdravotní pojišťovny přistoupí k regulacím, pokud nějaký lékař překročí limity na náklady na předepsané léky a vyžádanou péči během letošního roku.

Zdravotní pojišťovny sledují neobvyklý nárůst nákladů na laboratorní vyšetření. „U laboratoří nám stoupla vyžádaná péče zhruba o dvacet procent. Nevěřím, že by se kmen pojištěnců zdravotně propadl o desítky procent, pro mě je ten jev nepochopitelný. Nedovedu si představit meziročně takovou zvýšenou potřebu indikace,“ uvedl ředitel Mrázek. Podmínky, aby VZP uplatnila regulace na vyžádaná laboratorní vyšetření, jsou tedy naplněny.

Podobný trend pozoruje VZP i u nákladů na laboratorní vyšetření, na která pacienty posílají praktičtí lékaři. Příčinou tedy nebude přelévání pacientů mezi segmenty.

Zdravotní pojišťovny u ambulantních specialistů uplatňují u konkrétních lékařů vratky při překročení limitů na náklady na předepsané léky a vyžádanou péči, pokud se celkově nevejdou do svých zdravotně pojistných plánů. Překročení plánů letos předpokládá většina zdravotních pojišťoven, uvedla Zdeňka Salcman Kučerová. Konkrétně v její domovské Zdravotní pojišťovně ministerstva vnitra to vypadá s celkovými čísly podobně jako u VZP, náklady na léky a zdravotnické prostředky se drží v mezích předpokladů, ale náklady na vyžádanou péči narostly příliš. „Na laboratorní péči se náklady blíží situaci za covidové pandemie,“ uvedla Salcman Kučerová.

Naproti tomu náklady na léky zatím u VZP letos nerostou více, než se předpokládalo, a pojišťovna tak pravděpodobně nebudou uplatňovat regulace. „Věřím, že když se ambulantní specialisté budou chovat tak jako dosud v průběhu roku, k regulacím na léky ani poukazové zdravotnické prostředky nedojde,“ uvedl Mrázek.

Sjezd SAS na závěr vyzval zdravotní pojišťovny, aby při výpočtech regulací vyjmuly ty léky, zdravotnické prostředky a vyšetření, u kterých se v době mezi referenčním a hodnoceným obdobím významně změnily ceny nebo se rozšířily indikace.

Obavy vzbuzují náklady na centrovou péči a platy v nemocnicích

Letošní jednání o rozdělení peněz určených na zdravotní služby byla náročná z důvodu ekonomické situace a toho, že se vláda jednoznačně rozhodla stabilizovat ekonomiku zdravotnictví tím, že ministerstvo zdravotnictví nebude pojišťovny vyhláškou nutit vydat více peněz, než kolik příští rok dostanou. A predikce výběru zdravotního pojištění a nárůstu plateb za státní pojištěnce dovolily jen minimální růst úhrad.

„Vláda nás zavázala, abychom letošní vyhlášku koncipovali jako vyrovnanou. Hodláme se tím řídit i v příštím roce při přípravě další úhradové vyhlášky,“ uvedl náměstek ministra zdravotnictví Václav Pláteník. Na to, že příjmy zdravotních pojišťoven porostou rychleji než se odhaduje, podle něj nejde spoléhat. „Často slyšíme, že se podsekávají odhady příjmů zdravotního pojištění, ale letos příjmy lepší nebyly,“ řekl Pláteník.

Předseda SAS Zorjan Jojko vnímá velmi citlivě to, že se v posledních letech hned od počátku vyjednávání o úhradách na další rok pracuje s myšlenkou, že v některých oblastech je nárůst nákladů nezbytný, mandatorní. Prostředky na tyto nárůsty jsou vyčleněny zvlášť a teprve o zbytku se vedou jednání. Mezi mandatorními náklady přitom například nefiguruje kompenzace růstu nákladů ambulantních specialistů, ale růst počtu pacientů s nárokem na léčbu ve specializovaných centrech ano.

„V dohodovacím řízení je nám každoročně řečeno, že někdo nějak určil, že jiná kapitola než ambulantní specialisté bude natvrdo stanovena jako mandatorní a kvůli tomu budou omezeni naši pacienti. Je to například centrová péče. Někteří naši pacienti jsou ale stejně hodně nemocní jako ti, kteří chodí pro centrovou péči, jen mají diagnózu, která je řešitelná u ambulantní specializované péče,“ uvedl Jojko. Tento postup podle něj znemožňuje takový rozvoj ambulantní specializované péče, jaký od segmentu očekávají zdravotní pojišťovny i ministerstvo zdravotnictví. Pokud se ambulantní specialisté mají věnovat těžším pacientům než dříve, dá se očekávat, že s tím budou spojeny vyšší náklady. Pokud úhrady neporostou, nelze od ambulantních specialistů očekávat, že si při stávajícím systému úhrad nebudou z ekonomických důvodů nechávat v péči pacienty méně nákladné. „Musí se změnit financování. Pokud se i pro rok 2026 nejdříve oddělí finance na jiné segmenty, nedostáváme prostor k dohodě a nejde to udělat tak, abychom se mohli starat o těžší pacienty,“ upozornil přítomné Jojko.

Podle Salcman Kučerové jsou rostoucí náklady na centrovou péči problém a je namístě přemýšlet o jejím vícezdrojovém financování.

Jojko také zmínil, jak negativně vnímali lékaři ze soukromých ambulancí, když se kvůli zvýšení platů v nemocnicích navýšily úhrady extra pro nemocnice a je to na úkor úhrad pro ostatní segmenty. „Dokud se loňská protestní akce týkala mladých lékařů, měli jsme pochopení,“ poznamenal Jojko. Dopadlo to ale z jeho pohledu jinak.

Zvyšování platů v nemocnicích navíc zvyšuje tlak personálu v samostatných ambulancích, aby taky dostali přidáno. A snižuje zájem mladých lékařů opustit nemocnice a jít do terénu. „Když slíbíte další zvýšení platů, navyšte pak úhrady všude stejně. Pokud vyhovíte jen lůžkovým zařízením, zlikvidujete ostatní segmenty,“ apeloval Jojko na politiky a dodal, že očekává v roce 2025 před sněmovními volbami další tlak nemocničních odborů.

„Osobně mi byla na svém začátku akce mladých lékařů Nebuď mýval sympatická,“ reagoval náměstek Pláteník. „Jako ministerstvo jsme byli na straně mladých lékařů, navrhovali jsme takový růst platů, aby si nejvíc polepšili ti nejmladší, ne aby nejvíc vydělali ti nejbohatší a ti nejslabší ostrouhali. I letos jsme nabízeli varianty, za kterými jsme si stáli a které bychom zvládli splnit, ale prostor pro ústupky požadavkům, které byly odtržené od reality, nebyl,“ popsal.

Ministerstvo chce jednat o nových způsobech úhrad

Náměstek Pláteník také uvedl, že ministerstvo zdravotnictví má zájem začít ještě před začátkem příštího dohodovacího řízení jednat o nových modelech výpočtu úhrad pro segment ambulantních specialistů nebo alespoň pro konkrétní zdravotní služby nebo dílčí skupiny poskytovatelů. „Ministerstvo zdravotnictví velmi stojí o to, abychom se mohli bavit o jiném úhradovém modelu, byť i jen v části segmentu. Chceme řešit dostupnost a kvalitu,“ uvedl s tím, že je podle něj správná doba vymyslet pilotní projekty pro nové systémy, které by mohly nahradit systém PURO (průměrná úhrada na jednoho pojištěnce). Zmínil možnost úhradových balíčků, o které už dříve při jiné příležitosti mluvil také náměstek ředitele VZP Jan Bodnár.

Opustit PURO ale nebude jednoduché ani podle zástupců zdravotních pojišťoven, ani podle předsedy Jojka. „Žádný segment nemůže zůstat úplně bez objemové regulace. PURO umíme navyšovat koeficientem, nevím, jestli najdeme spravedlivější prvek,“ pochybuje Salcman Kučerová.

Jojko upozornil, že přílišná stratifikace úhrad by mohla negativně dopadnout na ten zbytek lékařů, kterých se žádné nové úhradové modely týkat nebudou. „Uvidíme, jak by to mohlo fungovat,“ uvedl.

Do budoucna vidí Mrázek velký potenciál v přesunu části zdravotních služeb z lůžkových oddělení do jednodenní péče a ambulancí. Přenést pacienty z nemocnic znamená také uvolnit část personálu, která tam pracuje, uvedl Mrázek. Nově motivují k přesunu do jednodenní a ambulantní péče úhrady množství zákroků v kardiologii, poznamenal. To by podle něj mohlo vyústit v optimalizaci lůžkové sítě a získání ambulantních kardiologů. „Byl jsem u reformy psychiatrické péče, kdy se ukázalo, že přesun na ambulantní režim je možný, ale chce to přípravu a komunikaci,“ dodal Mrázek.

Ambulance testují přímé platby

Součástí úhradové vyhlášky je bonifikace pro ambulance, které mají ordinační dobu alespoň 35 hodin týdně. Řada ambulancí přitom má s pojišťovnami nasmlouvaný rozsah jen 30 hodin. Z vyjádření Salcman Kučerové vyplynulo, že zvýšení tohoto rozsahu ve smlouvě rozhodně nebude samozřejmost a zdravotní pojišťovna se bude rozhodovat s ohledem na poptávku po zdravotních službách.

Podle Jojka se ovšem mnohým ordinacím stejně nevyplatí o tuto bonifikaci usilovat. Bonifikace lékaři přinese navýšení hodnoty bodu o 0,02 Kč. Na druhé straně pokud by měl ambulantní specialista volnou kapacitu pět hodin týdně, mohl by ji podle Jojka věnovat pacientům mimo systém veřejného zdravotního pojištění se smluvní cenou za provedené výkony, a vydělat tak více.

„Myslíme si, že je tu cesta pro legální příjem přímých plateb od pojištěnců. Je otázka, jestli se bonifikací za navýšení počtu ordinačních hodin ze 30 na 35 vůbec zabývat. Myslíme si, že u řady oborů je lepší přijímat platby od pacientů než si natahovat ordinační dobu,“ uvedl Jojko s tím, že sdružení se ve spolupráci s právníky snaží už několik let vyjasnit, v jakých situacích je legální přijmout platbu od pacienta.

Specialisté na sjezdu diskutovali i možnost některé podhodnocené výkony po dohodě se zdravotní pojišťovnou odsmlouvat a nechat si je od pacientů hradit přímo.

Co přinese digitalizace

Mrázek věří, že do budoucna by mohla tlak na systém snížit  také digitalizace a sdílení dat. „Přenos informací by nám mohl pomoci snížit počet kontaktů pacienta se zdravotnictvím na úroveň, jaká je v zahraničí,“ doufá Mrázek.

Zdravotním pojišťovnám by mohla digitalizace pomoci řídit náklady na zdravotní služby promyšleněji než dosud. „Velká očekávání máme od trojcestné žádanky a od toho, že bychom se mohli dostat k výsledkům vyšetření. Pak bychom mohli identifikovat, co se během cesty pacienta systémem děje a jak se s výsledky pracuje,“ uvedla Salcman Kučerová. Systém je podle ní často neefektivní jen kvůli tomu, že se výsledky vyšetření zatím elektronicky nesdílejí. „Vyžadovat racionalitu je složitá záležitost, když o sobě lékaři navzájem nevědí,“ řekla.

Náměstek Pláteník ujistil, že elektronizace zdravotnictví, dosud podle něj asi o 15 let opožděná, je tentokrát už opravdu na dobré cestě a že se elektronické trojstranné žádanky dočkáme. „Od trojcestné žádanky očekávám zvýšení efektivity,“ uvedl Pláteník a vyzval soukromé lékaře, aby se aktivně přihlásili a zapojili se do pilotních projektů digitalizace. Jednotlivé aktuálně probíhající projekty mají své harmonogramy a do roku 2026 budou naplněny a spuštěny do praxe.

Zatím není vyřešeno, jestli stát nebo zdravotní pojišťovny ambulantním specialistům na aktualizaci informačních systémů nějak přispějí. Vedení elektronické zdravotnické dokumentace zatím nebude povinné, bude ale nutné, aby se ordinace připojila na základní resortní registry. Pokud bude chtít přijímat přímo do informačního systému například propouštěcí zprávy, bude také vhodné se připojit na výměnnou síť. „Zajímá nás, kolik bude lékaře elektronická žádanka stát,“ upozornil Jojko.