Alternativy kouření jsou realitou – jak se k nim optimálně postavit?

Nikotin, i když je návykový a není bez rizika, není primární příčinou nemocí souvisejících s kouřením. Jsou to především toxiny a karcinogeny v tabákovém kouři, které způsobují vážná onemocnění a mohou vést k úmrtí.

„Všichni vědí, že kouření tabáku škodí. Přesto se dnes a denně setkáváme s pacienty, kterým cigaretu prostě nevymluvíme nebo u kterých není úspěšná léčba závislosti na tabáku, jak o ní hovoří doporučené postupy. I tyto situace ale mají určité řešení.“ Těmito slovy uvedl 14. května svou přednášku na Jarní interaktivní konferenci Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP v programovém bloku nazvaném Kouření a vliv na celkové zdraví prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., z Obezitologického centra III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Kouření, obezita a metabolický syndrom

Profesor Svačina připomněl, že kouření zvyšuje především aterogenní a nádorové riziko, podílí se dále mj. i na vzniku chronické obstrukční plicní nemoci, emfyzému, ale třeba také parodontózy.

„Existují ovšem i určité ‚benefity‘ kouření – a jedním z nich je nepochybně vliv na tělesnou hmotnost,“ uvedl prof. Svačina. Již první publikace o metabolickém syndromu z 90. let minulého století uváděly, že důsledkem odvykání kouření je nárůst tělesné hmotnosti a že pokud člověk přibere pět a více kilogramů, kardiovaskulární benefity dosažené zanecháním kouření se tím stírají.

Novější studie potvrzují, že do uvedené hranice max. 5 kg hmotnosti navíc se vejde jen asi polovina bývalých kuřáků. Konkrétně rozsáhlá metaanalýza 62 studií (Aubin, BMJ 2012) ukázala, že v průběhu dvanácti měsíců po zanechání kouření zhublo, nebo si alespoň udrželo svou původní hmotnost jen 16 procent osob a 37 procent přibralo max. 5 kg. U dalších 34 procent došlo ke zvýšení o 5–10 kg a u 13 procent o více než 10 kg. Rozpětí v jednotlivých studiích bylo široké a velmi individuální. Obecně lze podle prof. Svačiny konstatovat, že osoby, které bezprostředně po zanechání kouření nezvýšily svou tělesnou hmotnost, nebo dokonce o něco zhubly, si tento efekt udržely po celou dobu 12měsíčního sledování. Zatímco pokud při abstinenci od kouření začaly brzy přibírat, s postupujícím časem se jim hmotnost i nadále zvyšovala, a to nezávisle na tom, zda ve studii užívaly farmakologickou léčbu obezity, nebo ne.

Existuje i vztah mezi kouřením tabáku a rizikem diabetu 2. typu. Vedle již zmíněného vlivu na inzulinovou rezistenci působí kouření i na dysfunkci beta buněk. Riziko diabetu u kuřáků se podle prof. Svačiny v různých publikacích liší, udává se jako 1,2–1,4násobně vyšší oproti nekuřákům, riziko gestačního diabetu žen kuřaček je dvojnásobně vyšší oproti těhotným nekuřačkám. Ještě tři roky po zanechání kouření přetrvává zvýšené riziko vzniku diabetu, což pravděpodobně může souviset i s výše zmíněným nárůstem hmotnosti.

Téměř všechna metabolická onemocnění s sebou nesou kardiovaskulární riziko narůstající s věkem, kouření je dalším rizikovým faktorem navíc. „Cestou k tomu, jak u kuřáků, kteří nechtějí nebo nemohou přestat kouřit, negativní vliv kouření alespoň snížit, mohou být nové formy ‚kouření‘ – elektronické cigarety a nahřívaný tabák, s nimiž již proběhly a stále probíhají studie s nepochybně zajímavými výsledky,“ uvedl prof. Svačina. Potenciální benefit se týká výlučně stávajících dospělých kuřáků, kteří se z jakýchkoli důvodů nemohou nebo nechtějí své závislosti zbavit – jinak stále platí, že nejbezpečnější je zanechat kouření zcela, resp. s užíváním tabáku nikdy nezačínat, a to ani v jeho alternativních formách.

Alternativy kouření ve světle výsledků preklinických zkoušek

Farmakokinetické studie potvrdily, že například při užívání nahřívaného tabáku dosahují bývalí kuřáci koncentrací nikotinu srovnatelných s kouřením klasických cigaret, čímž je saturována obvyklá dávka, na které mají dlouhodobě vypěstovaný návyk. Nikotin ovšem nepředstavuje hlavní zdravotní riziko – tím jsou karcinogeny a další toxické sloučeniny produkované hořením tabáku při vysokých teplotách nad 400 °C. Jejich obsah je v aerosolu vznikajícím při nahřívání tabáku, resp. při odpařování tzv. e‑liquidu v elektronické cigaretě oproti kouření klasických cigaret snížen o 95, resp. 98 procent (data Světové zdravotnické organizace, WHO), o > 90, resp. 99 procent (data amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv, FDA), popř. o 95 procent pro obě alternativy stejně (data Health Canada).

Pro výrobky s nahřívaným tabákem jsou navíc k dispozici i výsledky nezávislých preklinických i klinických studií zaměřených na toxikologické či metabolické parametry. Podle prof. Svačiny je pravděpodobné, že při dostatečně dlouhé době sledování se v budoucnu podaří prokázat i snížení incidence nádorů a ischemické choroby srdeční mezi bývalými kuřáky poté, co přešli na alternativní formy užívání tabáku.

Z publikovaných výsledků preklinických zkoušek se prof. Svačina zmínil o toxikologické „Switching study“ u myšího modelu (Phillips et al., Toxicol Sci 2016). Zvířata v ní byla rozdělena do pěti skupin k tomu, aby po dobu osmi měsíců dýchala kouř referenčních cigaret, aerosol z nahřívaného tabáku či čistý vzduch nebo aby po dvou měsících inhalace kouře z cigaret přešla k vdechování aerosolu nebo čistého vzduchu. Expoziční dávka odpovídala přibližně 30 cigaretám denně u člověka.

U myší ve všech skupinách byl sledován mj. růst aterosklerotického plátu v oblouku aorty. U zvířat inhalujících cigaretový kouř byl jeho růst uspíšen (9,9 % ve 2. měsíci a 38,5 % v 8. měsíci), zatímco u myší, které po celou dobu studie dýchaly buď čistý vzduch, nebo vdechovaly aerosol z nahřívaného tabáku, byl růst podobný (7,5 vs. 6,3 % ve 2. měsíci a 25 % vs. 27,5 % v 8. měsíci). U zvířat vystavených původně inhalaci cigaretového kouře, která po dvou měsících přešla buď k čistému vzduchu („zanechala kouření“), nebo k inhalaci aerosolu z nahřívaného tabáku, bylo snížení rizika v podobě plochy ateromu v osmém měsíci opět srovnatelné (28,1 vs. 29,9 %). Výsledky byly podobné, ať už se hodnotila plocha povrchu plátu, střední okluze aorty, nebo objem plátu.

Histologické vyšetření po osmi měsících ukázalo mj. i podobnou míru výskytu emfyzému ve skupinách myší dýchajících po celou dobu studie čistý vzduch i nahřívaný tabák a také srovnatelné snížení rizika po „zanechání kouření“ nebo po přechodu k nahřívanému tabáku.

Osm měsíců sledování představuje vzhledem k průměrné délce života myši dostatečně dlouhé období na to, aby bylo možno pomýšlet na obdobný efekt i u člověka.

V uvedené studii na zvířecích modelech bylo hodnoceno i průměrné snížení toxicity aerosolu z nahřívaného tabáku ve srovnání s hodnotami naměřenými pro referenční cigaretu – cytotoxicita byla nižší přibližně o 90 procent, savčí genotoxicita o 95 procent; bakteriální mutagenicita byla nulová, protože aero­sol nahřívaného tabáku není na rozdíl od cigaretového kouře bakteriálně mu­ta­gen­ní.

Americký FDA potvrdil přínos modifikace rizika k podpoře veřejného zdraví

Pro nahřívaný tabák jsou k dispozici i výsledky klinických studií zaměřených na změny vybraných biomarkerů rizika (endoteliální funkce, metabolismu lipidů a zánětlivých markerů) a funkční ukazatele (objem sekundového usilovného výdechu, FEV1). Konkrétně se jedná o dvě související studie (Haziza et al., Open Science 2020). První (NCT02649556) byla designována jako 12měsíční studie expoziční, do které bylo zařazeno 496 kuřáků cigaret oproti 488 kuřákům, kteří přešli k užívání nahřívaného tabáku. Druhá, rovněž 12měsíční studie (NCT02432729) byla abstinenční a zařadila vstupně 1 184 účastníků, kteří přestali kouřit a neužívali tabák ani v žádné jiné formě.

Kuřáci, kteří přešli k alternativnímu užívání nahřívaného tabáku, zaznamenali srovnatelný prospěch jako ti, kteří od tabáku abstinovali zcela. Statistické významnosti dosáhlo zlepšení pěti ukazatelů – metabolismu lipidů (HDL cholesterol), parametrů zánětu (počet bílých krvinek), přenosu kyslíku (karboxyhemoglobin), genotoxicity (celkový NNAL) a funkce plic (FEV1). Na hranici statistické významnosti bylo zlepšení endoteliální funkce (ICAM‑1) a oxidačního stresu (8‑epi‑PGF2α), signifikance nedosáhl pouze vliv na zlepšení parametrů krevní srážlivost (11‑DTX‑B2).

Jak zdůraznil prof. Svačina, FDA vyhodnotil vědecké důkazy a na jejich základě vydal v roce 2020 rozhodnutí o udělení statutu tabákového výrobku s modifikovaným rizikem (modified risk tobacco product – MRTP) se sníženou mírou expozice, který je vhodný k podpoře ochrany veřejného zdraví a má potenciál prospět zdraví populace jako celku.

Kouření a snížení rizika vzniku onkologických onemocnění

Druhé přednášky bloku Kouření a vliv na celkové zdraví se ujala MUDr. Petra Garnolová z ambulance klinické onkologie a paliativní medicíny v Praze. Zrekapitulovala, že globálně se počet kuřáků odhaduje na 1,3 miliardy. V ČR kouří asi 3,3 milionu osob, tedy 36 procent populace – 26 procent mezi dospělými a deset procent bohužel mezi dětmi a mladistvými. Například děti v Praze začínají kouřit v průměru kolem 10. roku věku a mezi žáky pražských základních škol jich kouří 12 procent.

Kuřáci mají obecně až 25násobně vyšší pravděpodobnost, že během života onemocnějí karcinomem, v etiologii vzniku tumoru má kouření asi třetinový podíl. Přibližně pětina všech úmrtí v ČR je ovlivněna kouřením, na nemoci s ním spojené umírá 18 000 lidí ročně, z toho 5 500 v důsledku karcinomu plic, který se celosvětově podílí na 20 procentech všech onkologických úmrtí. V incidenci i mortalitě je nejčetnější malignitou mužů, u žen mu patří třetí místo v incidenci a druhé místo v mortalitě.

Pěti let od stanovení diagnózy karcinomu plic se dožije jen deset procent pacientů, protože jen 15 procent nemocných je zachyceno v časném stadiu, většinou náhodně. Situaci by v ČR měl zlepšit nový screeningový program časného záchytu karcinomu plic, který byl zahájen 1. ledna tohoto roku.

Bronchogenní karcinom je sice nejčastějším zhoubným onemocněním spojeným s kouřením tabáku (90 % pacientů s touto diagnózou jsou kuřáci), ale zdaleka ne jediným. Podle údajů Cancer Research UK s ním souvisí nejméně 15 typů zhoubných nádorů – kromě karcinomu plic i karcinomy močového měchýře, kolorekta, pankreatu, ledviny, žaludku či jater. V ORL oblasti a jícnu zvyšuje riziko vzniku zhoubných nádorů kouření v kombinaci s alkoholem – tyto diagnózy jsou proto častěji vídány u pacientů s nižším sociálním statusem.

Vliv kouření na karcinogenezi

Cigaretový kouř vznikající hořením tabáku obsahuje přes 6 000 složek, více než 100 z nich patří mezi škodlivé nebo potenciálně škodlivé – především tabákově specifické N‑nitrosaminy, polycyklické aromatické uhlovodíky a izotopy olova. Karcinogeny se z kouře vstřebávají transdermálně, trávicím i respiračním traktem, vstřebávání tabákově specifických N‑nitrosaminů je urychlováno alkoholem. Účinek karcinogenů je kumulativní, to znamená, že negativní vlivy na genom se sčítají. Kromě toho mají složky cigaretového kouře také iritační účinek na sliznice, důsledkem je chronický zánět s permanentní rizikovou proliferací potencující karcinogenezi.

„Riziko vzniku karcinomu je velmi vysoké od hranice přibližně 150 000 cigaret vykouřených v průběhu života,“ uvedla MUDr. Garnolová. „Vypadá to jako ohromné číslo, ale odpovídá to spotřebě jedné krabičky denně po dobu 20 let – kdo začal pravidelně kouřit ve dvaceti, tedy hranici svých rizikových 150 000 cigaret překročí již ve 40.–45. roce života.“

Druhou možností je výpočet rizika pomocí tzv. balíčkoroků. Jeden balíčkorok znamená, že člověk kouřil po dobu jednoho roku jednu krabičku cigaret denně (nebo dvě krabičky po dobu půl roku, půl krabičky po dobu dvou let apod.). Když u konkrétního člověka přičteme k jeho věku počet jeho balíčkoroků a získáme číslo vyšší než 70, je jeho individuální riziko vzniku karcinomu plic velmi vysoké. Pokud člověk zcela přestane kouřit, riziko vzniku karcinomu se mu významně sníží po deseti letech nekuřáctví.

Kouření a komplikace onkologické léčby

Přestat kouřit, nebo kouření alespoň významně omezit je pro další prognózu důležité i pro ty, kdo již karcinomem onemocněli.

„Kouření tabáku významně komplikuje onkologickou léčbu. Při chirurgickém výkonu mají pacienti kuřáci vyšší riziko spojené s podáním anestezie, hrozí jim více pooperačních komplikací a infekcí, mají i zhoršené hojení jizvy,“ uvedla MUDr. Garnolová a pokračovala: „Kouření zhoršuje i nežádoucí účinky radiační terapie v podobě zánětů plic i v dutině ústní, suchosti v ústech, nechutenství a hubnutí. Totéž platí i pro chemoterapii, během níž kouření zhoršuje celkový výkonnostní stav, zvyšuje riziko infekcí a prohlubuje nechutenství.“

Během onkologické léčby podle MUDr. Garnolové řada pacientů skutečně svou spotřebu cigaret výrazně sníží – mnozí se nepochybně zaleknou své diagnózy. Bohužel po léčbě, pokud se jejich stav zlepšil a prognóza se zdá být dobrá, se většinou ke kouření zase vracejí.

Ďábel se skrývá v hoření

MUDr. Garnolová uznala, že přestat kouřit není pro kuřáka jednoduché. Všichni lékaři by proto měli každého svého pacienta kuřáka opakovaně edukovat o rizicích, nabídnout mu pomoc s odvykáním a motivovat jej k zanechání kouření. „Ideální je nasměrovat jej do některé ze specializovaných ambulancí, protože jejich péče vykazuje při odvykání kouření dlouhodobě nejvyšší efektivitu. Kontakty je možno vyhledat třeba na webových stránkách Národní linky pro odvykání kouření – a odkaz na ně je vhodné poskytnout i samotným pacientům,“ uvedla MUDr. Garnolová a dodala: „Jsou kuřáci, kteří se opravdu snaží a profitují z léčby své závislosti či z nikotinové substituční terapie. Jiní ale nejsou schopni nebo ochotni se cigaret vzdát – ne proto, že by byli méně inteligentní, ale proto, že jejich závislost je příliš silná. U nich není chybou pře­orien­to­vat je alespoň k méně škodlivým alternativám užívání tabáku.“

Produkce karcinogenů a dalších škodlivých látek prokazatelně souvisí s teplotou hoření tabáku. Od 400–450 °C se prudce zvyšuje a kulminuje kolem 500–550 °C. Podle studie provedené americkým FDA v r. 2017 alternativní zařízení, která tabák nespalují, ale pouze nahřívají při teplotách nižších než 350 °C, produkují oproti referenční cigaretě významně méně všech 18 sledovaných škodlivých a karcinogenních sloučenin (o > 90 %) včetně akroleinu (o > 90 %), benzo(a)antracenu (o > 90 %), formaldehydu (o > 80 %) či nitrosaminů (o > 92–98 %).

„Boj proti kouření tabáku a jeho zdravotním následkům je nekončící proces. Ale každý člověk, kterého zachráníme, nebo alespoň významně snížíme jeho riziko, za tu námahu určitě stojí,“ uzavřela MUDr. Garnolová.

Na existenci alternativ reagují i doporučení pro praktické lékaře

Téma kouření, odvykání i alternativních řešení rezonovalo v programu letošní Jarní interaktivní konference i mimo výše citovaný dedikovaný programový blok. Již v den zahájení kongresu byl prezentován nový doporučený postup SVL ČLS JEP Léčba závislosti na tabáku v ordinaci všeobecného praktického lékaře.

Uvádí se v něm mimo jiné, že v ČR jsou v současnosti asi dva miliony kuřáků cigaret, jejich podíl v populaci postupně klesá. Doma je cigaretovému kouři vystaveno 14,1 procenta a na pracovišti 16,1 procenta obyvatel. Stále více lidí přechází k alternativám nebo s nimi začíná. Elektronické cigarety užívá 4,9 procenta obyvatel starších 15 let, jako důvod pro přechod k nim udává 35,4 procenta jejich uživatelů vyšší toleranci okolí, 28,3 procenta menší škodlivost pro zdraví. Nahřívaný tabák užívá 3,2 procenta a bezdýmný tabák 4,2 procenta obyvatel.

„V posledních letech dochází ke kontinuálnímu nárůstu uživatelů nikotinu v jiné formě než konvenčních cigaretách, zejména tzv. elektronických cigaret nebo zahřívaného tabáku, respektive přesunu závislých z jedné skupiny do druhé a zpět. To nutí i ke změně přístupu při sestavování anamnézy, vyhodnocování rizik i samotné léčbě v ordinaci všeobecného praktického lékaře,“ píše se v doporučení, které účastníkům kongresu představil jeden z jeho spoluautorů, člen výboru SVL ČLS JEP, praktický lékař MUDr. Boris Šťastný. Pečlivé odebrání anamnézy je potřebné zejména proto, že uživatelé alternativních forem užívání nikotinu se mnohdy u lékaře označují již za nekuřáky, přičemž jak z hlediska prevence, tak i léčby potřebují odlišný pohled a přístup.

V dokumentu se také uvádí, že ačkoli jsou například elektronické cigarety v některých zemích doporučovány jako efektivní prostředek k odvykání kouření, dlouhodobé následky jejich užívání jsou stále ještě předmětem studií a nejsou doposud plně známy.

Totéž se týká snížení rizika druhotné (pasivní) inhalace aerosolu. Elektronické cigarety jsou na trhu více než deset let, škodlivý účinek druhotné inhalace nebyl doposud prokázán, ale studie dále probíhají. O nahřívaném tabáku v souvislosti s „pasivním kouřením“ se nová doporučení jmenovitě nezmiňují, i s ním environmentální studie probíhají.

„Nejlepší je samozřejmě nekouřit a neužívat nikotin vůbec, naší lékařskou povinností je proto vést k tomu i pacienta. Pokud toho však není schopen, pak je přechod od spalovaného tabáku k alternativám, kde nedochází ke spalování, vhodnější,“ uzavřel MUDr. Šťastný s tím, že žádnou formu nikotinu rozhodně nelze doporučovat nekuřákům včetně dětí.