Aktuální multidisciplinární management léčby nádorů GIT
Na programu druhého dne letošních Brněnských onkologických dnů byl i edukační seminář zaměřený na současné trendy multidisciplinárního managementu léčby nádorů gastrointestinálního traktu (GIT), kde se přednášející zaměřili na aktuální situaci v endoskopické, robotické i radiologické terapii.
V přednášce zaměřené na endoskopickou diagnostiku a léčbu lokalizovaných nádorů GIT připomněl doc. MUDr. Štěpán Suchánek, Ph.D., z Interní kliniky a Ústavu gastrointestinální onkologie 1. LF UK a ÚVN Praha, že pro endoskopickou terapii jsou vhodné lokalizované nádory, přičemž se zaměřil na tumory kolorekta (CRC). Endoskopickou léčbu považuje za možnou pro T1 CRC s invazí maximálně do submukózy. Zásadní je, zda jde o léze T1a nebo T1b, kde je hloubka do 1 000 µm, a jde o submukózní (sm) T1 karcinomy. „Pokud jsme schopni zajistit resekci s bezpečnými okraji, můžeme hovořit o kurativní resekci,“ uvedl.
Volba endoskopické terapie záleží i na dobré diagnostice, kdy se vychází ze tří základních parametrů: morfologie, velikosti nádoru a biologických vlastností léze, které jsou zcela nejdůležitější a podle nichž lze predikovat, zda jde o benigní, nebo maligní nález. K základním metodám patří endoskopická polypektomie (EPE) pro stopkaté léze a endoskopická submukózní disekce (ESD) a resekce celé stěny (EFTR) pro přisedlé a ploché léze.
Důležitá je zde znalost endoskopické klasifikace: pařížská, NICE, LST, JNET nebo Kudo klasifikace. Na jejich základě lze říci, u kterých lézí by endoskopista neměl léčbu provádět, případně měl odebrat pouze biopsii a počkat na výsledky histopatologického vyšetření. Pak jsou zde léze, které by mohly mít maligní potenciál. „Ty bychom měli odstranit těmi nejvíce pokročilými technikami, které zaručí největší šanci na en-bloc resekci,“ vysvětlil doc. Suchánek, podle něhož základní princip spočívá ve volbě takové metody, která sníží riziko postižení lymfatických uzlin s cílem en-bloc resekce. Důležité zároveň je uvědomit si, že resekce kromě terapeutické metody může mít i diagnostickou hodnotu.
Základ představuje ESD (konvenční technika), v poslední době se zejména u lézí v rektu rozšířila varianta ESD nazvaná pocket-creation metoda (PCM), u níž je větší šance na en-bloc resekci a je významně rychlejší. V případě velkých komplexních lézí v rektu lze použít i tzv. metodu motýlích křídel. „Nejefektivnější je ale metoda EFTR, kdy se odstraní nejen léze, ale i přilehlá část stěny trávicího traktu,“ vysvětlil.
Po provedení endoskopie je důležitý další postup. Pacient musí vědět, zda šlo o zákrok kurativní, nebo zda je nutná následná operace. Ta je indikována v případě pozitivních vertikálních okrajů a přítomnosti rizikových faktorů při histopatologickém vyšetření (nízká diferenciace, lymfovaskulární invaze, budding). V poslední době se také potvrdilo, že hluboká sm invaze, pokud je jako jediný rizikový faktor, není silným indikátorem k následné operaci po endoskopické resekci,“ uvedl doc. Suchánek.
Postavení robotické chirurgie v léčbě nádorů GIT
Historicky není robotická chirurgie úplnou novinkou – první robotický systém byl použit již v roce 1987. Nicméně pro tzv. měkkotkáňové robotické systémy byla klíčová poslední čtvrtina století. Celosvětově je nejrozšířenější systém da Vinci, setkat se již ale můžeme i s jinými systémy. V současné době lékaři pracují na systémech 4. generace, které umožňují miniinvazivní výkon přes jediný port o průměru 25 mm. V blízké budoucnosti bude robotikou hýbat 5. generace s vylepšeným designem a haptickou odezvu, která umožní operatérovi nejen vidět, ale i cítit, co dělá, což dosud u robotických systémů chybělo.
V Česku aktuálně funguje 19 center s robotickými systémy a celkem 23 robotických systémů, přičemž jejich distribuce exponenciálně narůstá. „Robotická chirurgie je už nyní přínosná nejen díky měřitelným výsledkům, ale také výrazně usnadňuje práci chirurgům. Umožňuje provádět miniinvazivní zákroky i u pacientů, kde by to jinak bylo limitováno jejich tělesným habitem nebo anatomií. Díky tomu můžeme pomocí miniinvazivních metod ošetřit více nemocných,“ popsal doc. MUDr. Radek Pohnán, Ph.D., z Centra gastrointestinální onkologie 1. LF UK a ÚVN Praha.
Nicméně tyto výkony mají i své nevýhody, k nimž patří stále ještě vyšší finanční náročnost, což je způsobeno menší konkurencí na trhu, a počáteční delší operační čas, který se však dnes již významně zkracuje. Je zde také otázka kapacity systému, kdy je nutné stále zvažovat, kolik a jakých pacientů může být takto ošetřeno. Např. v USA bylo již před covidem 20 procent chirurgických výkonů prováděno roboticky, na což tamní systém rychle zareagoval a výcvik na robotickém systému se stal součástí učebních osnov pro chirurgické rezidenty.
„My jsme v ČR začínali v roce 2005 s konzolí systému da Vinci Si. Tento systém byl dlouho používán především pro operace karcinomu rekta. Zlomovým momentem byl příchod systému Xi. V naší nemocnici jsme nějakou dobu měli oba systémy, starý i nový, což nám umožnilo převést všechny operace pro kolorektální karcinom na robotické systémy. Následně jsme zahájili program operací karcinomu jícnu a žaludku. V loňském a tomto roce jsme dokončili kompletní přechod na pokročilé robotické systémy i v oblasti hrudní chirurgie,“ popisuje doc. Pohnán.
Jak zdůraznil, nejenže jsou tyto operace proveditelné a bezpečné, ale prokázalo se, že mají také významné onkologické přínosy s menší zátěží pro pacienty. První oblastí, kde se prokázal jednoznačný benefit miniinvazivních operací, byla chirurgie jícnu, kde robustní studie potvrdily, že pacienti, kteří podstoupí miniinvazivní zákrok, mají delší přežití než ti, kteří tuto možnost nemohli využít.
V současné době velká část operací přeskakuje miniinvazivní přístup a přímo využívá robotické systémy. Sem patří např. resekce žaludku, kde je laparoskopický výkon poměrně složitý a časově náročný a učební křivka dlouhá. To má za následek, že řada pracovišť rovnou přechází z laparoskopických operací na robotické. „Tyto operace jsou podle mého názoru značně snadnější, efektivnější a mají nižší počet komplikací,“ zdůraznil doc. Pohnán, podle něhož je dnešní vývoj v miniinvazivní chirurgii ovlivněn i články, které porovnávají dosavadní průběh chirurgických výkonů. Jedním z příkladů je studie s názvem „smrt laparoskopie“, která analyzovala pacienty v systému American College of Surgeons v letech 2012 až 2021 a zahrnovala přes 360 000 pacientů. Ta ukázala jednoduché statistiky výkonů, ale i predikci, kdy robotické operace přerostou do standardu. Např. u velkých výkonů, jako jsou ezofagektomie, kolorektální chirurgie, gastrektomie a operace pankreatu se již v roce 2023 počet roboticky a laparoskopicky prováděných výkonů stává téměř totožným.
„Robotická chirurgie zažívá exponenciální rozvoj jak ve světě, tak v České republice. Pro chirurgii je zásadní výhodou precizní disekce a jednodušší rekonstrukce, což vede k nižším perioperačním ztrátám. Také usnadňuje preparaci v limitovaném prostoru. Samozřejmě, jako všechny nové technologie mají i tyto operace svoji cenu a náklady. Na začátku nás stojí více času, který se ale postupně s dalšími zkušenostmi snižuje. Pro nás je velmi důležité, že robotická onkochirurgie má stejný terapeutický přínos pro pacienty jako konvenční metody, navíc ale přináší výrazně nižší zátěž pro nemocné,“ shrnul doc. Pohnán.
SBRT jako součást multidisciplinárního přístupu k léčbě nádorů GIT
Se současným rozvojem SBRT (stereotactic body radiation therapy) v léčbě nádorů GIT seznámil přítomné MUDr. Petr Burkoň, Ph.D., z Kliniky radiační onkologie MOÚ Brno. „Nejčastěji ozařujeme oligometastázy (OM) různých orgánů. U více než 40 procent našich pacientů jsou příčinou OM nádory GIT (37 % CRC, 4 % nádory horního GIT). Nejčastěji jsou OM lokalizovány v plicích, játrech, uzlinách nebo v kostech. Z primárních nádorů, kde dnes tuto techniku můžeme využít, jsou to nádory jater a pankreatu,“ popsal aktuální situaci.
Jak připomněl, oligometastatické onemocnění je definováno přítomností tří až pěti ložisek v jednom až třech orgánech. Zatím přesně nevíme, jak se k tomuto onemocnění, které se nachází mezi lokalizovaným tumorem a mnohočetnou diseminací, přesně chovat. Nicméně současné poznatky ukazují, že SBRT má velký vliv na dobu do progrese onemocnění i na OS, aniž by byla zásadním způsobem ovlivněna kvalita života pacientů. „Z toho vyplývá, že SBRT můžeme u OM pacientů indikovat s cílem zlepšení výsledků léčby, aniž bychom se obávali snížení kvality života,“ dodal.
V roce 2018 byla publikována metaanalýza studií (plicní a jaterní ložiska CRC, většinou se jednalo o oligoprogresi), jejímž cílem bylo najít metodu, která pacientům může lokálně pomoci při ponechání systémové léčby. Výsledky potvrdily, že při oligoprogresi lze indikovat stereotaxi s cílem prodloužit dobu do změny systémové léčby. Vliv na efektivitu má jednoznačně výše indikované dávky, negativní vliv má počet ložisek.
Studie z roku 2023 srovnávající SBRT s operací zjistila, že zde nebyly zaznamenány žádné rozdíly. „To je velmi důležité, protože v případě inoperability OM máme možnost pacientům nabídnout SBRT bez horšího vlivu na PFS a OS, s navíc minimální toxicitou,“ upozornil MUDr. Burkoň.
Dosavadní poznatky se odrážejí v doporučeních NCCN a ESMO, kdy NCCN doporučuje využít SBRT k lokální léčbě oligometastáz v játrech a plicích, což jsou nejčastější lokality diseminace. Guidelines ESMO zahrnují SBRT mezi lokální možnosti léčby oligometastáz CRC, ale zatím s nejmenší váhou doporučení z důvodu absence studií fáze III.
Podle recentní analýzy prezentované na ESTRO 2024 k faktorům, které ovlivňují účinnost SBRT u oligometastáz, patří dávka radiace, histotyp nádoru, jeho velikost a předchozí léčba. SBRT lze indikovat u nízkého a středního rizika samostatně, u vysoce rizikových pacientů v kombinaci s CHT.
Zkušenosti s použitím SBRT u karcinomu pankreatu ukazují, že efektivita SBRT u lokálně pokročilých nádorů souvisí s aplikací vyšších dávek záření: vyšší dávka znamená lepší lokální kontrolu (prevence komplikací, zvyšuje pravděpodobnost operability a šance na prodloužení OS). Menší objem se pojí s minimem NÚ. Důležitá je i krátká doba zákroku umožňující jen minimální přerušení systémové léčby oproti standardní radiochemoterapii. Pro lékaře jde sice o technicky náročnou metodu, ale pro pacienty je poměrně jednoduchá.
I v případě primárních tumorů jater roste počet důkazů o výborné efektivitě SBRT (jsou-li aplikovány ablativní dávky). SBRT lze využít při léčbě inoperabilních nálezů, ev. když pacienti nejsou schopni podstoupit chirurgický zákrok.
„Jednoznačným pozitivem SBRT je neinvazivita, nízká toxicita, vhodnost pro téměř každého pacienta a každé místo těla a možnost ozářit více lézí najednou. Navíc je možné ji použít spolu s většinou systémových terapií. Negativem SBRT je, že z ozářeného ložiska již nikdy nezískáme histopatologické potvrzení a žádnou tkáň pro další analýzu,“ shrnul MUDr. Burkoň.
Paliativní endoskopické výkony v současnosti
Tumory GIT jsou zodpovědné za cca 35 procent úmrtí souvisejících s malignitami, přičemž je předpokládán další významný nárůst. Endoskopie prožívá značný rozvoj v diagnostice, terapii i v indikacích paliativních. „Za paliativní endoskopii považujeme výkony, které jsou prováděny s cílem minimalizovat utrpení a diskomfort pacientů s malignitami. K jejím hlavním výhodám patří miniinvazivita, dobrá efektivita a při úspěchu rychlá úleva od potíží,“ uvedl doc. MUDr. Jan Trna, Ph.D., z Kliniky komplexní onkologické péče MOÚ Brno.
Příčiny potíží ukazující teoretická východiska endoskopického řešení jsou především obstrukce lumina GIT (jícen, duodenum, kolon, rektum), obstrukce biliárního stromu, pomoci lze ale i se zajištěním nutrice a ovlivněním bolesti při infiltraci nervových pletení.
Jednou z nejdéle indikovaných oblastí, kde je endoskopie schopna pomoci, je postižení jícnu. Až tři čtvrtiny pacientů s malignitami jícnu se v průběhu choroby potýkají s dysfagií, jejíž četnost a tíže narůstá s pokročilostí onemocnění. To často vede k malnutrici, která další léčbu ještě komplikuje. Dysfagie a ztráta chuti k jídlu jsou přitom významnými nezávislými prediktory nízké kvality života.
„Proto je postižení jícnu dobrým cílem endoskopické léčby, a to především za použití samoexpandibilních metalických stentů (SEMS), které představují vhodné řešení u osob s předpokládaným krátkým přežitím,“ vysvětlil doc. Trna s tím, že tento postup přináší rychlou úlevu od potíží a výrazné zlepšení kvality života. Těchto stentů existuje několik typů, možná je i kombinace s endobronchiálními stenty. Výhodou je i možnost jejich kombinace s dalšími modalitami onkologické léčby, kde, jak ukazují metaanalýzy z roku 2018, dochází k rychlejšímu a delšímu efektu léčby.
Nejasná je podle doc. Trny role u resekabilních nálezů, kde zavedení stentu není doporučováno z důvodu možného zhoršení průběhu resekce a celkových výsledků léčby. Naopak výhodné je stenty používat u tracheoezofaginální píštěle, kde představují vhodnou indikaci s dobrým efektem.
Jak doc. Trna vysvětlil, výhodou potahovaných stentů je jejich nízká tendence k migraci, nevýhodou je však prorůstání do tkáně znemožňující jejich případnou extrakci. Tomu se snaží zamezit potahováním stentů fólií, což sice brání prorůstání, ale zvyšuje riziko migrace. V současnosti je proto často využívána kombinace, kdy konce stentu kryty nejsou, což pomáhá udržet stent na místě.
„Rozvoj endoskopie poskytuje řadu miniinvazivních paliativních řešení. Použití metastatických stentů lze v současné době považovat za běžný standard. V blízké budoucnosti se standardní metodou zřejmě stanou endoskopicky navigované drenáže. Konzultace intervenčního endoskopisty, ať již akutně, nebo v rámci multidisciplinárního týmu, je v nejlepším zájmu našich pacientů. Za hlavní výhodu endoskopických metod považuji to, že i při neúspěchu lze pokračovat k více invazivním, ať chirurgickým, či radiologickým řešením, jejichž provedení neznemožňují,“ uzavřel doc. Trna.