Výskyt a prevence chřipky u dětí

Letošní již XVI. hradecké vakcinologické dny se konaly na přelomu září a října v hradeckém Aldisu. S radostí se odborná veřejnost sešla opět prezenčně k přednáškám a diskusi nad aktuálním děním v oboru vakcinologie. Odborný program již tradičně zahájil blok satelitních sympozií. Sympoziu společnosti AstraZeneca zaměřenému na chřipku a novinky v prevenci tohoto onemocnění předsedal prof. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D.

Chřipka v ordinaci pediatra

MUDr. Daniel Dražan (Jindřichův Hradec) se v první prezentaci zaměřil na výskyt chřipky u dětí a na důležitost očkování dětí.

Celosvětově z důvodu chřipky každoročně umírá 300 000–600 000 lidí. V České republice umírají v jedné sezoně na chřipku stovky a nižší tisíce lidí a na těchto úmrtích se děti podílejí pouze v řádu nižších jednotek. V České republice jsou každým rokem hospitalizovány řádově nejméně tisíce dospělých a stovky dětí. Chřipkou každoročně onemocní až 1,5 milionu lidí. Vakcinace dětí proti chřipce chrání jejich zdraví a může také významně snížit zátěž tímto onemocněním ve společnosti.

S vývojem vědeckých poznatků a snížením dětské úmrtnosti se očekávaná délka života zvyšuje, v historickém kontextu je možné zaznamenat několik výrazných propadů, z nichž největší byl na konci první světové války způsoben pandemií chřipky. Zcela jistě se nově promítne v poklesu očekávané délky života také pandemie COVID‑19, i když ne v takovém měřítku, protože k převážné většině úmrtí dochází v dospělé populaci, zejména u starších lidí.

Každoroční chřipková epidemie i další infekční onemocnění byly v loňském roce významně ovlivněny protiepidemickými opatřeními cílenými na kontrolu šíření nemoci COVID‑19. Ta snížila výskyt dalších infekčních nemocí na minimum. „Zaznamenaná mortalita na chřipku u dětí se oproti předchozím sezonám snížila o dva řády. Nic podobného se v historii našich životů dosud nestalo,“ připomněl přednášející.

Co to ovšem může znamenat do budoucnosti?

Přednášející na modelu meziročního průběhu imunity demonstroval, jak se může situace vyvíjet. „Populační imunita proti chřipce se buduje jednak prostřednictvím očkování, v čemž Česká republika zaostává, a dále přirozeně snižováním počtu vnímavých jedinců prostřednictvím každoroční chřipkové epidemie. Je již doloženo, že pokud je chřipková epidemie v jednom roce slabá, lze předpokládat, že v dalším roce bude silnější,“ upozornil dr. Dražan. „Jaká bude chřipková epidemie v další sezoně, nikdo neví. Vývoj záleží na šíření covidu a na protiepidemických opatřeních v tomto roce. Počet vnímavých jedinců v současnosti narostl, epidemie může začít dříve, její vrchol může být vyšší, s vyšším počtem případů. Z tohoto důvodu bychom se měli snažit populační imunitu co nejvíce zvýšit pomocí vakcinace.“

K dispozici jsou kvadrivalentní vakcíny proti chřipce. Vedle klasické inaktivované vakcíny se nově dostává na český trh živá očkovací látka určená pro zdravé děti ve věku 2–17 let. Ta se již řadu let používá ve Spojených státech amerických a Velké Británii.

Doktor Dražan připomněl, že o chřipce panuje řada mýtů: „chřipka je neškodné onemocnění“ – proti covidu nelze měřit, nicméně každoročně u nás podlehnou chřipce stovky až tisíce lidí; „chřipka je nakažlivá jen tehdy, když má člověk příznaky“ – není tomu tak, chřipku mohou přenášet jedinci s mírnými symptomy, nebo i bezpříznakoví; „na chřipku netrpím“ – tento argument nedává smysl, chráníme se před onemocněními, která nás mohou potkat, ne na která trpíme; „chřipce nelze předejít“ – k dispozici jsou účinné očkovací látky.

„Chřipka může být nebezpečná i pro úplně zdravé a mladé jedince. V sezoně 2017/2018 byly v České republice hlášeny čtyři případy úmrtí na chřipku ve věkové kategorii 15–24 let. Z dat ze Spojených států víme, že k 50 procentům dětských úmrtí dochází u dětí, které nemají žádné rizikové faktory,“ připomněl přednášející.

Jaký význam má tedy očkování proti chřipce u dětí?

„Primárně chráníme očkované dítě, jakkoli u chřipky je mortalita nízká; dále jeho blízké kontakty. Při vysoké proočkovanosti v populaci lze přerušit transmisní řetězec, navodit kolektivní imunitu a snížit úmrtnost v ostatních věkových kategoriích. Vzhledem k počtu případů chřipky a ceně očkovacích látek nelze opomenout ani ekonomický benefit, zejména úsporu v nepřímých nákladech. Pro děti ve věku do šesti měsíců nemáme žádné očkovací látky. V tomto směru je možné je díky transplacentárnímu přenosu protilátek účinně chránit očkováním těhotných žen a dále právě nepřímou ochranou vakcinací blízkých kontaktů.“

Jak zvýšit proočkovanost?

„Doporučení k očkování, a nejen proti chřipce, by mělo být součástí každé preventivní prohlídky. Každou návštěvu bychom měli využít k možnému očkování. Rýma nebo mírný průjem nejsou kontraindikací k očkování. Možná je koadministrace s dalšími vakcínami.“ Přednášející v závěru připomněl také využití informačních kanálů – osvětu prostřednictvím sociálních sítí, e‑mailů nebo zpráv SMS.

Použití intranazální vakcíny proti chřipce u dětí

Na první sdělení navázala MUDr. Hana Cabrnochová (Katedra praktického lékařství pro děti a dorost IPVZ Praha, Česká vakcinologická společnost ČLS JEP), doplnila praktické informace o nově dostupné očkovací látce a vyzdvihla její význam.

Doporučení pro očkování proti chřipce v sezoně 2021/2022 se opět týká všech ve věku ≥ 6 měsíců. To letošní ale zdůrazňuje význam vakcinace z hlediska snížení prevalence tohoto onemocnění a redukce příznaků, které mohou být zaměněny za příznaky COVID‑19. Prevence a snížení závažnosti chřipkových onemocnění, omezení návštěv ambulantních zařízení i hospitalizací díky očkování by rovněž mohly zmírnit zátěž systému zdravotní péče.

V porovnání s minulým rokem došlo k záměně dvou ze čtyř kmenů, které vakcína obsahuje. Aktualizace se týká obou kmenů chřipky typu A. Nově schválená intranazální vakcína Fluenz Tetra je v Evropě indikována pro použití u dětí a dospívajících ve věku od 24 měsíců do ≤ 18 let, a to v dávce 0,2 ml (0,1 ml do každé nosní dírky). U dětí bez předchozí vakcinace proti sezonní chřipce by měla být druhá dávka vakcíny aplikována v odstupu minimálně čtyř týdnů.

Jak se liší od dosud dostupných očkovacích látek?

„Vakcína Fluenz Tetra obsahuje infekční, ale oslabenou formu viru. V organismu vyvolává podobnou imunitní odpověď jako divoký typ viru, ale nezpůsobuje onemocnění. Na rozdíl od ostatních vakcín dochází po této očkovací látce k sekreční slizniční protilátkové odpovědi v místě možné virové infekce. K dispozici jsou již data, která dokládají i lepší buněčnou imunitní odpověď,“ vysvětlila doktorka Cabrnochová.

Imunitní odpověď na živou atenuovanou očkovací látku napodobuje přirozenou imunitu vůči chřipce. Studie u dětí a dospělých doložily, že vakcinace vede ke zvýšení koncentrace protilátek IgA. Stimulace tvorby kmenově specifických IgA se zde považuje za primární cestu ochrany před chřipkovou infekcí. Živá atenuovaná očkovací látka zvyšuje oproti inaktivované vakcíně u dětí chřipkově specifickou T‑buněčnou odpověď. Ta je u dětí setrvalá až po dobu jednoho roku. Očkované děti následně vykazují nižší riziko chřipkového onemocnění. Tato očkovací látka může rovněž vyvolávat lepší ochranu proti antigenně změněným chřipkovým kmenům.

Proč chceme, aby byla dětská populace očkovaná?

„Děti hrají v přenosu chřipky zásadní úlohu. Četnost chřipkové infekce je u dětí nejvyšší, u dětí do pěti let se pohybuje kolem 20 procent. Děti představují hlavní cestu komunitního i domácího šíření chřipkové infekce a mohou ji šířit déle než dospělí. Děti mohou být infekční více než deset dní, u malých dětí bylo doloženo šíření viru chřipky typu A až 8 dní před nástupem příznaků,“ připomněla přednášející. S chřipkovou infekcí se pojí i možné komplikace v podobě akutního zánětu středního ucha, použití antibiotik, sinusitid nebo rozvoje pneumonie. Výskyt komplikací je nejvyšší ve věkové kategorii do tří let. Akutní zánět středního ucha jako nejčastější chřipková komplikace pak představuje zhruba 80 procent všech preskripcí antibiotik u infikovaných dětí.

„Hlavním důvodem vakcinace dětí je jejich vlastní ochrana před chřipkovou infekcí. Dalším, již v předchozí přednášce zmiňovaným důvodem je ochrana nepřímá. Imunizace velké části populace vede k ochraně i neočkovaných jedinců. Za zavlečení a šíření chřipkové infekce v domácím i komunitním prostředí jsou rozhodujícím způsobem zodpovědné právě děti. Odhaduje se, že pro ukončení komunitního šíření chřipky je zapotřebí očkovat 70 procent dětské populace.“

Přednášející upozornila na aktualizaci doporučení České vakcinologické společnosti ČLS JEP před nadcházející chřipkovou sezonou. Proti chřipce se každoročně doporučuje očkovat všechny osoby, zejména pak osoby se zvýšeným rizikem. Mezi ně řadíme osoby ve věku 50 let a starší (zde se nově dostáváme do nižších věkových kategorií), děti od šesti měsíců do pěti let a dále všechny osoby ve věku od šesti měsíců s faktory, které zvyšují riziko komplikovaného průběhu chřipky. K nim počítáme zejména chronická onemocnění, primární i sekundární poruchy imunity včetně autoimunitních, onkologických onemocnění a imunosupresivní terapie, obezitu, těhotenství, umístění či zaměstnání v zařízení sociální péče a dlouhodobé lůžkové péče i blízký kontakt s výše uvedenými rizikovými jedinci.

Doktorka Cabrnochová se dále věnovala praktickým informacím týkajícím se živé atenuované očkovací látky, která se dodává ve formě nazálního spreje. Intranazální aplikace napodobuje přirozenou cestu nákazy chřipkovým virem, očkovací látka je zadržována v nosní dutině, kde se oslabené virové kmeny množí. Vakcína je dodávána ve formě suspenze (0,2 ml) v jednorázovém aplikátoru. Rozdělovačem je bezpečně oddělena aplikace do jedné a druhé nosní dírky. Očkovací látka se aplikuje ve vzpřímené poloze, dítě není nutné pokládat, což zvyšuje pravděpodobnost dobrého přijetí. Vakcína je aplikována jedním stlačením, není třeba aktivní inhalace a v případě kýchnutí nebo vysmrkání není třeba podání opakovat.

Očkování proti chřipce je částečně hrazeno z veřejného zdravotního pojištění u rizikových skupin dětí dle zákona č. 48/1997 Sb., které nemají kontraindikace podání tohoto typu očkovací látky. Pro ostatní děti hrazeno není, zdravotní pojišťovny na úhradu vakcinace přispívají v rámci preventivních programů.

„Ve Velké Británii se tato vakcína již několik let plošně aplikuje, v očkovacím kalendáři je v doporučení zařazena pro věkovou skupinu 2–8 let. Od dvou do čtyř let je podávána u praktického lékaře, v první až třetí třídě je aplikována v rámci školního programu. Dle dat se zde proočkovanost mezi sezonami 2013/2014 a 2018/2019 pohybuje od 30,0 do 80,5 procenta. Ve Spojených státech se proočkovanost dětské populace proti chřipce i díky této očkovací látce pohybuje kolem 64 procent. My jsme nyní na startu používání nové očkovací látky, od které vzhledem k intranazální aplikaci očekáváme vyšší compliance a zvýšení proočkovanosti,“ shrnula přednášející.