Znalost koncentrace lipoproteinu (a) může zachránit život
Lipoprotein (a) je jedním z nejsilnějších ukazatelů kardiovaskulárního rizika: zhruba pětina populace má hodnoty výrazně nad 125 nmol/l. U mladých pacientů se nárůst rizika počítá v řádech tisíců procent. I z tohoto důvodu předseda České společnosti pro aterosklerózu prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., zdůrazňuje potřebu, aby každý z nás měl Lp(a) alespoň jednou za život změřen. Jakou roli v tom sehrají inovované preventivní prohlídky u praktického lékaře? Proč zatím chybí „zázračná“ léčba a kdy se k pacientům dostanou nové léky založené na principu RNA?
- Lipoprotein (a) představuje nezávislý kardiovaskulární rizikový faktor, který je významně geneticky podmíněn. Proč je dobré se o něj zajímat?
Máme k dispozici velmi robustní epidemiologická data, podle nichž zvýšená koncentrace Lp(a) sama o sobě významně přispívá k modifikaci kardiovaskulárního rizika, ať už měřeného podle tradičních skórovacích systémů, nebo dle přítomných orgánových onemocnění aterosklerotické či jiné etiologie. V zásadě lze říci, že tento rizikový faktor dokáže zvýšit riziko jednonásobně, dvojnásobně, ale v některých případech až do úrovně heterozygotní familiární hypercholesterolémie. U mladých pacientů může jít o nárůst rizika v řádu tisíců procent. Díky tomu je Lp(a) velmi silným ukazatelem, který nám dokáže u mnoha pacientů přesněji stanovit jejich riziko – zejména u těch, kteří mají koncentraci Lp(a) nad 125 nmol/l, což je obecně považováno za vysokou hodnotu.
- Co v současné době víme o možnostech terapeutického ovlivnění tohoto faktoru?
Víme, že je to velmi těžko terapeuticky ovlivnitelný rizikový faktor. Z pohledu lékařů to znamená, že není třeba pacienta složitě a neefektivně edukovat ohledně režimových opatření, protože ta z hlediska koncentrace Lp(a) nemají valný efekt. Rovněž nemusíme ani zdlouhavě přemýšlet o volbě léčebných strategií, protože v současné době není k dispozici farmakoterapie, která by dokázala účinně kontrolovat výraznou elevaci Lp(a).
Snížit Lp(a) lze zhruba o 30 procent inhibitory PCSK9, ale u osob s extrémními hodnotami, které je zařazují do vysoce rizikové kategorie, to pravděpodobně nestačí. Naději představují terapie, které se v současnosti testují a jsou založeny na principu RNA. Ty by mohly v budoucnu snížit Lp(a) o 85 až 90 procent oproti výchozím hodnotám, což by konečně mohlo být klinicky dostatečné.
- V současnosti se po dlouhé době mění obsah preventivní prohlídky u všeobecných praktických lékařů. Jaké by podle vás mělo být postavení vyšetření lipoproteinu (a) a jak informaci o jeho výsledku udržet v systému?
To jsou dvě velmi složité otázky. Praktičtí lékaři se do toho opravdu pustili, navrhli změnu struktury, ačkoli dvouletý interval zůstává. Ta nová struktura bude hodně flexibilní a počítá i se screeningem Lp(a). Diskutovali jsme se zástupci praktických lékařů i druhý problém, a sice jak v systému uchovat, že k tomu vyšetření už jednou došlo, protože asi 80 procent populace má Lp(a) v nízkých hodnotách, kde nejsou potřeba žádná další opatření. Stačí tedy vědět, že už bylo měření provedeno.
Pak je tu ovšem i potřeba zapsat a udržet ve zdravotní dokumentaci, že konkrétní pacient je ohrožen, protože koncentraci Lp(a) má vysokou. Dokud nebude plná elektronizace a sdílení laboratorních výsledků, nebude to úplně snadno řešitelné. Prozatím jsme se dohodli, že by v rámci screeningu bylo účelné přistupovat k vyšetření Lp(a) vždy při každé vstupní prohlídce u praktického lékaře – tedy při nové registraci nebo přestupu k jinému poskytovateli – a poté v desetiletých intervalech – třicet, čtyřicet a padesát let –, pokud nebude spolehlivě zaznamenáno, že už test proběhl a výsledek je dohledatelný.
Tím by se mělo zabránit tomu, aby někteří jedinci „propluli“ systémem bez vyšetření jen proto, že se chybně předpokládá, že je už někde absolvovali. Dále navrhujeme, aby se v šedesáti letech provedlo nové měření plošně, jednak k odhalení těch, kteří vyšetření nějak unikli, a jednak proto, že po menopauze koncentrace Lp(a) může narůstat. Mimochodem, poslední odborný konsensus evropských společností také doporučuje měření Lp(a) po dosažení menopauzálního věku.
Líbí se mi i návrh některých kolegů, například doktora Jiřího Veselého, který do závěru vyšetření nebo mezi diagnózy rovnou píše koncentraci Lp(a) v případě její elevace. Hodnota je geneticky dána a příliš se během života nemění, takže to je docela účelné. Proč by se vedle diagnózy arteriální hypertenze nebo diabetu 2. typu nemohlo objevit například i „elevace Lp(a) na 350 nmol/l“?
- Platí zde jednoduché heslo „Čím níže, tím lépe“, jako je tomu u cholesterolu? Nebo existuje tzv. J-křivka, kdy příliš nízká koncentrace lipoproteinu (a) může škodit?
Objevily se poplašné zprávy, že extrémně nízké koncentrace Lp(a) jsou spojeny se zvýšeným rizikem diabetu 2. typu. Ukázalo se ale, že jde o reverzní kauzalitu – Lp(a) může zhoršovat vylučování inzulinu a ovlivňovat inzulinovou rezistenci, takže u lidí s diabetem, kteří mají hyperinzulinémii, může dojít i k poklesu Lp(a). Nejde tedy o to, že nízká hodnota Lp(a) by vyvolávala cukrovku, ale spíš cukrovka či hyperinzulinémie posouvá Lp(a) do nižších koncentrací.
Navíc budeme v budoucnu snižovat Lp(a) pouze u té zhruba pětiny populace, která má výrazně zvýšené hodnoty, tedy nad 125 nmol/l. Tam je naším cílem snížit Lp(a) do rozmezí, kde se pohybuje většina běžné populace, tedy na 10–20 nmol/l. Pokles o 85 až 90 procent se tedy týká jedinců s extrémně vysokou počáteční koncentrací. Nedostaneme se do oněch ultranízkých hodnot (například 4–7 nmol/l), které se někdy vyskytují sekundárně u osob s diabetem a hyperinzulinémií.
- Na závěr osobní otázka: Znáte svou koncentraci lipoproteinu (a)? Co pro vás tato informace znamená?
Ano, naštěstí ji mám nízkou. Konkrétně 6 nmol/l, což je v normálním rozmezí. To bohužel neplatí o mém LDL cholesterolu, ale alespoň pokud jde o Lp(a), jsem spokojen.
Rozhovor vznikl v rámci kongresového zpravodajství z Prague Prevention 2025 pro ČKSTV.