Zajištění péče má u nás přednost před naplněním zákoníku práce

Jak zajistit nepřetržitou péči při stále větší regulaci přesčasů a všeobecném nedostatku kvalifikovaného personálu? „My neplníme zákoník práce a hrdě se k tomu hlásíme, protože naší největší povinností je zajistit péči,“ říká ředitel Nemocnice Jablonec nad Nisou MUDr. Vít Němeček, MBA. Spolu s primářem Interního oddělení MUDr. Tomášem Vackem rozebírají, jak nemocnici pomáhají noví absolventi, proč je klíčové zvýšit kompetence sester a co všechno brzdí zastaralý systém postgraduálního vzdělávání. Cesta k udržitelnosti zdravotnictví podle nich spočívá ve zvyšování spoluzodpovědnosti všech „hráčů“ – tedy pacientů, poskytovatelů, pojišťoven i státu. Navyšování spoluúčasti včetně návratu některých regulačních poplatků se prý nevyhneme.

Podle docela důvěryhodných statistik máme v České republice lékařů i sester dost – dokonce nad evropským průměrem. Proč je ale v praxi jejich nedostatek čím dál větší problém?

MUDr. Tomáš Vacek: Na počet obyvatel jich skutečně máme dost, to je pravda. V řadě parametrů jsme dokonce trochu nadprůměrní. Ale máme také přebujelou síť zdravotnických zařízení, která je historicky dána. Nemyslím si, že by bylo dlouhodobě udržitelné, aby každá nemocnice jela v režimu 24/7. Systém to nepotřebuje a z mého pohledu to není ani efektivní.

Ale jak byste to redukovali? Z pohledu politiků je to mnohdy něco jako politická sebevražda a ani plátci v tom nejsou příliš úspěšní, jak vidíme v poslední době…

MUDr. Vít Němeček: Jsou dvě cesty. Buď to necháte personálně a ekonomicky „vyhnít“, nebo se to dá řešit systémově, nejlépe direktivně. Tedy jasně říct: „V horizontu dvou, tří, pěti let se to bude dělat tak a tak…“ A těm, kteří se chtějí restrukturalizovat, nabídnout smysluplný program pro zaměstnance i pacienty. My v Jablonci se teď vlastně „zakopáváme“ v tom smyslu, že chceme překonat nejbližší dva roky. Věřím, že se nám to povede, budeme tak na straně vítězů a přetáhneme k nám i pacienty a snad i personál z nemocnic, které to neustojí ekonomicky nebo personálně.

Pokud by některé nemocnice zanikly, myslíte, že jejich zdravotníci přejdou k vám, nebo spíš utečou do privátních ambulancí či mimo obor?

VN: Přejde jen malá část. Někdo využije příležitost k dřívějšímu odchodu do důchodu, někdo si najde jinou práci úplně mimo zdravotnictví, někdo půjde do soukromých ambulancí… Jestliže zanikne akutní péče v nemocnici s 500 zaměstnanci a stovka jich odejde úplně mimo obor, je to dost velké číslo. Vliv má i protest lékařů a tlak na snížení přesčasů – to zvyšuje nároky na počet personálu.

Jak se vám daří organizovat služby při tlaku na snížení přesčasů? V mnoha nemocnicích je to hlavolam, který vychází jen díky kreativitě mzdové účetní…

VN: My jsme po účetní stránce v pohodě. A říkám naprosto otevřeně, že my neplníme zákoník práce a hrdě se k tomu hlásíme, protože naší největší povinností je zajistit péči.

Jak těžké je za stávajících podmínek vypsat služby lékařů?

TV: U nás to ještě realizovatelné je, máme zatím dost lékařů, i když se to oddělení od oddělení může lišit a někdy je to na hraně. Ten tlak na snížení přesčasů chápu a podporuji, ale v naší nemocnici se to podařilo nastavit tak, že jsme nemuseli zásadně omezovat péči. V prosinci 2023 jsme sice byli v nejistotě, jak se k protestu lékařů postaví naši zaměstnanci, ale nakonec jsme se domluvili a nemocnice fungovala dál. Samozřejmě pokud bychom, zejména na některých odděleních, další lékaře přijali, situaci by to výrazně zjednodušilo. V tomto smyslu cílíme zejména na absolventy, kteří se k nám naštěstí stále hlásí.

Co pro ty mladé lékaře děláte, aby k vám do nemocnice přišli a zůstali?

VN: Snažíme se je „nosit na rukou“. Je to rozhodně něco úplně jiného, než když jsem začínal já. Když jsem nastupoval na chirurgii, nepočítal jsem, kolik mám služeb, a byl jsem rád, že si primář po roce vůbec všiml, že tam jsem. Dnes je to jiné. Jedna věc jsou samozřejmě peníze, startovací platy jsou teď víceméně všude podobné. U nás třeba absolvent nastupuje za 57 000. Ale současně jim musíme nabídnout i něco navíc: ukázat jim naši nemocnici, personální šéf absolventy aktivně zve, aby se na den přijeli podívat, zaplatíme jim ubytování, projdou si oddělení i operační sály. Třeba pro ty, kteří zvažují chirurgii, máme program, aby se přímo zapojili do praxe, umyli se k operacím a viděli reálný provoz.

Tabulkové platy neříkají nic o tom, kolik člověk nakonec opravdu dostane… To asi platí i pro mladé lékaře…

VN: V okresních nemocnicích už dávno žádný lékař nepracuje jen za tabulkový plat. Neřeším, jak to mají fakultní nemocnice s různými Ph.D. programy, ale z našeho pohledu jsou dohady okolo tabulek spíš úsměvné. Jde spíš o to, že kromě peněz nabízíme i další benefity a od začátku se snažíme lékařům ukázat, jak to tady chodí. Teď máme třeba rozjetý program pro mediky, kteří zvažují chirurgii, ať už studují na jakékoli lékařské fakultě. Domluvili jsme se s primářem chirurgie, že každý pátek je možné přijet. Studenti se mohou podívat na operační sály, na ambulanci i na oddělení. A docela nám to funguje: medici oceňují, že je tu vnímáme jako budoucí kolegy, zapojujeme je do provozu oddělení, ukazujeme jim, co můžou v praxi dělat. Ve větších špitálech se občas medik cítí spíš jako přítěž, a to se snažíme změnit. Konkurence je sice velká, ale přátelský přístup dělá divy.

Další velké téma je postgraduální vzdělávání. Jak mladým kolegům dokážete vyjít vstříc, aby zvládli všechny povinné stáže včas?

VN: Organizujeme chod oddělení tak, aby se lidé ve specializační přípravě dostali na nutné stáže co nejdříve a nemuseli čekat roky.

TV: Přesně tak. Jako zaměstnavatel jsme schopni mladým kolegům v podstatě garantovat, že během těch zhruba tří let, podle konkrétního vzdělávacího programu, stihnou absolvovat všechny povinné stáže a jít ke kmenové zkoušce. A jsme rádi, že zejména v posledních letech mají kolegové jak u kmenových zkoušek, tak u atestací vysokou, téměř stoprocentní úspěšnost.

Jak moc ztrácíte z dohledu mladé lékaře, když musejí mimo nemocnici na povinné stáže v rámci postgraduálního vzdělávání?

TV: Je to obrovský problém. Popravdě si o současném systému postgraduálního vzdělávání nemyslím nic moc dobrého. Doktoři nám odcházejí na stáže, které jim občas nedávají velký smysl – zkrátka jsou povinné, musejí se splnit. Třeba konkrétně v interně – my v rámci naší nemocnice lékaře bez problémů dovedeme k internímu kmeni, ale pro „velkou internu“ stejně musejí na další kola stáží. Pak nám na několik měsíců zmizejí, dělají tam rutinní příjmy, administrativu, a vrátí se bez výrazně lepších zkušeností. Je to neefektivní. Ale my s tím nic udělat nemůžeme.

VN: Osobně jsme oba přesvědčeni, že by se měly zrušit vzdělávací akreditace. Kdo je kompetentní tu péči poskytovat, ať je i kompetentní vzdělávat – tečka.

Proč zrovna zrušit? Je to hodně administrativy, ale skoro každá větší nemocnice dnes akreditaci má…

VN: Pro menší nemocnice je to nesmírně náročné. Je spousta byrokracie, špatná prostupnost mezi obory, pravidla se často mění… Takže z našeho pohledu – kdo může poskytovat péči, ať vzdělává. Samozřejmě ať je tam naplněn požadavek na počet výkonů, ale nevím, proč by měl nějaký mladý chirurg X měsíců stážovat na vyšším pracovišti, kdy to hlavní, co vidí, je krk starších lékařů zezadu.

Stejně limitující může být nedostatek odborného nelékařského personálu, především sester. Už třicet let se diskutuje o reálném navýšení jejich kompetencí a pořád se točíme v kruhu. Proč se to podle vás nedaří?

VN: Je to jeden z opravdu zásadních problémů. Proč třeba sestra s maturitou, tedy praktická sestra, nemůže sloužit samostatně na oddělení? Proč nesmí podávat nitrožilní injekce? Potom nám logicky personál bude neustále chybět. A dál nám vůbec nedává smysl, aby existovala taková dvojkolejnost ve vzdělávání. Máme sestry, které studují až devět let, ale stejně nemají třeba ARIP. V západních zemích je běžné, že anesteziolog je u úvodu a vyvedení pacienta z anestezie, řeší případné komplikace a zbytek zvládne anesteziologická sestra. Proč bychom měli mít vždy čtyři anesteziology na čtyřech sálech? Dva, někdy tři anesteziologové a čtyři vysoce kvalifikované sestry by stačili. A netýká se to jen nemocnic, ale třeba i primární péče. Ať u banálních obtíží typu nachlazení provádí triáž sestra, ať dá pacientovi ona to první doporučení a lékař si vezme pacienta na starost, jen pokud je to opravdu potřeba. Těch věcí, které by sestra se svým vzděláním mohla dělat místo lékaře, je spousta a lékařům i systému by to hrozně pomohlo. Samozřejmě pak ale sestry nemohou dělat méně kvalifikované práce. Standardně máme hodně pomocného personálu, takže doba, kdy sestra nosila mísy, rozdávala jídlo a stlala postele, je minulostí. Neříkám, že se to při službě nestane, ale pravidlo to není.

TV: Zvyšování kompetencí sester je jasný a rozumný trend, jsem si jist, že se tomu nevyhneme. V našich podmínkách tomu však brání legislativa a podle mě i částečná rigidita profesních organizací. A stejné je to i u záchranářů a dalších nelékařských profesí ve zdravotnictví. My zatím nejsme v situaci, že bychom kvůli nedostatku sester museli redukovat lůžka, ale nikdo neví, co bude za deset let. Podle demografické křivky je jasné, že nedostatek personálu přijde nakonec všude.

Ve velkých fakultních nemocnicích je nedostatek nelékařského personálu citelnější. Jak je to u vás v regionu?

VN: Úplná krize zde není. V Jablonci sice žádná zdravotnická škola není, ale v okolí jich máme několik. Ale je třeba si uvědomit, že tady hrají roli určité socioekonomické trendy, stárnutí populace, nízká porodnost. Lidé budou nejen starší, ale také nemocnější, medicína se vyvíjí, objevují se nové léky, nové postupy. Ředitel ÚZIS prof. Dušek hlasitě varuje před tím, že nám během patnácti let odejde zhruba třetina sester do důchodu. To je obrovský problém. Ti lidé na trhu práce prostě nebudou. Samozřejmě se nám promítá do práce feminizace zdravotnictví, to je prostě fakt. Nechci hodnotit, jestli je to dobře, nebo špatně, ale musíme počítat s tím, že mladé ženy budou odcházet na mateřské dovolené. Je potřeba nabrat víc zaměstnanců, aby se personální stavy vůbec udržely.

V souvislosti s feminizací možná stojí za zmínku, že máte vlastní školku. Pomáhá to?

TV: Určitě to pomáhá. Už jsme se bavili o tom, že feminizace zdravotnictví je jednoznačný trend. Lékařské fakulty produkují 70 až 80 procent absolventek, a kdo se tomuhle rychle nepřizpůsobí – i v chirurgických oborech –, ten to nakonec prohraje. Tohle je jeden ze způsobů, jak vyjít ženám vstříc, a je to dobře nejen pro doktorky, ale i pro sestry. A naše školka je dobrá, měl jsem tam obě děti.

VN: Jen upřesním, že ta školka není naše, protože jsme městská nemocnice a ta školka patří městu. Původně jsme ji chtěli mít pod sebou, ale na provozní dotaci bychom dosáhli jen v případě, že bychom změnili název na „Nemocnice a mateřská škola Jablonec nad Nisou“. To opravdu nešlo. Takže je pořád městská, ale naše děti upřednostňují, a dokonce berou i pod tři roky, takže maminky nemusejí být tři roky mimo obor.

Jaká je podle vás šance, že se alespoň některé problémy o kterých hovoříme, v dohledné době zmírní?

VN: Musíme mířit na delší horizont. Zdravotnictví potřebuje uzdravení. Za poslední čtyři roky se objem peněz ve zdravotnictví zvýšil o 50 procent, jsme na půl bilionu, ale regionálně dostupnost péče klesá. Nedostatek personálu se zhoršuje. Do toho přijde demografický tlak, bezpečnostní a sociální výdaje, dekarbonizace… tohle všechno stát neutáhne beze změn. Podle mě je jedinou cestou zvyšovat spoluodpovědnost všech hráčů: pacientů, poskytovatelů, pojišťoven i regulátora.

V čem by měli být pacienti odpovědnější?

VN: Musejí chápat, že by k doktorovi neměli chodit s každou drobností. V Česku máme snad nejvyšší průměrný počet návštěv lékaře na pacienta – kolem jedenácti do roka. To je obrovské číslo. Na chirurgickou ambulanci chodí maminky, které tam dvě hodiny čekají s dítětem, které má jen odřené koleno – namísto aby mu doma vydezinfikovaly ránu a nalepily náplast. Nebo když mám rýmu, tak si uvařím čaj, dám si dva Paraleny a zůstanu pár dní v klidu. Tohle jsou věci, které by měli lidé řešit bez návštěvy ordinace.

Uvítali byste v tomto ohledu návrat regulačních poplatků?

VN: No samozřejmě. A nejde jen o regulační poplatky, ale o spoluúčast obecně. Proč bychom měli z veřejného zdravotního pojištění lidem platit jídlo v nemocnici? Když jste v domově důchodců, taky si ho platíte. Aspoň symbolicky, třeba stovku na potraviny, nemluvím o režii a dalších nákladech. Samozřejmě s ohledem na sociálně slabší. Ale jsem přesvědčen, že se k tomu dřív nebo později stejně dostaneme. Stejně tak je potřeba navýšit 90korunový poplatek za pohotovost, který už dávno nemá regulační funkci. Nebo neindikovaný výjezd záchranky – proč má být zadarmo, když někoho přivezou jen s teplotou 38 stupňů, místo aby jel třeba taxíkem? Je pravda, že poplatky samy o sobě zdravotnictví nevytrhnou. Musí se sejít patnáct, dvacet, možná třicet různých opatření, která se vzájemně podpoří. A jednou z těch věcí je i větší spoluúčast pacientů.

Jak moc věříte v eHealth, zejména ve smyslu jednotného pacientského záznamu?

TV: Rozhodně tomu fandíme. Pomohlo by to jak nám při práci, tak celému systému – zlevnilo by ho a zefektivnilo. Situace už se zlepšuje, třeba díky regionálním sítím, ale ještě to není ono. Představte si, že bychom nemuseli opakovat ultrazvuk nebo laboratorní testy, které pacient absolvoval před týdnem jinde a my jsme neměli šanci se to dozvědět. Skvělá věc je eRecept – konečně se dostaneme k záznamům o tom, co pacient skutečně bere, je to úžasná pomoc, eHealth je tedy jasná budoucnost.

VN: Ministerstvo na jednotném pacientském záznamu pracuje, ale trochu mě zaráží, že se mluví hlavně o posílání propouštěcích zpráv mezi nemocnicemi. Jenže my potřebujeme online přístup k databázi, ne někde žádat, aby nám poslali snímky nebo propouštěčku. Já se tam chci podívat a mít to tam.

Takový jednotný dotažený pacientský záznam funguje například v Izraeli, ale jinak to příliš běžné není…

VN: Ano, ale přitom to je naprostý základ. Nejen z toho důvodu, že máte informaci o provedených vyšetřeních, ale i z ekonomického úhlu pohledu: některé výkony jsou lukrativní, takže se je každý snaží sekat jak Baťa cvičky – rentgeny, laboratoře apod. Takže pacienti jsou v některých oblastech převyšetřováni. Naopak provoz běžných oddělení v režimu 24/7, třeba chirurgie nebo interna, je ekonomický propadák. Vzniká pak tzv. křížové financování. Soukromé subjekty z toho systému vytrhávají ekonomicky zajímavé „rozinky“ – laboratoře, CT, MR… – a to méně výhodné zůstává veřejným nemocnicím.

V této souvislosti se nabízí otázka, jak je možné, že se v České republice stále prodlužují čekací doby na zobrazovací metody, i když přístrojů jako MR nebo CT stále přibývá?

VN: Důvodů je víc. Rozšiřují se indikace, lidé jsou nemocnější, lékaři se víc bojí stížností a pacienti sami často tlačí na vyšetření typu magnetická rezonance, ať už je to nutné, nebo ne. A když jim lékař vyšetření nenapíše, jsou zklamaní, že se jim dostatečně nevěnuje.

Jak je to u vás se spoluprací s ambulantním sektorem? Máte v Jablonci vše pokryto? Které obory chybějí?

TV: Velký problém je psychiatrie. V Jablonci je jich na počet úvazků málo, poptávka přitom poměrně dramaticky roste. Mají plno, čekací lhůty se prodlužují a reálně to nestačí pokrýt potřeby pacientů. Obtížně dostupná je i neurologická péče. Naopak si nemůžeme stěžovat například na kardiologii. Máme vlastní kardiologické poradny, takže když pacienta po propuštění potřebujeme zkontrolovat, snadno ho objednáme. Druhý důvod je, že většina ambulantních kardiologů v regionu jsou naši kolegové, bývalí nebo současní, takže je tu opravdu úzká vazba na nemocnici a spolupráce funguje bez problémů. Pokrytu máme i dětskou kardiologii, protože u nás pracuje dětská kardioložka na plný úvazek. Diabetologie je v regionu trošku poddimenzována, ale v Jablonci to ještě jde – spolupracujeme s naší lékařkou, která má mimo svoji ambulantní diabetologickou praxi rovněž malý úvazek v nemocnici. Trend je navíc takový, že jednodušší případy přecházejí k praktickým lékařům, což je správně. Horší je to s endokrinology, těch je v celém kraji nedostatek. Tady opět narážíme na problém složitého postgraduálního vzdělávání, lékaři v přípravě bohužel musejí na velmi dlouhou dobu zcela mimo region. Pro nemocnici je to pak krajně nevýhodné.

Máte nějakou „výkladní skříň“, tedy směr, ve které se chcete profilovat třeba i nad rámec regionu?

VN: U nás to je gastroenterologie, jsme jediné centrum digestivní endoskopie v kraji. Další výkladní skříní je laparoskopická chirurgie. Hodně investujeme i do zobrazovacích metod. A máme ambici pořídit si robotický systém pro chirurgii – už to řešíme s přístrojovou komisí, máme podporu odborných společností. Ale není to jen o samotném robotu, musíme mít i nový operační sál. Celkově je to investice kolem sta milionů korun.