Z „nutriční vizity“ profitujeme všichni – a nejvíc naši pacienti

Říká se, že k úspěchu nevede žádný výtah, musí se jít po schodech. Pokud jde o nutriční péči o kriticky nemocné, platí to beze zbytku. Drobné kroky směřující ke zlepšení v této oblasti se však již zúročují. Pracovišť s uceleným přístupem k výživě nemocných přibývá. Hovořilo se o tom i na sympoziu společnosti Fresenius Kabi, které bylo součástí letošní konference Colours of Sepsis v Ostravě.

Nutriční péče je nedílnou součástí intenzivní medicíny. To, jak je kvalitní a důsledná, bezprostředně ovlivňuje prognózu nemocných. Nutriční potřeby nemocných se přitom velmi dynamicky mění v závislosti na fázi onemocnění a na to je nutné adekvátně reagovat. Mimo jiné je také třeba zachovat kontinuitu péče při přechodu z JIP na standardní oddělení a pak do domácího ošetření. Příkladem pracoviště, kde se to vše podařilo zajistit, je Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a VFN v Praze. Klíčovým prvkem zdejšího multidisciplinárního přístupu je „nutriční vizita“. O tom, co přináší a jak k tomuto řešení tým VFN došel, na sympoziu hovořil intenzivista MUDr. Marek Flaksa. „Na oddělení ARO se soustředíme na podporu základních životních funkcí včetně ECMO, eliminační metody, ultrazvuk, antibiotickou terapii a další. Lékař na metabolické JIP je soustředěn na vnitřní prostředí či biochemické monitorování. Všichni jsme zavaleni informacemi. Je pak snadné poněkud opomenout nutrici. To se týkalo i našeho pracoviště. Systematická nutriční péče jako taková u nás efektivně nefungovala. To se změnilo s příchodem nového přednosty, který zde viděl určitou rezervu a dal impuls k tomu, abychom vymysleli způsob, jak tuto problematiku řešit,“ uvedl MUDr. Flaksa s tím, že inspirací v tomto případě byla již zavedená mikrobiologická vizita, při které dvakrát týdně dochází na lůžkové ARO klinický mikrobiolog a konzultuje a schvaluje ATB terapii pacientů. Probírá se klinický stav pacienta, výsledky a nastavuje se ATB terapie.

Jedním z prvních kroků bylo vytvoření nástroje pro komunikaci sdílenou s nutričním terapeutem. Vznikl tedy tabulkový procesor, v němž ošetřující lékař nastaví svou vizi, jak nutriční terapii vést. Před nutriční vizitou, která probíhá dvakrát týdně, lékař předem vyplní tabulku a uloží ji na společné úložiště. Zde si ji nutriční terapeut prostuduje a navrhne úpravy. Potom se společně sejdou a domluví se na společném postupu. „Nutriční terapeut vyžaduje, abychom si při vyplňování tabulky zodpověděli některé základní otázky, např. zda se jedná o nutričně rizikového pacienta, hyperkatabolického nebo nestabilního pacienta, zda má pacient GI dysfunkci, zda je možný perorální příjem a zda je u pacienta potřeba pozitivní nutriční bilance.“

Závěr „nutriční vizity“, což je v podstatě text vygenerovaný tabulkovým kalkulátorem, se vloží do denního dekursu, a tím se propisuje do klinické praxe.

Co tedy takový koncept pracovišti přinesl? „Jednoznačným přínosem je edukace všech zúčastněných. Začali jsme podstatně více vnímat nutriční problematiku u našich pacientů, aktualizovali jsme si nutriční cíle ‚up to date‘. Učíme se od nutričních terapeutů postupy důležité pro výživu, nutriční terapeuti se od nás učí klinický kontext a vzájemně se učíme si ‚rozumět‘. Je to systematické, protože pravidelně dvakrát týdně takto posoudíme téměř všechny pacienty. A v neposlední řadě vytváříme informační stopu (strategii), která jde s pacientem po nemocnici a na kterou někdo může navázat. Naší vizí je podobným způsobem přizvat fyzioterapeuty a řešit v jedné době jak nutriční, tak rehabilitační problematiku,“ zhodnotil MUDr. Flaksa.

Nutriční terapeut na „nutriční vizitě“ KARIM

Z druhého pohledu tuto spolupráci popsala Lucie Říhová, DiS., z Oddělení nutričních terapeutů VFN. „Dříve jsme pouze docházeli na běžné vizity, což bylo časově velmi náročné, a navíc se tam nutrice řešila jen velmi okrajově. Takové nastavení jsme všichni vnímali jako neefektivní. Ve snaze o implementaci nového postupu jsme zahájili spolupráci s vedoucím lékařem a dvakrát týdně jsme připravili konziliární zprávu s nutričním hodnocením (i propočtem), která byla k dispozici i ostatním lékařům. Pacient byl klinicky zhodnocen lékařem a stanovilo se u něj skóre NUTRIC. Tabulka pro stanovení skóre NUTRIC není příliš složitá, ale časově náročná je práce s dalšími hodnoticími nástroji, skóre APACHE a SOFA, proto se mnohdy schůzky protahovaly. K přípravě celé konziliární zprávy bylo nutné vypočítat a připravit další parametry, např. antropometrické, vložit laboratorní výsledky, medikaci či výživové parametry pacienta. Zatěžující byla i vzájemná komunikace, kterou jsme mnohdy řešili posíláním SMS zpráv. Během pandemie covidu‑19 se efektivita komunikace a péče ještě zhoršila. Vše se ale změnilo v roce 2024, kdy jsme přešli na ‚nutriční vizity‘ dvakrát týdně. Pro všechny to znamená velkou časovou úsporu, zlepšení spolupráce, zlepšení nutrice pacientů a možnost sdílet přehledný a jednoduchý zápis, který je součástí denního dekursu a jde s pacientem dál při cestě nemocnicí. Ukázalo se, že pro úspěšnou nutriční terapii je klíčová efektivní komunikace a organizace práce.“

Kazuistika

Přínos takové spolupráce pak odborníci z VFN demonstrovali na příkladu pacienta s akutní pankreatitidou. Z pohledu klinika tuto kazuistiku otevřela MUDr. Eva Svobodová, KARIM VFN. Mladý pacient (narozen 1998) bez významné anamnézy navštívil chirurgickou ambulanci pro akutní bolesti břicha. U vzorku zaslaného do laboratoře došlo k hemolýze a pacient nepočkal na opakované vyšetření. Stav v odstupu pěti hodin progredoval a na chirurgickou ambulanci nemocného přiváží záchranná služba. CT vyšetření prokázalo nekrotizující pankreatitidu a akutní nekrotické kolekce, edém stěny duodena a hepatální flexury. Od počátku hospitalizace se jednalo o těžký stav, vstupně závažný SIRS. Průběh léčby komplikovalo akutní renální selhání vyžadující CRRT a časté oběhové nestability. Pacient byl závažně imunokompromitován a byla zjištěna HIV pozitivita. Od 10. 5. do 13. 8. prodělal 34 revizí břicha na operačním sále, celková doba hospitalizace přesáhla sedm měsíců.

V rámci nutrice byl zvažován kritický stav a fulminantní průběh, dlouhá imobilizace, ztráta svalové hmoty, ICU delirium, vysoké dávky sedativní, antipsychotické a analgetické medikace (vše ovlivňuje peristaltiku) a přidružené komplikace operačních revizí (stomie, perforace střeva, sepse). Nutrice byla zahájena tradičním postupem, tedy časným zavedením NJ sondy k post­py­lo­ric­ké aplikaci. Iniciální enterální výživa byla doplněna výživou parenterální (PEN) beztukovou (hyperTAG). Probíhala pravidelná kontrola nutrice a „nutriční vizity“, přičemž se řešily některé otázky, např. zda má být PEN‑beztuková (hyperTAG) po celou dobu hospitalizace, jaké jsou požadavky na substituci mikronutrientů a zda je přísun energie dostatečný s ohledem na hojení.

V popisu kazuistiky pokračoval specialista na nutrici doc. MUDr. František Novák ze IV. interní kliniky 1. LF UK a VFN. Ten uvedl, že takto závažný průběh akutní pankreatitidy není, naštěstí, příliš častý. Téměř polovina pacientů s těžkou akutní pankreatitidou má intraabdominální hypertenzi a z nich deset procent má břišní kompartment syndrom. K patofyziologickým aspektům hypertriglyceridemické akutní pankreatitidy patří extrapankreatická aktivace lipáz a uvolnění mastných kyselin a s tím spojené lokální poškození pankreatických a jiných orgánových struktur.

„Při nutriční podpoře u akutní pankreatitidy preferujeme enterální výživu u funkčního trávicího traktu a u lehké formy onemocnění časnou obnovu p.o. příjmu. Metodou volby pro podávání výživy je nazogastrická sonda, ale často je pro dysfunkci gastroduodena nutná sonda nazojejunální,“ řekl doc. Novák s tím, že polymerní nebo oligomerní výživa je možná podle tolerance. U těžké akutní pankreatitidy s dysfunkcí GIT je indikována doplňková parenterální výživa k prevenci nutričního deficitu. Podávání tukových emulzí, zejména 3. generace, je bezpečné i u pacientů po hypertriglyceridémií indukované pankreatitidě, limitem je pouze triglyceridémie v průběhu aplikace, která by neměla přesáhnout 5 až 10 mmol/l.

Pacient byl po několika měsících přeložen na standardní oddělení s jedním stomickým systémem na doplňkové parenterální výživě na perorálním příjmu, probíhala edukace k převodu do domácí péče. Nyní je pacient v domácí péči na perorálním příjmu se syndromem krátkého střeva na doplňkové parenterální výživě s cílem zhojení defektu po laparostomii. Z hlediska energie se daří udržovat vyrovnaný nutriční příjem. Výhledově může dojít k rekonstrukci GIT, zde je ale nutný časový odstup s ohledem na terapii mukomykózy a HIV.