V akutní iktové péči jsme jednička, v následné máme co dohánět
Ve dnech 10.–11. března 2025 hostila Praha celoevropskou konferenci European Life After Stroke Forum, která se poprvé konala v některé ze zemí střední a východní Evropy. Cévní mozková příhoda (CMP) každoročně v ČR postihne až 24 000 lidí a spolu s dalšími onemocněními mozku je druhou nejčastější příčinou úmrtí. Úmrtnost na tuto nemoc v posledních dekádách v ČR dramaticky poklesla, a to zejména díky fungující síti iktových center zajišťujících moderní akutní péči. V Evropě je ČR nejlepší v počtu provedených trombolýz a ke špici patří, i pokud jde o provádění mechanické rekanalizace. Avšak podstatně hůř jsme na tom v následné péči.
„Je čas zaměřit se na zlepšení v sekundární prevenci, aby se zabránilo vysokému procentu recidiv. Akutní péčí to teprve začíná, musíme se tedy soustředit i na možnosti zlepšení života pacientů po propuštění z nemocnice,“ uvedl předseda Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP (ČNS) doc. MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., Neurologická klinika 3. LF UK a FN Motol Praha, Nadační fond Čas je mozek.
Jak zdůraznil, CMP je u dospělých v produktivním věku jednou z nejčastějších příčin trvalé invalidity. Podle posledních dat bylo v roce 2023 v ČR celkem 23 000 akutních mozkových příhod, v 87 procentech se jednalo o ischemické CMP, ve 13 procentech o krvácivé příhody. Úmrtnost na tuto nemoc přitom v posledních dekádách dramaticky poklesla a nyní se 90denní mortalita pohybuje podle dat ÚZIS kolem 17 procent. ČR je dnes po zavedení sítě iktových center, která vznikla v r. 2010, evropským leaderem akutní iktové péče.
Aktuálně žije v Česku na 200 000 osob po prodělané CMP. Tři měsíce po příhodě dosahuje mRS 0–2 (modifikované Rankinovy škály), tedy bez příznaků až s lehkou invaliditou se zachováním soběstačnosti, 65 procent pacientů. Polovina z těchto soběstačných ale pociťuje následky onemocnění. Dalších 19 procent pacientů potřebuje trvalou péči druhé osoby (mRS 3–5, tedy střední až těžká invalidita) a 16 procent jich po prodělané CMP umírá. „Máme téměř 20 procent lidí, kteří po prodělání CMP potřebují péči dalších lidí, a to často doživotně, i desítky let,“ upozorňuje doc. Tomek.
Jak připomíná, klíčovou věcí, jíž se ČNS věnuje, je vedle akutní léčby i primární prevence, kterou v současnosti schválila česká vláda v Národním kardiovaskulárním plánu a je stejná jako u jiných KV onemocnění. U CMP se specificky jedná o osvětu příznaků. Stále totiž platí, že polovina lidí příznaky nezná a do nemocnice dorazí pozdě.
Zároveň doc. Tomek připomněl cíle, které byly vytyčeny a podepsány Ministerstvem zdravotnictví ČR, odbornými společnostmi a pacientskou organizací v Evropském akčním plánu pro cévní mozkové příhody do roku 2030. Ty zahrnují strategie týkající se zlepšení výsledků léčby pacientů s krvácením do mozku, kde je stále jejich úmrtnost vysoká, a další zlepšení péče u pacientů po ischemické mozkové příhodě.
Česká centrová akutní iktová péče je příkladem celé Evropě
Hypersofistikovaná akutní iktová léčba probíhá ve 47 iktových centrech napříč ČR a její součástí je i zjištění příčin CMP a nastavení správné sekundární prevence. V rámci akutní péče je podána intravenózní trombolýza, kterou lze provádět do devíti hodin od vzniku příznaků, nebo provedena trombektomie (do 24 hodin). Efekt léčby s časem klesá, vždy platí, že v první hodině je šance minimálně třikrát vyšší na vyléčení než po pěti či šesti hodinách.
Nejdůležitější léčbou je intravenózní trombolýza, která byla v roce 2023 provedena u 5 475 pacientů (34,7 %), což potvrzuje trvalý nárůst této metody (2021 – 28,9 %, 2022 – 31,4 %). Podle evropských dat za rok 2022 byla ČR v jejím provádění první ze všech evropských zemí. „Dnes máme téměř 35 procent léčených trombolýzou, což je naprostý unikát, země za námi jsou na tom o osm a více procentních bodů hůře,“ říká doc. Tomek s tím, že v Evropě jsou stále země, které se pohybují okolo dvou až tří procent, průměrně je v Evropě trombolýza prováděna (r. 2022) ve 14,3 procenta. Rozdíly jsou ale i v ČR a logicky se odvíjejí od dostupnosti centrové péče.
Ultimátní metodou je trombektomie, jejíž využití narůstá pomaleji, nicméně platí, že dosahujeme 10 procent pacientů, kterým se této léčby dostane (r. 2023 – 1 652). Podle Stroke Action Plan Europe 2018–2030 je průměrný počet trombektomií v Evropě 6,6 procenta. Jak vysvětluje doc. Tomek, ne každý může být takto léčen, protože tuto metodu lze používat jen u velkých uzavřených tepen. „Našim cílem je takto léčit 20–25 procent pacientů. Nicméně již nyní jsme v první pětce a evropský cíl, který činí pět procent, splňujeme. Nejlepší země jsou na tom o dva až tři procentní body lépe než Česko, kde jsou opět výrazné regionální rozdíly. Nejhůře je na tom Vysočina, Plzeňský kraj, Šumava a severní Morava.“
Klíčovým cílem v akutní péči je dostat se do správné nemocnice. Aktuální data za rok 2023 ukazují, že téměř 35 procent pacientů se dostane do zařízení nejvyššího typu – komplexních cerebrovaskulárních center, více než 46 procent do iktových center. Stále ještě zůstává skupina pacientů (16 %) přijatých na neakreditované neurologické oddělení. „Již jen necelá tři procenta pacientů jsou přijímána mimo centra, což je veliký úspěch. Naše republika je heterogenní a bohužel máme oblasti, kde se pacienti do centra ne vždy dostanou. Doufáme, že se nám to podaří změnit, byť to nebude jednoduché,“ uvedl doc. Tomek.
Nová vyhláška řeší postakutní péči a dispenzarizaci
V ČR stále existují rezervy v systému následné péče po CMP, na který je třeba se zaměřit a lépe jej rozpracovat. ČNS společně se Společností rehabilitační a fyzikální medicíny ČLS JEP proto připravily novou vyhlášku o dispenzarizaci, která bude tato pravidla určovat a která by měla dát pacientům lepší možnost systémové rehabilitace a sledování ve specializovaných, tzv. cerebrovaskulárních poradnách a rehabilitačních stacionářích či ambulancích, jež tak budou lépe fungovat a posílí mezioborovou spolupráci mezi logopedy, psychology, ergoterapeuty a ostatními, kteří se na péči podílejí. Materiál byl měl vejít v platnost v dubnu tohoto roku.
„Pacientům po propuštění z akutního neurologického lůžka bychom rádi v dostatečné míře nabídli jasně strukturované sledování adekvátními odborníky v cerebrovaskulárních poradnách, dále vícestupňovou rehabilitaci – ať už lůžkovou, nebo ambulantní formou. V dalším kroku je třeba posílit komunitní programy a aktivity vedoucí k resocializaci pacientů, jejich návratu do aktivního života a také zlepšení podmínek v jejich zaměstnávání. Mozková příhoda je nejen medicínský problém, ale kvůli závažným následkům má i významný sociální rozměr, proto je to problém celospolečenský,“ zdůrazňuje MUDr. Dagmar Součková, Sonolab s. r. o., Nemocnice Na Homolce, Praha, místopředsedkyně Cerebrovaskulární sekce ČNS ČLS JEP, která se zaměřuje na ambulantní sektor a propojení systému neurologické a rehabilitační péče se sociálním systémem.
Po propuštění z akutního iktového lůžka je indikovaný pacient hospitalizován na akutním rehabilitačním lůžku (průměrně 12 %). Průměrná doba přesunu na RHB je jeden den po ukončení akutní hospitalizace. Léčby spasticity se zatím ale dostává jen malému procentu pacientů. Statistiky ukazují, že dominantně jsou pacienti po hospitalizaci na akutním lůžku propouštěni domů a do ambulantní péče, jen malá část přechází do dlouhodobé následné péče, rehabilitačních ústavů nebo sociálních zařízení. V ambulantním sektoru, kde funguje široké spektrum poskytovatelů, však data chybějí, stejně jako u následné lázeňské péče.
V nově vzniklých cerebrovaskulárních poradnách budou pacienti sledováni lékaři, kteří mají s iktovou péčí zkušenosti a budou kompetentně a dlouhodobě o pacienty pečovat tak, aby se co nejvíce předešlo recidivám. K těm nyní dochází u cca 30 procent pacientů po CMP. Vyhláška bude obsahovat i pravidla RHB péče v závislosti na funkčním stavu pacienta.
Propojení zdravotního a sociálního sektoru zůstává velkým problémem
„Propojení zdravotního a sociálního sektoru je problematické. Snažíme se do jednání zahrnout plátce spolu s politiky z obou resortů. Nyní se zdá, že na základě spolupráce s Kanceláří zdravotního pojištění a ÚZIS by se měla začít propojovat některá potřebná data. Zatím takovéto informace chybějí, nemáme spojeno to, kdo je příjemce dávek podle jaké diagnózy atd. Bez nich nelze pracovat na systémových změnách. Naše data z iktové péče jsou velmi kvalitní a pokud je propojíme se sociálnem, čekáme dobré výstupy, které by nás mohly významně posunout,“ uvedla pro MT MUDr. Součková, podle níž k prioritním změnám patří např. vytvoření lepších podmínek pro zaměstnávání handicapovaných. „Chceme, aby nebyli jen příjemci dávek, ale aby se mohli do pracovního trhu zapojit. To by bylo dobré i v kontextu toho, že CMP se posunují i do mladších ročníků, nejsou výjimeční 40letí i mladší pacienti, není jich zanedbatelné množství,“ dodává. Důvodem posunu do mladších věkových kategorií je bezesporu životní styl spojený se stresem, hypertenze, kouření, ale i nedostatek fyzické aktivity. Jak potvrdila jedna z recentních studií, CMP totiž postihuje hlavně lidi s nedostatečnou fyzickou aktivitou.
Pacientské organizace jako neodmyslitelná součást kvalitní péče
Pražskou konferenci pořádala nezisková organizace SAFE, která byla založena v Bruselu v roce 2004 a sdružuje 36 organizací ze 30 zemí Evropy. Společně zastupuje jednak pacientské, ale i další odborné organizace, které se podílejí na pomoci a péči o více než 9 milionů lidí po CMP v Evropě.
Spoluorganizátorem akce byla také česká pacientská organizace Cerebrum, o. p. s., která sdružuje pacienty po poškození mozku a je členem SAFE. Provozuje pro tyto občany komunitní centrum s mottem „Nikdo se svou nemocí nemusí být sám“ a významnou osvětu. V neposlední řadě poskytuje v souvislosti s touto nemocí poradenství osobám s postižením i jejich pečujícím. Cerebrum vydává řadu publikací jak pro osoby se získaným poškozením mozku, tak pro odbornou veřejnost. Poslední z nich, která byla na konferenci představena, je Příručka skupinové logopedie (ke stažení na adrese www.cerebrum2007.cz – poradna).
„Pacientské organizace mají nezastupitelné místo ve zdravotním systému, který je o pacientech. Bez nich by zdravotnictví nebylo. Je škoda, že v ČR není význam pacientských organizací stále doceněn, a věřím, že díky SAFE a konferenci v Praze se hodnota tohoto důležitého prvku ve zdravotnictví zase posune kupředu,“ uvedla ředitelka pacientské organizace Cerebrum, o. p. s., Magdalena Pohnanová. Právě posílení vlivu pacientských organizací nebo podpora resocializace pacientů patří k dalším důležitým výzvám v péči o pacienty s CMP.
„CMP patří v Evropě k hlavním příčinám úmrtí a disability u dospělých. Pro pacienty s CMP je nezbytná dlouhodobá podpora a služby zahrnující rehabilitaci, podporu duševního zdraví, podporu v oblasti vztahů, zaměstnanosti i financí, nutná je i podpora pečujících,“ připomněla prezidentka Stroke Alliance For Europe (SAFE) prof. Hariklie Proiosová, University of Macedonia, Soluň, Řecko, s tím, že hlavním cílem Evropského plánu je snížit zátěž preventabilní CMP, minimalizovat úmrtí a disabilitu a pacientům s tímto onemocněním umožnit co nejkvalitnější život. Jak ocenila, konference byla příležitostí pro setkání a diskusi jak lékařů, fyzioterapeutů, ergoterapeutů, psychologů nebo logopedů, tak i laické veřejnosti, zejména pro samotné pacienty a jejich pečující, ale i politiky, plátce péče a další zainteresované instituce, které sdílely své zkušenosti a konfrontovali situaci v jednotlivých zemích Evropy.