Senior se šesti a více diagnózami – typický pacient internisty

Se stárnutím populace přibývá multimorbidních pacientů. Kapacity 3 000 internistů, kteří se o ně starají, jsou téměř vyčerpány. Lékaři této specializace stárnou a mediky se pro obor daří nadchnout jen obtížně. Interna je náročná a úhrady od zdravotních pojišťoven klesají. Pokud tento obor, označovaný jako páteř české medicíny, tlak nevydrží, bude to mít pro zdravotní systém neblahé důsledky. Na to, co je třeba změnit, upozorňuje nový Národní program komplexní interní péče (NPKIP).

Vnitřní lékařství se v rámci svých širokých kompetencí významně podílí na komplexní péči o pacienty s interním onemocněním, především o narůstající počet nemocných s interní multimorbiditou. Pacientům poskytuje komplexní a multidisciplinární přístup jak v diagnostice, tak v léčbě. Cílem NPKIP, který vychází po deseti letech, je definovat postavení vnitřního lékařství jako nedílné a základní oblasti v současném prostředí poskytování zdravotní péče v ČR a popsat pozici interny ve vztahu k ostatním odbornostem pro lůžkovou i ambulantní praxi. Zároveň definuje podmínky pro především ekonomickou stabilitu interny jako ambulantního oboru v systému specializované ambulantní péče.

„Pomocí Národního programu komplexní interní péče chceme vymezit a potvrdit naše široké kompetence, které nám dají možnost komplexně se postarat o řadu diagnóz u multimorbidních pacientů. Rádi bychom zvýšili atraktivitu tohoto krásného, ale těžkého oboru pro mladé lékaře. Abychom péči nadále zvládali, potřebujeme mít dostatek lékařů a zároveň snížit pracovní zátěž, aby nám neutíkali k jednooborovým specializacím. V ambulantní sféře potřebujeme vyšší úhrady od pojišťoven. Tam je náš obor – v ekonomickém srovnání s jinými – znevýhodněn,“ vysvětluje MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D., vědecký sekretář České internistické společnosti (ČIS) ČLS JEP.

„Interna je páteří nemocniční péče, kterou doplňují internisté ambulantní. Obor lze přirovnat k desetiboji, kdy sportovec ovládá několik disciplín. Nestačí jen skvěle skákat, musí umět i házet koulí. Stejně tak internista pečuje o srdce, plíce, ledviny, zažívací trakt a další orgány. Jeho role je o to klíčovější, o co rychleji roste počet polymorbidních pacientů. Internista je schopen drtivou část péče o takto nemocné pokrýt. Jeho role je nezastupitelná,“ říká prof. MUDr. Richard Češka, CSc., předseda ČIS ČLS JEP.

Jak vysvětluje, spektrum nemocných se za posledních 30 let zásadně změnilo. Podíl polymorbidních pacientů se pohybuje nad 40 procenty a stále narůstá. Osob se dvěma a více chorobami přibývá především ve věku nad 65 let. Právě ti představují přes 72 procent všech hospitalizací na internách. Světová zdravotnická organizace přitom předpokládá nárůst podílu populace nad 60 let z 12 procent v roce 2015 na 22 procent v roce 2050. Počet osob ve věku 80 let a vyšším by se měl od roku 2020 do roku 2050 dokonce ztrojnásobit.

Interní oddělení jsou s 8 807 lůžky na 291 pracovištích v rámci ČR nejpočetnější. Podle Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR se péče na interních odděleních nemocnic v roce 2023 dostalo 339 722 pacientům, což je nejvíce ze všech oborů. Podle MUDr. Monharta však tento nápor nebude možné v budoucnu zvládat, pokud se systém nezmění.

Komplexnost interní medicíny je pro systém výhodou

Internisty sloužící na urgentních příjmech také trápí rostoucí počet lidí, již přijdou s problémem, který by mohl později vyřešit praktický lékař. Nutnost ošetřování těchto pacientů v rámci ústavní pohotovostní služby přispívá k frustraci mladých lékařů v nemocnicích napříč všemi akutními obory. Proto by podle MUDr. Monharta, primáře Interního oddělení i Urgentního příjmu Nemocnice Znojmo, lékaři přivítali zvýšení poplatku za pohotovost. V této nemocnici se počet akutně přijatých k hospitalizaci dlouhodobě zásadně nemění. Zvyšuje se však číslo ambulantně ošetřených na urgentním příjmu. V roce 2005 zde internisté ošetřili přibližně 2 000 akutně nemocných pacientů, v roce 2024 to byl čtyřnásobek. „Kvůli ošetření vyššího počtu často polymorbidních pacientů, které je odborně i časově náročné, zátěž lékařů roste,“ zdůrazňuje prim. Monhart.

Jak zároveň vysvětluje, 30 procent pacientů ve věku přes 80 let má šest nebo sedm chronických nemocí, přičemž zpravidla každá patří do jiné subspecializace. Nejčastěji se jedná o onemocnění pohybového aparátu, hypertenzi, diabetes, metabolická, plicní onemocnění nebo kardiovaskulární choroby. „Jsou to nemoci, které patří do různých oborů nechirurgické medicíny, a internista je tím, kdo na velmi vysoké úrovni zvládne management všech těchto chorob, samozřejmě kromě specializovaných výkonů,“ dodává s tím, že starší pacienti nejen mají hodně nemocí, ale zároveň užívají i hodně léků. Internista musí rozumět tomu, jak léky podávané na jedno onemocnění ovlivňují u konkrétního pacienta léky užívané na jeho jinou chorobu, což specialista pečující o jeden konkrétní problém vědět vždy nemusí.

„Nemoci pacienta se navzájem ovlivňují, proto považujeme za velmi užitečný model, kdy internista je schopen integrovat péči v jedné ambulanci nebo lůžkovém oddělení a v důsledku činí zdravotní péči levnější a výhodnější i bezpečnější pro pacienta,“ je přesvědčen prim. Monhart.

Pomohlo by zlepšení finančního ohodnocení ambulantních internistů

„Desítky tisíc hospitalizací ročně, senioři s šesti a více diagnózami... Příběh nekončí v nemocnici, ideální by bylo, kdyby se tam člověk často pouhým zhoršením svých chronických stavů vůbec nedostal. A když už je hospitalizován, je potřeba zabránit rehospitalizaci. U multimorbidních seniorů, o které se staráme, to platí tím více, každá další rehospitaliace s sebou nese snížení očekávané doby dožití i kvality života nemocných. Proto musí mít systém provázanost zajišťující management komplikovaných stavů po propuštění z nemocnice a snahu o zabránění další rehospitalizaci, a proto vedle nemocniční interny stojí interní ambulance,“ zdůrazňuje předseda Sekce ambulantních internistů ČIS MUDr. Tomáš Hauer.

V roce 2019 bylo v ČR 869 interních ambulancí, v roce 2023 jich na tisícovce míst napříč ČR bylo 854. Je to nejpočetnější ambulantní neregistrující odbornost. Zatímco v Praze jich je 176, v některých regionech je počet výrazně nižší, jako např. v Libereckém kraji se 32 ambulancemi. Podle ročenek všech zdravotních pojišťoven za rok 2023 se s ambulantním internistou ročně potká jeden milion unikátních pacientů, tedy deset procent české populace, tito lékaři mají 2,5 milionu kontaktů ročně.

Průměrný věk ambulantního internisty je 58 let, dvě třetiny lékařů jsou starší 65 let. Podle MUDr. Hauera by moderní internista měl mít dostatek kompetencí a být správně ohodnocen, jinak se mladí do oboru nepohrnou. Připomíná, že pro stát je výrazně levnější zaplatit práci jednoho internisty než tří specialistů.„Specializovaná péče ambulantních internistů je pro systém nejen potřebná, ale i levná. Za rok poskytované péče o jednoho pacienta dostane ambulantní internista násobně méně než praktický lékař nebo řada jiných odborností. Jsme schopni pacienta léčit za 1 250 Kč ročně, což není udržitelné,“ upozorňuje MUDr. Hauer.  „Na pacienta se díváme komplexně. Bereme v úvahu všechny jeho neduhy, věk, rodinné zázemí. Hlídáme počet a skladbu léků, které užívá. Zvažujeme také, jaká vyšetření by měl podstoupit a zda pro něj nejsou zbytečně zatěžující,“ dodává.

Do budoucna by internistům mohla pomoci umělá inteligence. Například zrychlit diagnostický proces, a poskytnout tak lékařům více času na komunikaci s pacientem a jeho rodinou. Právě edukace je podle internistů cenným nástrojem u polymorbidních pacientů, které lze nasměrovat ke změně životního stylu. Pokud takový pacient zhubne, přestane kouřit nebo nadměrně pít alkohol, jeho chronické potíže se podle expertů výrazně zlepší.

„Vnitřnímu lékařství by ulevilo i zvýšení pravomocí vysokoškolsky vzdělaných zdravotních sester. Rozšíření kompetencí nelékařských zdravotnických pracovníků je nezbytné, ale vyžaduje aktivitu ministerstva zdravotnictví,“ zdůraznil prim. Monhart.

Aktuálně je pro internu a internisty důležité:

• Národní program komplexní interní péče
• široké kompetence – možnost komplexní péče o multimorbidní pacienty
• nezastupitelnost postavení interního oddělení v rámci nemocnice
• zvýšení atraktivity oboru pro mladé lékaře
• omezení zbytečné pracovní zátěže – smysluplné využití erudice internistů
• přesun části lékařské práce směrem k sestrám a administrativním pracovníkům
• méně banálních případů zbytečně ošetřovaných na urgentních příjmech