Nové screeningové programy. Praktici ve středu dění

Jak se praktičtí lékaři vyrovnávají s přibývajícími screeningovými programy a jak zajišťují, aby bylo vyšetření pro pacienty včasné a smysluplné? Kdy je namístě motivovat k preventivnímu vyšetření a proč je důležité také včasné předávání pacientů z onkologických center zpět do primární péče? Na tyto otázky odpovídá MUDr. Ivo Procházka, krajský předseda Sdružení praktických lékařů ČR v Jihomoravském kraji, který přibližuje i úskalí sdílení zdravotnické dokumentace mezi praxí a specializovanými pracovišti.

• V České republice dlouhodobě fungují tři zavedené screeningové programy pro včasné odhalení kolorektálního karcinomu, karcinomu prsu a karcinomu děložního hrdla. Nyní k nim přibývají další dva programy – pro detekci karcinomu prostaty a bronchogenního karcinomu. To vše klade na praktické lékaře velké nároky. Jak se s tím vyrovnávají?

Myslím si, že erudovaný praktik v produktivním věku je schopen se s tím poprat. Jde o nastavení péče v konkrétní ambulanci. Například test na kolorektální karcinom už děláme automaticky a je důležité mít v ambulanci nastaven systém, který lékaře včas upozorní, že je pacient v termínu, kdy by měl být vyšetřen. U vyšetření prsu spolupracujeme s gynekology – tam bývá menší problém, protože ženy jsou aktivní, samy si to hlídají a včas se hlásí. Pokud jde o dispenzarizaci rizika bronchogenního karcinomu, základem je aktivní přístup praktického lékaře. Nestačí jen zjistit počet tzv. balíčkoroků; je potřeba pacienta také aktivně motivovat k zanechání kouření. V indikovaných případech, pokud to ambulance umožňuje, děláme vyšetření pomocí tzv. „Smokelyzeru“, který měří obsah oxidu uhelnatého ve vydechovaném vzduchu. Na základě výsledku pak posuzujeme, jak silný kuřák pacient je. Máme tabulky, podle nichž vyhodnocujeme míru závislosti. Standardně to dělám u každého pacienta, kterého odesílám na další péči do specializovaného pracoviště, a potom zbývá sepsat žádanku a s pacientem se dohodnout, že podstoupí nízkodávkové CT. Spolupracujeme hlavně s Centrem pneumologie a intervenční bronchologie Masarykova onkologického ústavu, kde je péče perfektní. Pacienti, kteří se nechají přesvědčit, tato vyšetření obvykle rádi podstoupí a následně i chodí na kontrolní vyšetření. Mám několik pacientů, kteří tady byli už třikrát a bez problémů to absolvují. Často přitom dojde k úspěšné intervenci – člověk s kouřením přestane. Někteří bohužel odmítají i navzdory vysokému riziku. Tam to už moc neovlivníme, ale snažíme se aspoň o opakované poučení. Ale ta úspěšnost tam bohužel není moc vysoká. 

VIDEO: Rozhovor s MUDr. Ivo Procházkou na téma „Efektivní přístup ke screeningovým vyšetřením“ si můžete pustit také zde:

• Od začátku roku 2024 funguje pilotní projekt screeningového programu pro záchyt karcinomu prostaty. Je tento program, z vašeho pohledu praktického lékaře, dobře nastaven – ať už jde o cut-off hodnoty PSA, nebo způsob, jakým muži tímto programem procházejí?

My jako praktičtí lékaři nejsme odborníci v oboru urologie, takže si netroufnu polemizovat s cut-off hodnotami. Pokud ale vím, ta cesta vychází z konsensu onkologů a klinických urologů, takže nezbývá než je respektovat. Systém funguje poměrně dobře a pacienti o něm vědí, dokonce se aktivně hlásí. Původně byla myšlenka, že by se to „asociovalo“ s preventivními prohlídkami, ale ta se opustila, protože by vznikla nerovnost: někdo by mohl jít hned, někdo až za dva roky. Ukázalo se jako rozumné to „rozvolnit“, aby si vyšetření mohl nechat provést každý muž ve věku 50–69 let, který o to má zájem a u něhož to dosud nebylo provedeno. Rozdělení do tří kategorií podle PSA mi přijde racionální. Zvažovat různé specifické věkové indexace nebo dělit to do mnoha dalších kategorií by teď nedávalo smysl. Ještě tam existuje alternativa, pokud by ta hodnota PSA byla extrémně vysoká a máme podezření, že může být zkreslená, například kvůli sexuální aktivitě před odběrem, můžeme pacienta po patřičném poučení pozvat za několik týdnů či měsíců na kontrolu a hodnoty případně porovnat.

• Spolu s tím, jak roste incidence onkologických onemocnění i úspěšnost léčby, stoupá také počet pacientů po onkologické léčbě, které je třeba sledovat. Kde vidíte úlohu praktických lékařů v dispenzarizaci těchto pacientů a jak se to daří v praxi?

První a za mě nejdůležitější je, aby s tím souhlasil samotný pacient. Z komunikace se svými kolegy vím, že pacient někdy těžko přijímá, že by se měl „vzdát“ péče onkologického centra. Domnívá se, že pokud je dispenzarizován v onkologickém centru, dostává tu nejlepší možnou péči. Do jisté míry je to pravda, ale momentálně už specializovanou péči nepotřebuje. Naopak by měl být vyšetřován a léčen kvůli dalším nemocem a komorbiditám, jež s věkem přibývají.

Problém je, že řada pacientů vypadává z běžných preventivních programů, protože si myslí, že když jednou za rok jdou do onkologického centra, „všechno“ se tam vyšetří. To ale bohužel není pravda. Takže největší úskalí je vysvětlit pacientovi, že pokračování v péči onkologického centra pro něj často nemusí být přínosem. Mnohdy je dokonce lepší, když se vrátí do péče praktického lékaře.

VIDEO: Rozhovor s MUDr. Ivo Procházkou k tématu „Dispenzarizace u praktika“ si můžete pustit také zde:

• Kdo má pacientovi říct, že už bude nadále sledován pouze v primární péči a že je to tak v pořádku?

Dominantně je to kompetence onkologického pracoviště, konkrétně ošetřujícího onkologa. Ten by to měl pacientovi sdělit, dokázat mu to odůvodnit a rovnou informovat i praktického lékaře o všech krocích, které bude potřeba každoročně provádět. Musí také upozornit na případná rizika spojená s původním onemocněním, pokud nějaká hrozí. Praktický lékař je přitom plně kompetentní k tomu, aby převzal následná vyšetření a péči.

Existují k tomu i standardy – první z roku 2018 a další z roku 2023, které se postupně novelizují. Pokud onkolog usoudí, že setrvání na onkologickém pracovišti pacientovi nepřináší další benefit, je namístě mu návrat do primární péče nabídnout. Je ale potřeba vše řádně vysvětlit, aby pacient pochopil, že nejde o žádné ohrožení. Když s pacientem promluvíte, on to pochopí. Ve výsledku to pro něj může být lepší, protože ho praktický lékař zná řadu let a zároveň má možnost se při preventivních prohlídkách zaměřit i na jiné oblasti zdraví, které by v onkologickém centru mohly zůstat stranou.

• Z celorepublikového hlediska je organizace onkologické péče v Jihomoravském kraji nadprůměrná. Rezervy ale stále vidíte ve sdílení potřebných informací. Na co v této souvislosti narážíte?

Množství informací, které dostávám od ošetřujících lékařů nebo z Masarykova onkologického ústavu, je perfektní – ale v papírové podobě. Konzumace těchto dat je pak složitá, digitalizace lékařských zpráv není pro každého lékaře jednoduchá, vyžaduje další software. Není to úplně komfortní. Uvítali bychom proto elektronizaci komunikace, což by bylo přínosné nejen pro nás, ale i pro onkology. Mohli by dostávat od praktiků relevantní informace v elektronické podobě, což by ušetřilo spoustu času jak na začátku, tak v průběhu celé léčby.

VIDEO: Rozhovor s MUDr. Ivo Procházkou  na téma „Oběh informací o pacientech směrem do primární péče a zpátky“ si můžete pustit také zde:

• Jednotný elektronický záznam je v debatě o digitalizaci zdravotnictví evergreenem. Vidíte nějaké nástroje, které by efektivnější výměně informací mohly pomoci už teď?

My používáme tzv. „eZprávu“, nástroj zabezpečené elektronické komunikace, který máme osahaný a snažíme se ho propagovat. Je to zabezpečené, nezneužitelné řešení a je také levné. Používáme je v celé řadě regionů, spolupracujeme například i s pražským IKEM, který je schopen tyto informace předávat. Pro nás je to rychlé, sofistikované a bezpečné, přičemž jde řádově o stokoruny ročně, které zdravotnické zařízení investuje. Je tu i podpora vývojářů softwaru, což je další argument, proč bychom to rádi nabídli i velkým institucím typu Masarykova onkologického ústavu.

Rozhovor vznikl pro web OnkoTV v rámci kongresového zpravodajství z 48. ročníku Brněnských onkologických dní.