Milion lidí bez praktika? Mnozí dospělí o něj nemají zájem

Přibližně 60 procent Čechů chodí pravidelně na preventivní prohlídky. „Není to úplně špatné číslo, ve srovnání se světem se nemusíme stydět,“ říká předseda Sdružení praktických lékařů ČR MUDr. Petr Šonka. Přesto je ale v oblasti prevence stále mnohé co zlepšovat. V rozhovoru vysvětluje, proč pomohly finanční bonusy od pojišťoven, co brzdí zastaralá vyhláška z roku 2012 a proč milion lidí nemá svého praktika. Prozrazuje také, jak se dívá na roli lékáren ve screeningu či vakcinaci a proč praktičtí lékaři „nefandí“ jednotnému elektronickému zdravotnímu záznamu.

• V prevenci, a zvláště v té kardiovaskulární, mají praktičtí lékaři zcela nezastupitelnou roli. Mohl byste odhadnout, jak velký podíl pacientů skutečně pravidelně podstupuje preventivní prohlídku u svého všeobecného praktického lékaře?

Dlouhodobě se to číslo pohybuje kolem 50 procent. Pokud jsou pravdivé údaje od VZP, tak v loňském roce se podařilo tento podíl poměrně výrazně zvýšit a u klientů VZP bychom se mohli dostat zhruba na 60 procent. Samozřejmě zatím ještě nemáme kompletní data za celý rok 2024, takže doufám, že se to potvrdí, ale zatím to nemůžu vydávat za definitivní pravdu.

• Ve zdravotnictví není silnější motivace než nasměrování toku peněz – a to platí pro pacienty i pro lékaře. Zdravotní pojišťovny začaly v poslední době podmiňovat přiznání příspěvků na různé benefity právě absolvováním preventivní prohlídky u praktického lékaře. Funguje to?

Funguje to, musím říct, že to opravdu zabírá. Zejména u Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP), kde je například možnost proplatit dentální hygienu podmíněna absolvováním preventivní prohlídky – to na pacienty skutečně působí. Je to určitě krok správným směrem, i když já to vnímám pořád jako určitou „náhradní“ metodu. Myslím si, že účast na screeningu, preventivních programech a dodržování zdravého životního stylu by měly ovlivňovat cenu zdravotního pojištění, tedy to, co pojišťovna od pacienta vybírá. Domnívám se, že kdo se chová zodpovědně, měl by mít nějaký bonus na zdravotním pojištění. Bohužel český systém to zatím neumožňuje a bonus v podobě slevy na pojištění je u nás zatím spíše sci-fi. Proto to řešíme alespoň těmi náhradními bonusy z fondu prevence, a ukazuje se, že to funguje.

• Mohou se vůbec všeobecní praktičtí lékaři věnovat prevenci tak, jak je potřeba a jak by měli, vzhledem ke všem povinnostem i administrativním, které se na ně ze všech stran valí?

Mohou, ale samozřejmě to znamená nějakou změnu v organizaci jejich práce. Neplatí to navíc pro všechny praktické lékaře stejně. V některých oblastech, jako třeba na Ašsku, kde není dostatek lékařů a jeden praktik má zaregistrovány tři až čtyři tisíce pacientů, je tolik zahlcen běžnou rutinní prací, že na prevenci mu zbývá méně času než lékaři s polovičním počtem registrovaných. Dále tady máme přibližně milion lidí, kteří praktického lékaře nemají – nejde jen o dospělé, ale i o děti. Ti se k prevenci a screeningu cestou praktického lékaře samozřejmě nemohou dostat vůbec.

• To, jak preventivní prohlídka vypadá, je určeno dnes již historickou vyhláškou z roku 2012. Nyní se plánují poměrně zásadní změny tohoto dokumentu. Mohl byste popsat, co jako praktičtí lékaři v tomto směru navrhujete a jak je tato práce daleko?

Ta vyhláška je opravdu poměrně „vousatá“. Poslední verze sice pochází z roku 2012, ale v zásadě kopíruje předchozí text a už neodpovídá současnému stavu vědeckého poznání. Snažíme se proto o její změnu. Jednou z oprávněných výtek je, že vyhláška nebere dostatečně v úvahu individuální přístup k pacientovi z hlediska věku či míry rizika. A to je cesta, kterou se chceme vydat.

Na ministerstvo zdravotnictví jsme nyní podali návrh úpravy vyhlášky, který by se zaměřil na dřívější detekci rizikových faktorů – tedy na odběr laboratorních testů v nižších věkových kategoriích a častěji, než stanovuje stávající text. Dále chceme, aby se vyhláška důsledněji zabývala všemi screeningovými programy a programy časného záchytu. A podle mě je naprosto zásadní, aby pracovala s individuální mírou rizika pacienta a definovala následné prohlídky přizpůsobené tomuto riziku. Tím bychom zareagovali na všechny připomínky, které k této vyhlášce mají čeští odborníci i organizace typu OECD.

• Z některých dat vyplývá, že například u dyslipidémie má více než 90 procent nemocných stanoven LDL cholesterol, ale na patologickou hodnotu nenavazuje žádná intervence. Jak by se to podle vás dalo změnit?

Otázkou je, jestli se na ty patologické výsledky vždycky přijde v rámci screeningu v ordinaci praktického lékaře. Mám pocit, že taková vyšetření se dělají na mnoha místech zdravotního systému, ale lékaři o sobě vzájemně často nevědí a nemají přístup k výsledkům. To bych viděl jako problém číslo jedna – vyšetření sice probíhá, ale ne vždy dochází k nějaké léčebné intervenci.

Další věc je, že ani praktický lékař nemusí pokaždé jednat hned a podle doporučených postupů, často chybí i spolupráce ze strany pacienta. Ten mnohdy „smlouvá“, že by raději ještě zkoušel režimová opatření, a podobně. Nejde ale pouze o všeobecné praktické lékaře – totéž platí pro ambulantní specialisty. Pokud jde o hypolipidemickou léčbu, obecně asi neléčíme tak razantně a včas, jak bychom měli. Řešením je nejspíš dlouhodobá debata a předkládání důkazů o tom, že časná a intenzivnější léčba má smysl.

• Praktičtí lékaři v poslední době velmi pokročili, pokud jde o sběr dat a vztah k datové podpoře. Co se zde v poslední době podařilo a kam směřujete? Považujete za cíl jednotný elektronický zdravotní záznam?

Je potřeba říct, že praktičtí lékaři sami o sobě nemohou udělat nic odděleně od celkového posunu v elektronizaci zdravotnictví. Pravda je, že se podařilo realizovat pár projektů ve spolupráci s Ústavem zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS). Jako příklad bych uvedl elektronický očkovací registr, který se zprovoznil v uplynulých letech a dneska už docela dobře funguje. Elektronické vykazování očkování je podle mě jedním z mála podařených příkladů elektronizace českého zdravotnictví.

Letos se podobným způsobem rozjíždí hlášení ARI a ILI (akutních respiračních infekcí a chřipkových onemocnění) v ordinacích praktických lékařů. Všechno to probíhá prakticky na pozadí našich softwarů a navazuje na běžné vykazování kódů pojišťovnám, takže lékaře to víceméně nezatěžuje.

Pokud jde o jinou iniciativu, která není primárně státem podporována, hodně využíváme nástroj eZpráva – slouží praktickým lékařům ke sdílení zdravotních informací jak mezi sebou, tak s ambulantními specialisty a nemocnicemi. Je to aktivita, která vychází „zdola“ a reaguje na reálnou potřebu mít informace k dispozici.

Přesto čekáme třeba na takzvanou trojcestnou elektronickou žádanku, kterou požadujeme od roku 2017 a jejíž návrh jsme předložili jako součást reformy primární péče. Pořád ji ale nemáme, stejně jako sdílení laboratorních výsledků a podobně. Na druhou stranu, většina praktických lékařů není příznivcem jednotného zdravotního záznamu. Nemyslíme si, že by tady měla být nějaká centrální platforma, kam by se všechno ukládalo a kde by se s odpuštěním „všichni hrabali“ ve všech datech. Podle nás je lepší cesta výměna dat mezi konkrétními poskytovateli zdravotních služeb v souvislosti s konkrétním pacientem a jeho aktuálním problémem – sdílení lékařských či propuštěcích zpráv, výsledků laboratoří a podobně. Opravdu nechceme jedno velké úložiště dat.

• O svůj podíl na prevenci se hlásí také lékárny. Jak byste viděl jejich úlohu?

Já se přiznám, že roli lékáren v prevenci ani ve screeningu příliš nevidím. Podle mého názoru to nedává smysl. Dovedu si představit očkování v lékárnách, to za určitých okolností fungovat může, ale screening, jak ho chápeme v České republice, tam podle mě provádět nelze. Žádný ze screeningových programů, které jsou u nás hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, se nedá jen tak jednoduše přenést do lékáren.

Obávám se, že je to slepá cesta, spíš duplicita toho, co už probíhá v rámci zdravotního systému, a přineslo by to jen vyšší náklady bez většího přínosu pro pacienty či systém. Nemáme totiž data propojena s lékárnami, nemají zdravotnickou dokumentaci pacienta, takže informace, které by tam zjistili, nemůžou dát do kontextu s tím, co se s tím pacientem děje jinde. Nemá smysl například dělat screening cukrovky u někoho, kdo se už s diabetem léčí. A předávání takových zjištění zpět jeho ošetřujícímu lékaři se bez moderních datových vazeb omezí jen na ústní vzkazy nebo lístky papíru, což ve 21. století není ideální.

Navíc pak chybí možnost sbírat data z takového „screeningu“ a zapojit ho do centrálních registrů. Přineslo by to spíš chaos než skutečný užitek. U pacientů by mohlo dojít k mylnému dojmu, že už nějakou prevenci absolvovali, a tím by se oddálila opravdová preventivní prohlídka v rámci funkčních screeningových programů. Naší snahou je zkvalitnit preventivní prohlídku a zvýšit její dostupnost v primární péči, nikoli vytvářet paralelní systémy.

Přitom číslo 60 procent lidí, kteří na prevenci chodí, není úplně špatné. Když se srovnáme se světem, nemusíme se stydět. Zmiňoval jsem příklad Slovinska, které je v preventivních prohlídkách na špici, má účast 75 procent, ale interval prohlídek je jednou za pět let. My máme šedesát procent účasti při dvouletém intervalu, takže ta srovnání jsou velmi relativní.

• Říkal jste, že jeden milion lidí nemá svého všeobecného praktického lékaře. Jaký je důvod? Nechtějí ho mít, mají tak dobrou dostupnost specialistů, že ho vynechávají, anebo je pro ně skutečně nedostupný?

Rozhodně to není tak, že by celý ten milion lidí chtěl praktického lékaře a nemohl ho sehnat. To by neodpovídalo realitě. Téměř s jistotou bych si dovolil tvrdit, že naprostá většina dětí, které nemají pediatra, ho opravdu mít chce, respektive jejich rodiče chtějí. U dospělých pacientů to ale jistě neplatí.

Část těch nezaregistrovaných připadá na vrub toho, že v některých odlehlých oblastech praktického lékaře skutečně nemají k dispozici. Pak ale existují regiony, kde péče dostupná je, a přesto tam zůstává řada lidí nezaregistrovaných. Možná je to i tím, že mohou snadno využívat ambulantní specialisty a pohybovat se volně po systému bez doporučení praktika, takže ho vnímají jako zbytečný mezičlánek.

Další skupinu tvoří nejspíš mladí, zdraví lidé, kteří po odchodu od pediatra nemají žádné obtíže, takže je nic nemotivuje si praktického lékaře aktivně hledat. Důvodů je jistě celá řada. Určitě by stálo za to je podrobněji zanalyzovat a alespoň část těchto lidí nějakým způsobem oslovit, aby se zaregistrovali.

Rozhovor vznikl v rámci kongresového zpravodajství z Prague Prevention 2025 pro ČKSTV.