Když kila tlačí na tlak

V rámci 19. kongresu primární péče, který se konal 28. a 29. března v Praze, zazněla přednáška MUDr. Jaromíra Ožany z Diabetologické, endokrinologické ambulance Zábřeh, v níž se věnoval léčbě hypertenze u pacientů s obezitou.

Obezita je závažným problémem současné doby, který se netýká jen jedince, ale celé společnosti. Hovoříme o tzv. epidemii obezity, kdy jen v ČR má téměř 70 procent populace nadváhu nebo obezitu – normální váhu mají jen tři muži z deseti. „V důsledku takto vysokých čísel se obezita stává jakousi novou normou, které si již nevšímáme tolik jako dříve. Častým problémem je i u mladých lidí, kteří podle BMI sice nesplňují kritéria nadváhy a obezity, nicméně již mají abdominální obezitu, která je významným rizikovým faktorem. Pacient, který má jen nepatrně zvýšený krevní tlak nebo LDL cholesterol a je v nízkém KV riziku, má-li abdominální obezitu, dostává se o minimálně jednu rizikovou kategorii výše,“ upozornil MUDr. Ožana.

Varující je, že až 75 procent hypertoniků má zároveň nadváhu nebo obezitu. Podstatným faktorem je typ obezity, tedy zda jde o akumulaci tuku v břišní oblasti (obezita typu jablka), která je mnohem rizikovější, nebo o méně rizikovou obezitu (tvar hrušky) s více tukem na bocích, stehnech a hýždích. U abdominální obezity (obvod pasu u mužů nad 102 cm, žen 88 cm) je rizikové, že tuk se ukládá nejen do podkoží, ale později i do prostoru mezi orgány, a když je i tento prostor zaplněn, dochází k jeho ukládání do orgánů a k jejich následnému poškození. Jedním z příkladů je metabolicky asociované onemocnění jater – MASLD (metabolic dysfunction‑associated steatotic liver disease), kdy se tuk ukládá do jater, dochází ke steatóze, která může v konečném důsledku vést k cirhóze.

Jak MUDr. Ožana vysvětlil, hromadění tuku a s ním spojená dysfunkce adipocytů jsou klíčovými faktory pro vznik komplikací souvisejících s hmotností. Tuková buňka se zvýšenému příjmu tuku brání uvolňováním různých hormonů a protilátek, dysfunkce adipocytů vede k lokálnímu zánětu a inzulinové rezistenci v celém těle. Uvolňování těchto látek může způsobovat urychlený proces aterogeneze, a tudíž zvyšuje KV riziko.

Bohužel poškození jednotlivých orgánů, k nimž v důsledku obezity dochází, nejsou samostatné kapitoly, ale kombinace srdečních, renálních a metabolických poruch. Jednotlivé poruchy zhoršuje a jedno onemocnění zvyšuje riziko dalšího, například diabetici mají dvojnásobné riziko KV příhod, Současná porucha všech tří systémů významně zvyšuje riziko IM, CMP, periferního arteriálního onemocnění a úmrtí. Současný výskyt KV, renálních a metabolických poruch celosvětově významně zvyšuje náklady na zdravotní péči [1,2,3,4,5].

Problémy obézních hypertoniků v ordinaci PL

Problémem podle MUDr. Ožany je již samotné stanovení diagnózy, protože měření TK může být u obézních pacientů problematické. Ani dostatečně široká a dlouhá manžeta na konické paže nemusí být zárukou správného měření. Dalším problémem je obecně odlišný životní styl u těchto pacientů. Typický je vysoký příjem soli, velký příjem průmyslově zpracovaných potravin a minimum pohybu. Obézní pacienti mají také řadu komorbidit, častá je např. spánková apnoe atd., což souvisí s polypragmazií. Hypertenze pacientů s obezitou bývá často rezistentní a terapie vyžaduje větší počet účinných látek. Charakteristický je i odlišný metabolismus tuků, kdy může být komplikované předvídat přesné účinky léků, časté jsou poruchy jaterních i ledvinných funkcí.

Čím hypertoniky s obezitou léčit?

U pacientů s obezitou rozhodně nerezignujeme na nefarmakologickou léčbu založenou na pohybu, dietě a potřebě snížení hmotnosti. „Pacientům můžeme ukázat směr, jakým se vydat, ale pokud z jejich strany chybí vnitřní motivace, tento přístup příliš nefunguje. Osvědčilo se připomínat jim, že každé kilo, které zredukují, většinou znamená 1 cm v obvodu pasu a 1 mm Hg STK dolů. To je pro řadu z nich motivující. Z dlouhodobého hlediska je ale úspěšnost nefarmakologických opatření jen pětiprocentní,“ uvedl MUDr. Ožana.

V případě farmakologické terapie je potřeba pacientovi nabídnout jednak farmakoterapii obezity pomocí moderních bezpečných antiobezitik, která může významně napomáhat dodržování dietních opatření. Důležité ale je neoddalovat léčbu hypertenze a začít s ní co nejdříve. Principy léčby hypertenze u obézních pacientů by měly vyplývat z patofyziologických mechanismů zvyšování tlaku u obézních jedinců, což je aktivace systému renin–angiotensin–aldosteron (RAAS). Jasným lékem první volby jsou tudíž inhibitory RAAS, které mají vhodný metabolický profil a působí vazodilatačně. Druhým lékem do dvojkombinace, jíž je podle posledních evropských guidelines doporučeno ve většině případů terapii zahajovat, jsou blokátory kalciových kanálů (BKK) nebo diuretika.

Na základě zkušeností doporučuje MUDr. Ožana volit do dvojkombinace spíše diuretikum. „Z kombinace s diuretikem mohou profitovat pacienti s obezitou, nemocní s otoky DKK, prediabetici a diabetici. Přednost dáváme déle působícím thiazidovým analogům, např. indapamidu, kvůli většímu antihypertenznímu účinku, delšímu působení a vlivu na snížení KV rizika,“ vysvětlil (viz tabulku) [6,7,8,9,10,11,12,13].

Ve druhém kroku volíme trojkombinaci RAAS (ACEI/ARB) + BKK + diuretikum. Pokud ani zde není dosaženo cíle, přidáváme ve třetím kroku k trojkombinaci spironolakton a pacienta odesíláme do specializovaného centra.

Efektivita fixní kombinace perindopril 10 mg/indapamid 2,5 mg byla zkoumána například i ve studii u tří skupin pacientů (normální váha, nadváha, obezita). Na léčbu zareagovali všichni pacienti stejně, ke snížení TK došlo již po dvou týdnech terapie, a to i u obézních pacientů. Do tří měsíců měly TK pod kontrolou tři čtvrtiny léčených s BMI nad 25 kg/m² [14].

Kazuistika 1

Pacientka, 65 let, 157 cm/90 kg, SD, dříve dělnice, od 25 let snaha pomocí diet zhubnout. OA: hypertenze, dyslipidémie, obezita II. stupně, hypotyreóza, prediabetes. Medikace při první návštěvě obezitologické poradny: telmisartan 80 mg/amlodipin 5 mg 1-0-0, levothyroxin 75 µg 1-0-0, atorvastatin 10 mg 1-0-0. Vstupní TK 140/80 mm Hg. Po eskalaci antihypertenzní léčby přidáním amlodipinu došlo k otokům DKK, což ji přivedlo do obezitologické ambulance. Zde byla léčba upravena na perindopril 5 mg a indapamid 1,25 mg v dávkování 1-0-0, vzhledem k dobré toleranci byla později převedena na jejich fixní kombinaci. Dále byl ponechán levothyroxin 75 µg 1-0-0, atorvastatin 10 mg 1-0-0 a nasazen tirzepatid s.c. 1× týdně jako antiobezitikum.

Po necelých čtyřech měsících léčby došlo u pacientky k poklesu TK z 139 na 127 mm Hg (–12 mm Hg), úbytku váhy z 90 na 77 kg (–13 kg) a zmenšení obvodu pasu ze 123 na 108 cm (–15 cm). Benefitem navíc je, že nahrazení volné kombinace perindopril/indapamid fixní kombinací v jedné tabletě poskytuje mnohem výhodnější 24hodinové pokrytí (perindopril 81–100 %, indapamid 70–98 %) [15,16,17,18,19,20,21].

Kazuistika 2

Pacientka 76 let, SD, bydlí sama v penzionu, bez alergií, návykové látky negat. OA: ICHS, AH, dyslipidémie, varixy DKK, intermitentní stavy zmatenosti, vyloučena neurolog. příčina. RA: matka v 70 letech CMP, dcera léčena se štítnou žlázou, syn tu mozku – po operaci.

Tlakový Holter na stávající terapii (losartan + hydrochlorothiazid 50/12,5 mg 1-0-0, losartan 50 mg 0-0-1, ASA 100 mg 1-0-0, rosuvastatin 20 mg 1-0-0) ukazuje pokles TK ráno po užití losartanu, ale kvůli jeho krátkému poločasu začíná již během dopoledne TK opět stoupat (peak 17.00–18.00). Totéž se děje po užití večerní dávky, kdy po půlnoci účinek mizí a TK se opět zvyšuje.

Jak MUDr. Ožana připomíná, takovéto kolísání krevního tlaku není ideální, a proto je vhodné terapii upravit, pro což je ideální kombinace perindoprilu s indapamidem, která má velmi dlouhé působení. Pacientce byla upravena terapie na perindopril 5 mg a indapamid 1,25 mg v dávkování 1-0-0; opětovně vzhledem k dobré toleranci byla terapie později převedena na jejich fixní kombinaci. Dále jí byly předepsány ASA 100 mg 1-0-0 a rosuvastatin 20 mg 1-0-0.

„Po nasazení kombinace perindopril + indapamid dostanete na tlakovém Holteru prakticky učebnicovou křivku, kdy je krevní tlak přes celý den krásně vyrovnaný a v noci dochází k fyziologickému 10procentnímu poklesu TK a následně opět k jeho vyrovnání. Je to příklad toho, jak pouze jednoduchá úprava terapie může vést k normalizaci krevního tlaku. Navíc po sloučení perindoprilu a indapamidu do fixní kombinace pacientce ubyla jedna tableta, což pro ni znamenalo jednodušší užívání. Vidíme, že můžeme zredukovat antihypertenzní léčbu, a efekt je naopak mnohem lepší,“ uvedl MUDr. Ožana.

Jak v závěru shrnul, abychom pacientům pomohli, odlehčeme především:

• Břichu – každý kilogram poklesu váhy znamená cca o 1 mm Hg méně, podpora životního stylu spolu se správnou farmakoterapií jdou ruku v ruce.
• Srdci a cévám – léčba AH u pacientů s obezitou má vyšší přínos – čím větší je KV riziko, tím větší je absolutní zisk z terapie.
• Hlavě – využívejme fixní kombinace léků, umožnují jednodušší režim užívání léků, zlepšují adherenci a znamenají méně stresu pro pacienta i lékaře.

Reference:

1. Einarson TR, Acs A, Ludwig C, et al. Prevalence of cardiovascular disease in type 2 diabetes: a systematic literature review of scientific evidence from across the world in 2007–2017. Cardiovasc Diabetol. 2018;17(1):83.
2. Murphy D, McCulloch CE, Lin F, et al.; Centers for Disease Control and Prevention Chronic Kidney Disease Surveillance Team. Trends in Prevalence of Chronic Kidney Disease in the United States. Ann Intern Med. 2016;165(7):473–481.
3. Thomas MC. Type 2 Diabetes and Heart Failure: Challenges and Solutions. Curr Cardiol Rev. 2016;12(3):249–255.
4. Lovre D, Shah S, Sihota A, et al. Managing Diabetes and Cardiovascular Risk in Chronic Kidney Disease Patients. Endocrinol Metab Clin North Am. 2018;47(1):237–257.
5. Ahmed A, Campbell RC. Epidemiology of chronic kidney disease in heart failure. Heart Fail Clin. 2008;4(4):387–399.
6. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al.; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021–3104.
7. Unger T, Borghi C, Charchar F, et al. 2020 International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines. J Hypertens. 2020;38(6):982–1004.
8. Widimský J, Filipovský J, Ceral J, et al. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2017. Doporučení České společnosti pro hypertenzi, Vnitř. Lék. 2018;64(7–8):771–796.
9. Laragh JH, Sealey JE. The plasma renin test reveals the contribution of body sodium-volume content (V) and renin-angiotensin (R) vasoconstriction to long-term blood pressure. Am J Hypertens. 2011;24(11):1164–1180.
10. Karen I, Widimský J. Arteriální hypertenze. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Novelizace 2024. [online]. Dostupné z: https://svl.cz/doporucene-postupy/arterialni-hypertenze-100011 [cit. 2025-03-28].
11. Farsang C, Dézsi CA, Brzozowska-Villatte R, et al. Beneficial Effects of a Perindopril/Indapamide Single-Pill Combination in Hypertensive Patients with Diabetes and/or Obesity or Metabolic Syndrome: A Post Hoc Pooled Analysis of Four Observational Studies. Adv Ther. 2021;38(4):1776–1790.
12. Burnier M, Bakris G, Williams B. Redefining diuretics use in hypertension: why select a thiazide-like diuretic? J Hypertens. 2019;37(8):1574–1586.
13. Leonetti G, Rappelli A, Salvetti A, et al. Long-term effects of indapamide: final results of a two-year Italian multicenter study in systemic hypertension. Am J Cardiol. 1990;65(17):67H–71H.
14. Glezer MG; FORSAGE Investigators. Antihypertensive Effectiveness of Perindopril Arginine and Indapamide Single-Pill Combination According to Body Mass Index: Findings from the FORSAGE Study. Cardiol Ther. 2020;9(1):139–152.
15. Myers MG. A dose-response study of perindopril in hypertension: effects on blood pressure 6 and 24 h after dosing. Perindopril Multicentre Dose-Response Study Group. Can J Cardiol. 1996;12(11):1191–1196.
16. Morgan T, Anderson A. Clinical efficacy of perindopril in hypertension. Clin Exp Pharmacol Physiol Suppl. 1992;19:61–65.
17. Mallion JM, Asmar R, Ambrosioni E, et al. Evaluation du rapport vallée/pic de l’indapamide 1,5 mg comprimé enrobé a libération prolongée par la mesure ambulatoire de la pression artérielle. Arch Mal Coeur Vaiss. 1996;89 Spec No 4:27–38.
18. Mallion JM, Asmar R, Boutelant S, et al. Twenty-four hour antihypertensive efficacy of indapamide, 1.5-mg sustained release: results of two randomized double-blind controlled studies. J Cardiovasc Pharmacol. 1998;32(4):673–678.
19. Lacourcière Y, Poirier L, Lefebvre J, et al. Antihypertensive effects of amlodipine and hydrochlorothiazide in elderly patients with ambulatory hypertension. Am J Hypertens. 1995;8(12 Pt 1):1154–1159.
20. Modesti PA, Toccafondi S, Carnemolla A, et al. Spectral analysis of 24 h blood pressure monitoring in the assessment of trough: peak ratio. A randomized, placebo-controlled, cross-over comparison of ramipril and enalapril. Blood Press Monit. 1997;2(6):283–287.
21. Song JC, White CM. Pharmacologic, pharmacokinetic, and therapeutic differences among angiotensin II receptor antagonists. Pharmacotherapy. 2000;20(2):130–139.