Jako lidé i jako vědci brzy zapomínáme. Infekce budou stále větší hrozbou

Česká epidemioložka Nikola Sklenovská pracuje v oblasti krizových a humanitárních situací přes sedm let. S Lékaři bez hranic byla na třech misích, v Nigérii, Brazílii a v Konžské demokratické republice, odkud se vrátila před třemi měsíci. V mezičasech pracovala na jiných dobrovolnických projektech v Libérii, Beninu a Zambii, s WHO byla ještě dvakrát v Nigérii. O své zkušenosti se podělila v rozhovoru pro MT.

• Jak jste se k této práci dostala?

Původně jsem studovala bakaláře experimentální biologie v Olomouci a pokračovala v magisterském studiu biomedicínských věd v Belgii, což je studium na molekulární úrovni, není zaměřené na epidemiologii. Až časem jsem si uvědomila, že existuje něco jako veřejné zdraví, kam jsem chtěla směřovat víc. Dostala jsem se k tomu nejdřív v praxi a následně jsem si, zase v Belgii, dodělala druhé magisterské vzdělání zaměřené na epidemiologii a mezinárodní veřejné zdraví. Posunula jsem se tak z vědecké, laboratorní molekulární úrovně na úroveň populační. Změna zaměření z toho, „jak se virus dostane do naší buňky“, na „jak se virus šíří v populaci“. Nyní se v rámci doktorské práce zaměřuji na mpox.

• Účastnila jste se na projektech zaměřených na podvýživu, horečku Lassa, covid nebo mpox neštovice. Můžete v kostce porovnat práci lékaře a epidemiologa na takovýchto misích?

Rozdíl je veliký. Lékař léčí konkrétního pacienta na úrovni jeden na jednoho, zatímco epidemiolog za prvé neléčí, za druhé pracuje nikoli na individuální, ale v populační rovině. Lékař dělá vše, aby nemocnému pomohl, zatímco my spíše pracujeme s daty a snažíme se intervence nastavit tak, abychom pomohli co nejvíce lidem co možná nejefektivněji, nejrychleji, za co nejméně peněz.

• Co je podle vašich zkušeností v těchto zemích největším zdravotním problémem?

Zaměřuji se na infekční nemoci, takže zůstanu u nich. K největším zabijákům, které v těchto zemích známe, patří průjmová onemocnění různé příčiny, spalničky u dětí, protože je nízká proočkovanost, TBC, malárie a HIV. Podle žebříčku WHO je globálně hlavní příčinou úmrtí na infekční onemocnění právě TBC, která je náročná na dlouhodobou péči.

• Jak velká jsou rizika přenosu těchto infekcí do vyspělých zemí?

Záleží na konkrétní nemoci. Například spalničkám lze předcházet vakcínou a v zemích s dobrou proočkovaností je proto tak často nevídáme, kromě výjimek, např. lidí, kteří odmítají očkování. Ohrožení pro náš svět přinášejí hlavně zoonotická onemocnění, kde hrozí riziko rozvoje do větších epidemií. Taková možnost je vždy, a hlavně dnes s klimatickými změnami, s urbanizací, rychlostí přemisťování se po planetě leteckou dopravou narůstá. Těchto infekcí uvidíme stále víc.

• Uvádí se, že více než 60 procent nových a nově se objevujících infekčních chorob, které ohrožují lidské zdraví, pochází z populací zvířat. Dnes známe přes 200 známých zoonóz, přitom frekvence a závažnost těchto hrozeb v průběhu času výrazně narůstají a mají obrovské dlouhodobé dopady…

Víme, že tyto viry v přírodě vždy byly, ne že by byly něčím novým, ale my je postupně objevujeme, a ne všechny jsou relevantní z pohledu negativního dopadu na lidské zdraví. Ale to, že jich vidíme víc, je pravda, a to kvůli tomu, jak se jako lidé chováme. Kácíme pralesy, kvůli čemuž jsme ve větším kontaktu se zvířaty, nevídaně obrovské množství lidí cestuje, jsme schopni se za půl dne dostat z jedné strany světa na druhou, takže nemoci rychleji přenášíme. Následkem klimatických změn také přibývá míst, kde se různé choroby vyskytují. Například v Itálii už máme místně se přenášející horečku dengue nebo v Belgii klíšťovou encefalitidu, která se tam nikdy dřív nevyskytovala, takže se proti ní neočkovalo. Současné klimatické podmínky napomáhají přenosu malárie v několika oblastech jižní Evropy a změna klimatu by mohla podporovat šíření komárů a rozvoj parazitů, což dále usnadňuje přenos malárie. A podobných příkladů je víc.

Jako lidé i jako vědecká komunita rychle zapomínáme. Jen od roku 2000 jsme měli epidemii SARS, virus zika, prasečí chřipku, MERS-CoV, tříletou epidemii eboly. Pak přišel covid a v roce 2022 mpox, o kterých se do té doby nevěřilo, že by jejich výskyt někdy mohl přerůst v epidemii globálního rozměru. A stalo se.

• Ve vyspělých zemích jsou nejčastější příčinou úmrtí chronická onemocnění jako kardiovaskulární nebo onkologická. Nakolik se s nimi potýkají lidé v chudých zemích?

Infekčních nemocí je tam tolik, že představují hlavní akutní problém. Ale samozřejmě i tam se vyskytují chronické nemoci nebo rezistence proti antibiotikům, které také můžeme dnes označovat za pandemii.

• Nakolik je antibiotická rezistence problémem v rozvojovém světě?

Obrovským. Léky jsou tam méně regulovány a tyto léky lze často běžně koupit ve vesnici bez receptu lékaře. Lidé většinou nevědí, jak je správně používat, nedobírají potřebné dávky, antimikrobiální rezistence je tam i proto na vzestupu a bude se šířit dál. Ale i u nás děláme stejné chyby.

• Účastnila jste se dvou projektů na podvýživu, v obou případech v Nigérii, jak takový program vypadá?

Na severu Nigérie probíhá dlouhodobý konflikt, lidé museli opustit své domovy a nemají přístup k jídlu. Navíc je to subsaharská oblast s klimatickými změnami, kde každý rok zaznamenávají horší a horší úrodu. Roli hrají i kulturní podmínky, sever Nigérie je muslimský a náboženství je tam vykládáno tak, že čím více dětí máte, tím máte vyšší postavení. Ne vždy si lidé mohou dovolit tolik dětí zabezpečit. Poskytujeme péči pro děti do pěti let, kde má podvýživa na jejich vývoj největší vliv. Léčba zahrnuje terapeutické mléko či jídlo, ale také léčbu ostatních komplikací. V terénu ošetřujeme mírnou formu podvýživy ambulantně a podporujeme i místní nemocnici s vážnými případy podvyživených dětí. Podvýživa je spojena s horší imunitou a tedy větší náchylností k nemocem, což vidíme u spalniček, které také napadají oblast střev a tím méně se vstřebávají živiny… Je to začarovaný kruh nemocí a podvýživy.

• Vyskytuje se v těchto oblastech obezita?

Určitě. Když je v Africe někdo bohatý, může být mnohem bohatší, než jsou naši bohatí lidé. Extrémy jsou tam velké, jak v bohatství, tak ve zdraví. Jsou tam tedy i lidé, kteří si žijí dobře, nezdravě se stravují ve fastfoodech, které tam také existují, a trpí obezitou.

• Co považujete za největší hrozbu v oblasti infekčních onemocnění?

Ignoranci a to, že rychle zapomínáme. Na otázku, zda jsme připraveni na další pandemii, si musíme odpovědět, že ne. Jsou to infekční nemoci, které jsou dynamické, a navíc se šíří v médiu, které je ještě dynamičtější, a to jsou lidé. Je to o prioritizaci, jak moc chceme investovat a být na další hrozbu připraveni. Nikdy to nebude na 100 procent. V krizové bezpečnostní situaci musíme vědět, kdo dělá co. Příprava je obrovsky komplexní a musí do ní být zapojeno mnoho článků… a jestli má epidemiolog s vysokoškolským vzděláním brát méně než prodavač v Lidlu, žádní zkušení lidé tady brzy nebudou a nemůžeme být připraveni.

• Na své poslední misi loni na podzim jste pracovala v Konžské demokratické republice, která byla tehdy epicentrem mpox. Ve spolupráci s belgickou univerzitou jste už dříve vyvíjela test na tento druh neštovic…

Problematice mpox jsem se začala věnovat již před deseti lety na univerzitě v Belgii, kde jsem navrhla primery (tzn. řetězec nukleové kyseliny, který slouží jako počáteční místo replikace) v PCR testu pro mpox, aby je bylo možné odlišit od planých neštovic, se kterými se v Africe často zaměňovaly. Nyní v rámci doktorandské práce na belgické univerzitě pracuji na nové metodě odebrání, skladování a převozu klinického vzorku, kde by již nebylo nutné skladování v nízké teplotě od 4 do –20 °C, což je v Africe velký problém. Pro oblasti, kde je nemoc endemická a i dnes je tam případů nejvíce, by to znamenalo velký přínos. Právě i kvůli omezeným možnostem testování není znám skutečný počet případů.

• Jak vypadá aktuální situace s tímto onemocněním?

Mpox je zoonotická nemoc, která se tedy přenáší ze zvířat na lidi, ale nevíme přesně, které zvířecí druhy jsou za to přímo zodpovědné. Virus se ale může přenášet i ze člověka na člověka. Nemoc je endemická v Africe a známe dva hlavní klady, klad I (clade I – původně kmen Kongo, Congo basin clade) a klad II (clade II – kmen západoafrický, West African clade). Ten ze západní Afriky je zodpovědný za globální epidemii v roce 2022, kdy onemocnění hlásilo přes 117 zemí, zaznamenáno bylo přes 120 000 případů. Už několikrát byla v minulosti hlášena sporadická importace tohoto viru do Evropy nebo do USA. V roce 2022 jsme ale detekovali několik případů mpoxu v různých zemích Evropy a zjistili, že se vir dostal do „bubliny“ mužů, kteří mají sex s muži, kde měl čas se nějakou dobu nedetekovaně šířit a mutovat, protože se často zaměňoval s jinými kožními onemocněními, např. těmi sexuálně přenosnými. Dnes se mimo Afriku nejvíce šíří právě tento zmutovaný klad. Globálně, mimo Afriku, v současné době počet případů klesá, to ale nic nemusí znamenat. V Africe případy stále přibývají, a pokud jde o varianty infekce, je tam mnohem komplexnější situace, nicméně 95 procent případů mpox je v Kongu. A v roce 2023 se objevila nová mutace i v centrální Africe, o které jsme v posledních měsících tolik slyšeli a která vzbudila další obavy.

• Jak vypadá v praxi léčba tohoto onemocnění?

Zatím neexistuje specifická antivirální léčba proti nemoci mpox, a proto se zaměřujeme na kontrolu symptomů a léčbu sekundárních infekcí a komplikací. Podáváme tedy léky proti bolesti, horečce, zmírnění kožních příznaků atd. V místech, kde jsem byla na projektu, jsme léčili mírné případy mpoxu ambulantně s izolací doma a vážné případy v nemocnici.

• Něco jako covid?

Ano, ale oproti covidu vznik této mutace trval 50 let, kdy jsme mpox nevěnovali pozornost a nechávali infekci se šířit. Měla tak čas se přizpůsobit a následky jsme právě viděli. Před měsícem eskaloval konflikt v Kongu, v Kivu, což je přesně místo, kde se klad I mpox teď nejvíce šířil, a bohužel téměř všechny humanitární služby, kromě několika akutních, musely oblast opustit. Je těžké bojovat s nemocí, když lidé žijí v uprchlických táborech bez adekvátních hygienických podmínek, vody a možnosti se izolovat v případě infekce. Covid-19 jakožto RNA virus má vyšší míru mutací, než je u DNA virů, jako je například virus opičích neštovic.

• Co považujete za dobu své práce za nejdůležitější zjištění?

Důležité je vždy se na problém dívat holisticky, často máme tendenci hledat zdroj, důvod, proč k něčemu došlo – viníme vládu, že se dost nesnaží, veřejnost, že nedodržuje opatření atd. Tím, co mne nejvíc obohatilo a naučila jsem se, je nedívat se na situace, nejen v práci, ale i mimo ni, automaticky negativně, jako je to dnes časté. Nic není černobílé a vždy dává smysl proti těmto nemocem bojovat. I malá intervence, když rozdáte plastové krabice na uchování potravin, aby byly chráněny před hlodavci, má např. v boji proti horečce Lassa velký význam. I maličkosti zachraňují životy. Kontrola infekčních nemocí je koneckonců technicky jednoduchá, víme, jak se šíří, tak zavedeme intervenci. Ale viděli jsme na covidu, že potřebná intervence je ne vždy a ne každým akceptována. Máme tendenci si stěžovat, že politici nebo epidemiologové špatně nastavili nebo nenastavili pravidla, ale často jsme to my, kdo je nedodržuje. Ve veřejném zdraví jde často o balanc – kolik jsme ochotni dát a kolik chceme brát.

• Je něco, co bychom se jako pacienti mohli od lidí v oblastech, které navštěvujete, naučit?

To je těžké, jezdím nejčastěji do nejrizikovějších a nejchudších oblastí, kde lidé nemají přístup k péči, nemají peníze a jsou nesmírně vděčni za cokoli. Náš zdravotní systém klade velký důraz na prevenci a měli bychom si toho vážit. Lidé v zahraničí jsou překvapeni, jak často máme zubní, gynekologické a další prevence u praktiků.

• Kam se nyní chystáte? Uvažujete o práci v oblasti epidemiologie, veřejného zdraví v Česku?

Uplatnění je tady pro epidemiology dost omezené. Kromě pěti měsíců na hygienické stanici v Praze jsem zatím vždy pracovala v zahraničí, kde jsem se zaměřovala na globální/mezinárodní veřejné zdraví. Nejvíce problémů je na globálním jihu, kde je typické, že pracujete s omezenou infrastrukturou a v mnohem těžších podmínkách, ale práce je strašně zajímavá a naplňující. Vyjíždění na mise je těžko slučitelné s normálním životem. Teď se doba ale mění a sehnat práci bude náročné, protože politická situace v USA má na naši práci obrovský vliv. Kolegové z organizací financovaných USA jsou propouštěni, končí nejrůznější humanitární programy, což znamená, že ze dne na den nemají lidé v Africe co jíst, nemají léky proti HIV atd. Nepřímý vliv to bude mít i na práci Lékařů bez hranic, i když se jedná o nestrannou, neutrální a nezávislou organizaci, která je z více než 90 procent financována soukromými dárci.