Jak číst guidelines ESC pro management hypertenze

O tom, co v doporučeních Evropské kardiologické společnosti pro praxi znamená vyčlenění kategorie zvýšeného krevního tlaku, hovoří prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., místopředseda České kardiologické společnosti.

• Guidelines Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro management hypertenze vzbudily v odborné veřejnosti poměrně živou diskusi. Mohl byste tento dokument dát do souvislosti s doporučenými postupy Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH), případně s českými guidelines?

Začněme historicky. První vyšly české guidelines České společnosti pro hypertenzi, které se až překvapivě shodují s doporučenými postupy Evropské společnosti pro hypertenzi z roku 2023, a to jak z pohledu cílových hodnot, tak strategie léčby. Guidelines ESC vyšly v roce 2024 a po dlouhé době nastala situace, kdy se ESC s ESH nedohodly na společném dokumentu.

Pravdou je, že nové guidelines ESC jsou do značné míry kontroverzní. Významná kontroverze spočívá už v tom, že zavádějí tři kategorie výše krevního tlaku: normální, resp. nezvýšený TK (do 120 mm Hg), elevovaný TK (od 120 mm Hg do 139 mm Hg) a hypertenze. V kategorii elevovaného TK bychom měli pacienty pečlivě dovyšetřit z hlediska přítomnosti eventuálního orgánového postižení, stanovovat jejich riziko podle tabulek SCORE 2 a pacienty, kteří se klasifikují jako ve vysokém riziku a mají tlak nad 130 mm Hg, dokonce léčit.

My jsme srozuměni s tím, že pacienti v této kategorii, pokud mají orgánové postižení (tedy jsou po infarktu, mají srdeční selhání, chronické onemocnění ledvin, diabetes), dostávají léky na krevní tlak; respektive oni je dostávají často bez ohledu na krevní tlak z jiného důvodu, jako organoprotektivní léčbu.

Ale intervence u pacientů jenom s vysokým kardiovaskulárním rizikem přináší otázku, jak moc bude efektivní, jak velké benefity bude pro pacienty přinášet. Evidence, kterou máme pro tyto nemocné k dispozici, skutečně příliš robustní není. Proto tolik diskusí o tom, jestli tato kategorie opravdu zasluhuje tolik pozornosti z hlediska pouhé výše krevního tlaku.

• Co tyto guidelines říkají o cílové hodnotě krevního tlaku a jsou v tom v souladu se zmíněnými guidelines Evropské společnosti pro hypertenzi a českými guidelines?

České guidelines a guidelines ESH jsou v tomto ohledu velmi pragmatické. Prostě u systolického tlaku je cílová hodnota pod 140 mm Hg. Ještě o 10 mm Hg níže pak je tato linie pro všechny, kteří léčbu tolerují a jsou v riziku, určitě ale bychom neměli jít pod 120 mm Hg.

Guidelines Evropské kardiologické společnosti cílí na krevní tlak mezi 120 a 130 mm Hg. To je samozřejmě hodnota, které lze dosáhnout u většiny pacientů, ale za cenu poměrně agresivní kombinované antihypertenzní léčby. A evidence pro to existuje, zejména ze studie SPRINT. U této studie se ale diskutuje o tom, jak v ní byl krevní tlak měřen. Víme, že velmi často šlo o měření automatickým způsobem bez přítomnosti lékaře, sice v ordinaci, ale bez přítomnosti zdravotníka. A tyto hodnoty krevního tlaku jsou ve skutečnosti až o 10 mm Hg nižší než ty, které změříme v ordinaci. I proto si myslím, že zcela pragmaticky bychom skutečně mohli používat ta česká doporučení, která jsou ve shodě s ESH. Hodnota TK pod 140 mm Hg by opravdu tak měla platit jako základ. Samozřejmě lze jít níž, pokud to pacient toleruje, ale je potřeba si uvědomit, že cílem by nemělo být dosažení hodnoty pod 120 mm Hg, alespoň ne výrazně. To zdůrazňují všechna doporučení. Krevní tlak je variabilní a pacienti mimo ordinaci mají často hodnoty TK výrazně nižší.

Domnívám se, že jednou z velmi pozitivních věcí v současných doporučeních ESC je důraz na hodnocení krevního tlaku dle měření mimo ordinaci, při domácím měření, a také zdůraznění toho, že je potřeba to dělat validovanými přístroji.

•  Co tyto guidelines ESC říkají o postavení jednotlivých skupin antihypertenziv? Stále platí, že alespoň formálně si jsou rovny?

My už dlouhou dobu víme, že antihypertenziva si vzájemně nejsou rovna z hlediska metabolické neutrality, a dokonce ani z hlediska efektu na kardiovaskulární komplikace. Ta doporučení v tuhle chvíli odstavila z první linie betablokátory. Ty nicméně stále jsou významnými léky pro pacienty s nějakou komorbiditou, která jejich použití vyžaduje nebo obhajuje. Jedná se zejména o ischemickou chorobu srdeční, stav po infarktu myokardu a srdeční selhání. Algoritmus je ve všech doporučeních postaven v první linii na blokádě systému renin–angiotensin, to znamená inhibitory ACE nebo sartany, v kombinaci s blokátorem kalciových kanálů nebo thiazidem/thiazidu podobným diuretikem. A teprve v další fázi trojkombinace těchto léků. Dále je tam zdůrazněna role spironolaktonu, případně dneska i nověji eplerenonu. Betablokátory pak přicházejí až teprve za touto linií.

• Tyto guidelines pracují s kombinací antihypertenziv v nejmenší možné dávce nebo malé dávce. Má to podle vás z praktického hlediska smysl, nebo by, alespoň u inhibitorů ACE, mělo smysl rovnou pracovat s dávkou vyšší?

My víme, že kombinace dvou léků v nízké dávce, nebo řekněme v poloviční dávce, je skutečně výrazně aditivnější a má lepší dopad na krevní tlak než monoterapie jednoho léku v plné dávce. A to v každé kategorii. A je také pravda, že nežádoucí účinky se při zvyšování dávek zdvojnásobují, zatímco při použití kombinace tomu tak není. Tam se nedostaneme na aditivní hodnotu. Z tohoto pohledu je racionální začít menšími dávkami v kombinaci. Výjimkou by měly být inhibitory ACE, protože tady vztah mezi dávkou a nežádoucími účinky prakticky neexistuje. Pokud pacient kašle na dávce 2,5 mg, bude kašlat na 5 mg i na 10 mg, a obráceně, pokud kašle na 10 mg, snížení dávky tomu nepomůže. A kašel je opravdu ten základní a hlavní nežádoucí účinek inhibitorů ACE. Naproti tomu je docela dobrá evidence o tom, že vysoké dávky inhibitorů ACE mají větší organoprotektivní efekt. Čili z mého pohledu by bylo rozumné právě inhibitory ACE, a do určité míry asi i sartany, z toho vyjmout. Tady se nemusíme obávat používání vyšších dávek, protože neznamenají pro pacienta vyšší riziko nežádoucích účinků. K nim můžeme dát do kombinace buď velmi nízké dávky kalciového antagonisty, nebo thiazidu/thiazidu podobného diuretika. Tam je ještě výhoda v tom, že vyšší dávky inhibitoru ACE nebo sartanu naopak u thiazidů/thiazidu podobných diuretik brání rozvoji hypokalémie, kterého se obáváme. To je druhý argument pro to, proč bychom měli postupovat, řekl bych, nebojácně z hlediska dávek inhibice ACE.