Cesta k bezpečnější psychiatrii
V ČR je potřeba vytvořit jednotné kvalitní a systematické vzdělávání v prevenci a deeskalaci agresivního jednání v psychiatrii. Inspirace norskými přístupy přispěla ke vzniku expertní rady, která se zaměří na sjednocení vzdělávání, zajištění kvality kursů a podporu výzkumu v oblasti prevence a deeskalace konfliktů. Přínos by mohl být daleko širší než jen v psychiatrii a využitelný i například v sociální sféře nebo školství.
Psychiatrická péče často zahrnuje situace, které mohou vyústit ve verbální či fyzickou agresi. Užití omezovacích prostředků by však mělo být vždy až poslední volbou. Odborné studie opakovaně prokazují dopad prevence a deeskalačních tréninků na snížení používání omezovacích opatření a zvýšení bezpečnosti na psychiatrických odděleních. Dovednosti v předcházení konfliktům a jejich deeskalaci by proto měly být nezbytnou výbavou profesionálů působících v oblasti péče o duševní zdraví. V České republice je ale systém vzdělávání a tréninku těchto dovedností v počátcích, navíc je roztříštěný, nekoordinovaný, s rozdílnou úrovní kvality.
Připomeňme rozsudek Evropského soudu pro lidská práva z prosince 2023 (ve věci V vs. ČR), v němž štrasburský soud podruhé v historii odsoudil ČR za porušení práva na život. Jednalo se o incident, ke kterému došlo v r. 2015 na psychiatrické klinice v Olomouci, kde byl hospitalizován pacient s paranoidní schizofrenií. V noci u něho došlo k akutní atace nemoci, personál se ho pokusil zvládnout vlastními silami, při neúspěchu přivolal ochranku a následně policii. Policisté použili opakovaně taser a následně personál nemocnice aplikoval pacientovi sedativa. Krátce poté pacient ve věku 30 let zemřel. Podle vyjádření štrasburského soudu lze obecně v psychiatrických nemocnicích očekávat, že se pacienti budou chovat násilně a nepředvídatelně, a proto by tato pracoviště měla být na takové situace připravena. Přivolání policie by mělo být zcela výjimečným opatřením a posledním řešením.
Pro dosažení tohoto stavu je potřeba, aby byla pracoviště náležitě materiálně a personálně vybavena a aby byl personál dostatečně vyškolen v deeskalačních technikách a bezpečném zvládání konfliktů. Data z evidence omezovacích opatření (leden až červen 2018) z 15 psychiatrických nemocnic a sedmi psychiatrických oddělení ukazují, že zkušenost s nějakou formou omezení mělo za půl roku sledování 2 616 pacientů, zaznamenáno bylo 6 905 epizod omezení. Ojedinělé nejsou ani zásahy policie ve fakultních nemocnicích, ke kterým dochází cca 500krát ročně, a zákroky bezpečnostní služby, zasahující ve zhruba 6 000 případech za rok. Ke konfliktům většinou dochází v rámci urgentních příjmů nebo na psychiatrických odděleních.
„V rámci poskytování psychiatrické péče dochází ke konfliktům, některé mohou vyústit ve verbální či fyzickou agresi. Používání omezovacích opatření by mělo být poslední, krajní možností řešení konfliktních situací. Dovednosti v předcházení a deeskalaci konfliktů mají být nezbytnou výbavou profesionálů působících v oblasti péče o duševní zdraví,“ uvedl v rámci semináře Cesta k bezpečnější psychiatrii, uspořádaného 16. 1. 2025 Centrem pro rozvoj péče o duševní zdraví (CRPDZ), Mgr. Tomáš Petr, Ph.D., vrchní sestra Oddělení psychiatrie ÚVN Praha. Setkání se zúčastnili zástupci psychiatrických nemocnic a psychiatrických oddělení, zmocněnkyně vlády pro lidská práva, zástupci Ministerstva zdravotnictví ČR, Ministerstva spravedlnosti ČR, Kanceláře veřejného ochránce práv a také norští experti, kteří se věnují prevenci a zvládání agrese v Norsku. Právě norským přístupem se nechali čeští odborníci inspirovat.
Ve vyspělých zemích, jako jsou Norsko, Irsko, Anglie či Dánsko, jsou zřejmé snahy o jednotný přístup ke vzdělávání a tlak na pravidelné obnovování znalostí a dovedností. Tomu zatím v Česku brání organizační, finanční i kapacitní bariéry. Vzdělávání v deeskalaci je časově náročné a vyžaduje pravidelné opakování. Často chybí i motivace personálu.
„Koordinovaný a odborný přístup k problematice předcházení agresivnímu chování a jeho zvládání může pomoci posílit kompetence zdravotnických pracovníků ve vypjatých situacích. Je důležité se této oblasti věnovat. Zavádění preventivních opatření a tréninky v deeskalaci vedou ke snižování používání omezovacích opatření,“ říká předseda Odborné rady pro rozvoj služeb pro duševní zdraví prof. MUDr. Tomáš Kašpárek, Ph.D.
Vznik expertní rady je nadějí na změnu
Se záměrem změnit situaci vznikla Expertní rada pro prevenci a deeskalaci konfliktů a agresivního chování při poskytování psychiatrických služeb, složená z odborníků, kteří se této problematice věnují (psychiatrické sestry, psychiatr, zástupce se zkušeností, zdravotnický záchranář, psycholog a ad hoc specialista na konkrétní oblasti, např. klienti s autistickými příznaky, s intelektovým postižením aj.).
„Bezpečnost pacientů i zdravotníků je v psychiatrické péči prioritou. Ze zdravotnických zařízení je velká poptávka po vzdělávání personálu v deeskalačních technikách. Naším cílem je propojit odborníky, kteří se prevenci a zvládání agresivního chování věnují, sdílet osvědčené postupy a nabídnout praktické a efektivní tréninky v této oblasti,“ uvedl iniciátor vzniku expertní rady a zástupce Psychiatrické sekce České asociace sester Mgr. Tomáš Petr.
Cílem rady je vytvořit jednotný obsah odborné přípravy zaměřený na prevenci a deeskalaci konfliktů/agresivního chování v souladu s nejnovějšími poznatky a garantovat kvalitu a obsahovou náplň kursů, včetně garance odborných školitelů. Snahou je vytvořit systém školení trenérů a zvyšování dostupnosti tréninků v praxi a současně také podporovat výzkumnou činnost související s touto problematikou a spolupracovat s jinými subjekty, které se spolupodílejí na prevenci a deeskalaci agrese, např. Policie ČR, záchranná služba, neziskové organizace atd.
„Očekáváme, že dojde ke zvýšení nabídky kvalitních tréninků v oblasti prevence konfliktů a deeskalace. Pravidelný nácvik přispěje k posílení kompetencí zdravotníků a následně k redukci používání omezovacích opatření,“ věří Mgr. Petr.
Potřeba koordinovaného systému vzdělávání a tréninků
I když se v této oblasti udála v poslední době řada aktivit, přístup není koordinovaný a jednotný, což platí zejména v oblasti vzdělávání. Byla provedena např. analýza používání omezovacích opatření, režimových opatření, vznikl projekt CRPDZ zaměřený na zvyšování bezpečí, do něhož se zapojilo šest psychiatrických pracovišť ČR, vznikl vzdělávací program pro Policii ČR o přístupu k lidem v excitovaném stavu, na MZ ČR byl vytvořen doporučený postup Prevence, deeskalace a nezbytné použití omezovacích prostředků a připravují se odborná klinická doporučení zaměřená na prevenci agresivního jednání na psychiatrii. Čeští odborníci také navštívili Norsko, kde se seznámili s tamním systémem a postupy vzdělávání v oblasti prevence konfliktů a deeskalace.
Odborné studie totiž opakovaně prokazují dopad prevence a deeskalačních tréninků na snížení používání omezovacích opatření a zvýšení bezpečnosti na psychiatrických odděleních. Jak Mgr. Petr zdůrazňuje, prevence a efektivní deeskalace vyžadují osvojení specifických dovedností, které je potřeba pravidelně trénovat. Český systém tréninku je však roztříštěný, nekoordinovaný a s rozdílnou úrovní kvality, což dokazuje i nabídka vzdělávání obsahující izolované a nepropojené kursy, jako např. Základní údery a kopy tím nejúčinnějším způsobem a obrana proti nim, Škrcení a rdoušení jako nejúčinnější techniky boje zblízka vůbec a obrana proti nim nebo Porazy a strhy, tzv. Takedown. „Nevím, jestli právě toto chceme učit zdravotnický personál. Bezpečná sebeobrana je určitě téma, ale zdaleka ne to jediné…“ dodává s tím, že Věstník MZČR 4/2018 doporučuje zdravotnickým zařízením proškolovat personál v deeskalačních technikách jednkrát ročně, rozhodnutí ESLP V vs. ČR doporučuje podporovat deeskalační dovednosti personálu a podle doporučení auditu dle WHO Quality Rights Toolkit „personál nemá dovednosti v deeskalaci, vzdělávání je nedostupné“. Podle Národního akčního plánu pro duševní zdraví je nutné „navrhnout a realizovat komplexní strategii prevence a snižování používání omezovacích prostředků. Zajistit systematickou metodickou podporu opatření, která povedou k rozvoji preventivních a alternativních scénářů vzhledem k omezovacím prostředkům, včetně oblasti prevence rizikového chování a risk assessmentu.“
Členové nové expertní rady se shodují v tom, že v práci s konflikty je potřeba se zaměřit na:
- Prevenci konfliktů, metodiku Safewards a jiné postupy – materiály jsou již dostupné v ČJ, stejně jako nabídka vzdělávacích kursů (např. 6.–7. 3. 2025)
- Deeskalační dovednosti (např. kurs Verbální deeskalace agitovaného pacienta 10.–11. 4. + 25. 4. 2025)
- Bezpečné držení, sebeobranu a používání omezovacích opatření (např. kurs Šetrné úchopy a sebeobrana červen 2025)
Kursy jsou určeny zdravotníkům, ale i dalším, kteří pracují v prostředí, kde mohou vznikat konflikty, vedle personálu psychiatrických lůžkových oddělení jsou to např. pracovníci domovů se zvláštním režimem, všeobecné sestry, dětské sestry, psychologové, adiktologové a lékaři (více na www.bezpecivpsychiatrii.cz).
„Nejdůležitější je z našeho pohledu prevence, které se ale zatím věnuje nejméně pozornosti. Trénovat je ale potřeba vše, protože deeskalovat nelze vždy. A když i deeskalační dovednosti selžou, je dobré znát a trénovat techniky bezpečného držení a sebeobrany tak, abychom pacienta nezranili a zároveň byli v bezpečí a situaci i v užším týmu zvládli,“ vysvětluje Mgr. Petr.
Krokem vpřed je simulační centrum PN Bohnice
Důležitým momentem bylo zprovoznění simulačního centra v PN Bohnice, které je využíváno k nácvikům deeskalačních dovedností. „Simulační vzdělávání je jedna z možností, jak trénovat deeskalační přístupy, a věřím, že bude platformou, jak vzdělávat v deeskalačních postupech… Ne vždy deeskalace pomůže, ale vždy to zkusme,“ zdůrazňuje v diskusi o užití deeskalačních technik v psychiatrické péči předseda Psychiatrické sekce České asociace sester a zakladatel Centra pro simulační kursy v psychiatrii v Psychiatrické nemocnici Bohnice Mgr. Jan Běhounek.
Bohnické simulační centrum věrně kopíruje lůžkové oddělení psychiatrické nemocnice, pro tréninky zde vznikla imitace pracovny sestry, observačního pokoje, izolační místnosti, čekárny, sociálního zařízení, ale i domácího prostředí pro pracovníky z terénu poskytující komunitní péči. V seminární místnosti tým spolupracovníků sleduje situaci a postup kolegů a videozáznam je následně zrekapitulován i zasahujícím týmem, což umožní situaci vidět i z jiné perspektivy.
Během semináře popsali norští experti své zkušenosti s vytvářením národního programu prevence a zvládání agrese MAP, kdy byla jejich výchozí pozice podobná stávající situaci v České republice. Dnes již mají v Norsku funkční, jednotný a srozumitelný systém, ze kterého profitují nejen pacienti, ale i zaměstnanci. Facilitátor norského programu MAP Kjell Kjærvik zdůraznil potřebu mluvit shodným jazykem, mít stejné plány a cíle. „Řešení deeskalace je obtížné a je potřeba si je zažít. Pracovníci potřebují jistotu, že eskalaci agrese, která každého snadno vyděsí, zvládají správně,“ dodal. Norský systém zahrnuje deset odborně podložených bodů, do nichž nesmějí ani odborně proškolení lektoři zasahovat. Důsledně se dbá o dodržování know-how a zadané struktury školení a tréninku.
Setkání poukázalo na potřebu a důležitost vzdělávání a tréninku v oblasti prevence a zvládání agresivního chování v psychiatrické péči a na význam nově vzniklé expertní rady, která bude hrát klíčovou roli při sjednocení a zkvalitnění vzdělávání v této oblasti. Podle přítomných tyto vzdělávací aktivity zdravotníků MZ ČR podporuje, jak se však shodují, deeskalační techniky a způsob komunikace v této problematice by se také měly stát součástí obecného vzdělávání, a to již na středních zdravotnických školách, sociálních školách atd., protože deeskalace nepatří jen na psychiatrii, s konfliktním pacientem se zdravotníci mohou setkat kdekoli.