Výhrady ČLK k zákonu o zdravotních službách
Přehled navrhovaných změn v zákoně o zdravotních službách č. 372/2011 Sb.
Je třeba upozornit na to, že jde zatím pouze o ministerský návrh, který má před sebou ještě celý legislativní proces, tudíž v žádném případě tyto změny ještě neplatí, je otázkou a zda vůbec budou, proto je potřeba, aby se lékaři nepřestali řídit stávající právní úpravou. Navrhované změny rozdělujeme na pozitivní a negativní, připomínky ČLK směřovaly pochopitelně k návrhům negativním.
Navrhované změny pozitivní:
1) Do zdravotní péče dle tohoto zákona jsou nově zahrnuty také zdravotní výkony, kterými se nesleduje léčebný a terapeutický účel, ale jejichž cílem je změna vzhledu pacienta, který o takovou změnu požádal - § 2 odst. 4 písm. c)
Zejména výkony plastické chirurgie se tedy ve smyslu tohoto zákona oficiálně dostávají na stejnou úroveň výkonů s léčebným či terapeutickým cílem, jakkoliv neoficiálně byly dosud samozřejmě takto brány. Odstraňují se pochybnosti, které soud v praxi vznikaly. Zdánlivě nevýznamná změna může přinést mj. také pozitivní daňové důsledky pro poskytovatele zdravotních služeb.
2) Nově mohou být mimo zdravotnické zařízení poskytovány zdravotní výkony v rámci preventivní péče zaměřené na předcházení onemocnění a jeho včasné rozpoznání, a to na základě povolení uděleného krajským úřadem - § 11a.
3) Jako jednu z podmínek možnosti hospitalizace bez souhlasu zákon již nedefinuje, že pacient musí být přímo pod vlivem návykových látek, ale postačí, pokud se osoba takto jeví - § 38 odst. 1 písm. b).
Tato změna ulehčí práci zejména zdravotnické záchranné službě, u které bude eliminováno riziko právního postihu v případě dodatečného zjištění, že pacient, ač agresivní a ohrožující sebe nebo své okolí, nakonec pod vlivem návykové látky nebyl, ač tak jednoznačně působil.
4) Poskytovatel zdravotních služeb nově bude povinen předat zprávu o poskytnutých zdravotních službách na vyžádání také poskytovateli zdravotnické záchranné služby - § 45 odst. 2 písm. f).
Tuto změnu nelze vnímat jako nárůst administrativních povinností poskytovatelů, nýbrž brát pozitivně z pohledu lékařů zdravotnické záchranné služby. Ti dosud poté, co předali pacienta do ústavní péče, neměli dále přístup k informacím o zdravotním stavu pacienta, neboť tímto okamžikem již přestali být ošetřujícími lékaři či lékaři podílejícími se na ošetřování pacienta. Neměli tudíž možnost ověřit si svou pracovní diagnózu stanovenou v terénu poté, co předali pacienta do ústavní péče, což lékaři ZZS vnímali negativně, neboť další informace o pacientovi pro ně mohly být pro obdobné případy do budoucna velmi poučné. Poskytovatel bude povinen předat zprávu ZZS pouze na vyžádání, nikoliv vždy (jako je tomu u předávání zprávy např. registrujícím praktickým lékařům), tudíž administrativní nárůst nebude oproti pozitivnímu přínosu tohoto ustanovení až tolik markantní.
5) Zákon nově výslovně uvádí, že lze zprávu z vyšetření specialistou předat praktickému nebo indikujícímu lékaři prostřednictvím pacienta - § 45 odst. 2 písm. f).
Jakkoliv toto zákon dosud nepřímo umožňoval jako jednu z variant, v praxi se vyskytly občasné pochybnosti o tomto postupu (viz TM č. 4/2013, str. 36). Je tedy přínosem, že je nově navrhováno tuto variantu uvést do textu zákona výslovně.
6) Poskytovatel je povinen zajistit, aby osoba, která může nahlížet do zdravotnické dokumentace nebo si může pořizovat její výpisy nebo kopie, nezjistila osobní údaje třetích osob. Rodné číslo pacienta lze poskytnout pouze osobám blízkým nebo osobám určeným pacientem, pokud tyto osoby prokážou, že jim pacient nebo jeho zákonný zástupce udělil na základě právního předpisu upravujícího nakládání s rodnými čísly souhlas k využití jeho rodného čísla.
Důležité ustanovení tohoto znění obsahoval již předchozí zákon č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu. Poté, co byl tento zákon nahrazen zákonem č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, paradoxně v něm tato podmínka již nebyla dále legislativně zakotvena. Nyní je patřičně navrhováno, aby bylo předmětné ustanovení do zákona navráceno. Ochranu osobních údajů třetích osob je nutno považovat za jednu z priorit při nahlížení do zdravotnické dokumentace.
7) Zákon s konečnou platností a definitivně vypouští ze svého znění existenci Národního registru zdravotnických pracovníků.
Navrhované změny negativní:
1) V případě registrujících poskytovatelů dopadá podmínka, že pokud u něj poskytuje zdravotní služby více lékařů, je pacient zaregistrován ke konkrétnímu lékaři - § 3 odst. 5.
Nelze souhlasit s tím, aby nadále registrující poskytovatel v oboru všeobecné praktické lékařství, praktické lékařství pro děti a dorost, gynekologie a stomatologie byla „firma“ (např. Moje ambulance) a nebylo stanoveno, že u konkrétního pacienta může být registrujícím poskytovatelem pouze konkrétní lékař nebo stomatolog. V opačném případě nebude zajištěna náležitá kontinuita poskytování zdravotních služeb příslušnému pacientovi, pokud bude dána možnost, že jako jeho všeobecný praktik nebo praktik pro děti a dorost budou střídající se zaměstnanci obchodní společnosti nebo jiné firmy a nebude to jeden konkrétní lékař, který má dostatek poznatků o osobě a zdravotním stavu příslušného pacienta. Toto je zvláště naléhavé v případě zdravotní péče poskytované nezletilým dětem praktickými lékaři pro děti a dorost. Jde o evidentní ústupek nátlaku řetězců – firem nabízejícím zdravotní služby v oboru všeobecné praktické lékařství a praktické lékařství pro děti a dorost.
2) Pacient je na lůžko následné lůžkové péče přijímán zpravidla v bezprostřední návaznosti na ukončení poskytování akutní lůžkové péči, na lůžko dlouhodobé lůžkové péče v bezprostřední návaznosti na ukončení poskytování akutní lůžkové péče nebo následné lůžkové péče - § 9 odst. 3.
I když to v paragrafovaném znění tak tvrdě formulováno není a význam je změkčen slovem „zpravidla“, v důvodové zprávě je uvedeno, že na lůžka následné a dlouhodobé lůžkové péče může být nemocný přijat jen po předchozí hospitalizaci na akutním lůžku. Tím se vylučuje, že nemocný, jehož zdravotní stav se postupně v terénu zhoršuje a který nepotřebuje žádné zvláštní diagnostické postupy, protože jeho onemocnění je z předchozích hospitalizací nebo po vyšetření specialistou dobře charakterizováno a známo, byl rovnou z terénu přijat na lůžko následné péče. Požadavkem na předchozí akutní hospitalizaci bude zbytečně a dá se říci formálně zatěžováno lůžko akutní péče a též degradována kompetence ambulantní péče, ačkoliv se hovoří, že je třeba její úlohu do budoucna spíše posilovat. Toto ustanovení zákona tak jde proti současnému trendu.
3) V návaznosti na pozitivní změnu č. 3. Je třeba naopak s politováním konstatovat, že jako jednu z podmínek možnosti hospitalizace bez souhlasu musí pacient jevící známky vlivu návykové látky nebo přímo pod vlivem návyková látky ohrožovat sebe nebo své okolí bezprostředně - § 38 odst. 1 písm. b).
Lze doporučit tak, jak již bylo navrženo, vypustit slovo „bezprostředně“, s tím, že postačí, aby pacient ohrožoval sebe nebo své okolí a nebyla jiná možnost řešení. Konečně toto ustanovení je v kontradikci s novým ustanovením § 38a odst. 1 písm. a), kdy v rámci přednemocniční neodkladné péče se nevyžaduje, aby pacient ohrožoval sebe nebo své okolí „bezprostředně“, přičemž v případě poskytování dalších zdravotních služeb se již toto vyžaduje. Znamená to, že zdravotnická záchranná služba může i pacienta, který „bezprostředně“ neohrožuje sebe nebo své okolí dopravit do nemocnice nebo psychiatrické léčebny, ale zde nebude moci být přijat, protože není splněna podmínka „bezprostřednosti“.
4) Pro poskytovatele, kteří hodlají vést zdravotnickou dokumentaci výhradně v elektronické podobě, přibývá kromě dosavadních podmínek (zaručený elektronický podpis, záloha dat nejméně jednou za 24 hodin ad.) také nová podmínka, že informační systém musí umožňovat export do PDF formátu - § 55 písm. i).
Zatímco v nemocnicích tento úkol bude ležet na IT specialistech, je diskutabilní, nakolik snadné či obtížné je toto zařídit datových v programech používaných v ambulantní péči. Zákon nestanoví ani žádnou lhůtu či termín ke splnění této povinnosti a tak by mohli být lékaři v ambulantní sféře nepříjemně překvapeni nutností toto náhle realizovat, což nemusí být zcela snadné.
5) Česká lékařská komora, jakožto profesní organizace zřízená zákonem a zmocněna tímto zákonem k šetření stížností a uplatňování disciplinární pravomoci, stále schází ve výslovném výčtu orgánů, které jsou i bez souhlasu pacienta oprávněny nahlížet do zdravotnické dokumentace (jakkoliv lze toto právo dovodit z jiných ustanovení) - § 65 odst. 2.
Považujeme za nezbytné doplnit do výčtu orgánů, které mohou nahlížet do zdravotnické dokumentace a pořizovat si její kopie také profesní komory zřízené zákonem při výkonu kompetencí vyplývajících těmto komorám z právních předpisů. Stále se opakuje situace, kdy někteří poskytovatelé zdravotních služeb odmítají při šetření stížnosti předložit komoře kopii zdravotnické dokumentace, přičemž sám ministr zdravotnictví zastoupený svým legislativním náměstkem dovodil, že profesní komora má na základě jiných ustanovení zákona o zdravotních službách na předložení této zdravotní dokumentace právo. Je tedy třeba kodifikovat profesní komory zřízené zákonem přímo mezi subjekty, které toto oprávnění mají, tak jak to konečně bylo i ve vládním návrhu zákona o zdravotních službách před změnou provedenou na návrh bývalého poslance Marka Šnajdra.
6) Soukromý lékař (ambulantní poskytovatel) je stále povinen řešit stížnosti na sebe samého a vést o tom stížnostní spis - § 93 odst. 1.
Lze doporučit, aby stížnosti na poskytování zdravotních služeb, které jsou podávány přímo poskytovateli zdravotních služeb, byly omezeny na případy lůžkových zdravotních služeb, nikoliv ambulantních zdravotních služeb, kdy paradoxně pacient si na chování svého lékaře jako poskytovatele zdravotních služeb může stěžovat právě tomuto lékaři. Ten je pak povinen vést stížnostní list, stížnost evidovat a řešit, což občas může být šikanózní, na druhé straně nelze předpokládat, že stížnost na něho podanou vyřeší objektivně. Jiná situace je pochopitelně v nemocnici, kde stížnost řeší ředitelství nemocnice. Proto by bylo vhodné, aby stížnost byla podávána u poskytovatele pouze, jde-li o poskytování lůžkové zdravotní služby, nikoliv zdravotní služby ambulantní. V souladu s evropskými zvyklostmi a zákonem o komorách č. 220/1991 Sb. ve znění pozdějších předpisů je vhodné, aby stížnosti na odbornost a etiku řešila profesní komora zřízená zákonem, jde-li o poskytovatele lékařských, lékárenských nebo stomatologických zdravotních služeb – ostatní stížnosti by měl řešit krajský úřad a v případě lůžkových zdravotních služeb v prvé etapě poskytovatel.
7) V zákoně stále přetrvává nesmyslný a zbytečný institut externího hodnocení kvality a bezpečí zdravotních služeb - § 98 a násl.
Doporučujeme tuto část zákona o externím hodnocení kvality a bezpečí zdravotních služeb zcela vypustit. Interní hodnocení je zcela dostatečným instrumentem, navíc podle zákona jsou kompetentní provádět kontrolu zvenčí i příslušné orgány (krajský úřad, hygiena, SÚKL ad.). Další externí hodnocení kvality je tedy zcela nadbytečné.
8) Navrhuje se zrušit institut lékařské pohotovostní služby.
Těžko říci zda tuto změnu jednoznačně zařadit do kategorie pozitivních či negativních, neboť tato funkce bude přenesena na urgentní příjmy nemocnic. Je třeba zvážit, zda zrušení lékařské pohotovostní služby včetně zubní a lékárenské pohotovostní služby je či není na místě. Pouze na toto poukazujeme, aniž tuto otázku sami řešíme.
Ostatní navrhované změny jsou čistě technického nebo méně významného rázu.
Mgr. Bc. Miloš Máca, právní oddělení ČLK
Zdroj: Mgr. Miloš Máca