Očkování proti COVID-19 u pacientů s RS

„Od počátku pandemie jsme si kladli otázku, jak budou naši pacienti reagovat na infekci SARS-CoV-2, jaký bude mít infekce dopad na výskyt atak a jaký bude u pacientů průběh onemocnění COVID-19,“ uvedla přednášku profesorka Eva Kubala Havrdová.

Do konce února 2021 byla k dispozici data od 1 099 pacientů s RS a s laboratorně potvrzeným onemocněním COVID-19. Klinická data byla známa u 958 nemocných. Taktéž bylo sledováno 19 pacientů s neuromyelitis optica spectrum disorders (NMOSD) s laboratorně prokázanou infekcí SARS-CoV-2 se známým klinickým výsledkem u 13 z nich.

Hlavními body sdělení byly:

1. Riziko infekce/těžšího průběhu u pacientů s RS
2. Nejrizikovější pacienti
3. Vliv terapie
4. Je možné bezpečné očkování? Budou se lišit podmínky u jednotlivých typů terapie?

Riziko a průběh COVID-19 u pacientů s RS

V porovnání se zdravou populací není rozdíl v míře infekce u pacientů s RS. Z dat z registru ReMuS vyplývá, že ke konci února 2021 prodělalo infekci 7,5 % nemocných s RS (v celé ČR 12 %). Obecně lze uzavřít, že pacienti s RS nejsou náchylnější ke COVID-19.

U 50 pacientů s RS a COVID-19 (tj. v 5,4 %; n = 914) došlo k rozvoji pneumonie a ke třem úmrtím. U NMOSD je situace nepříznivější: z 13 pacientů měli pneumonii čtyři (30 %) a dva nemocní zemřeli.

Jako zvýšená rizika se ukázala: vyšší věk (p < 0,001), vyšší BMI (p = 0,033) a tíže invalidity. Léčba přípravky ze skupiny anti-CD20 zvyšuje riziko těžkého průběhu devítinásobně (p < 0,001). SoluMedrol podaný před méně než dvěma měsíci patří též k rizikovým faktorům, avšak na nižší hladině statistické významnosti.

„Pacientům vysvětlujeme, že se mají chránit před jakoukoli infekcí, protože infekce aktivují imunitní systém, a tím i lymfocyty odpovědné za aktivaci RS,“ řekla profesorka Eva Kubala Havrdová. Časté jsou virové infekce (VZV, HSV1 a 2, CMV, HHV6, u nichž jde často o reaktivaci imunosupresivní léčbou). V případě hepatitidy B se může jednat o reaktivaci při anti-CD20 terapii a HPV mohou být reaktivovány při léčbě S1P modulátory. Pacienti s RS na imunosupresivní léčbě nesmějí být očkováni živými/atenuovanými vakcínami. Zvláštní význam v patogenezi RS má virus Epsteina–Barrové (EBV).

Imunitní pochody u infekce SARS-CoV-2

V odpovědi na virovou infekci první řadě dochází k aktivaci přirozené (vrozené) imunity a po ní následuje stimulace protilátkové odpovědi a uvolnění interferonů (IFN) typu I (alfa, beta). Výsledkem adaptivní imunitní odpovědi na virovou infekci je (po prezentaci pomocí antigen prezentujících buněk) jednak aktivace a diferenciace T lymfocytů (cytotoxická odpověď zprostředkovaná CD8+, CD4+ lymfocyty), a jednak současně produkce specifických cytokinů. Vývoj specifické protilátkové odpovědi je u SARS-CoV-2 velmi zajímavý. Jeho antigeny perzistují ve tkáních v podobě imunitních komplexů na folikulárních dendritických buňkách po mnoho týdnů a umožňují somatické mutace s vývojem širší protilátkové odpovědi v řádu měsíců. U řady pacientů perzistují virové antigeny i ve střevním epitelu (v enterocytech až čtyři měsíce po infekci). Paměťové B lymfocyty se vyvíjejí v prvních šesti měsících po infekci a tato paměťová odpověď je zásadní pro ochranu a vakcinační odpověď.

Jak léky na RS ovlivňují průběh COVID-19

Jedním z patologických procesů, které pacienty s COVID-19 ohrožují na životě, je tzv. cytokinová bouře, která vede k syndromu akutní dechové tísně (ARDS). Existují studie, které byly provedeny s IFNβ, SP1R modulátory, fumaráty, glatiramer acetátem a teriflunomidem s cílem zjistit, zda dovedou zabránit rozvoji cytokinové bouře.

Jaká pravidla platí pro očkování proti COVID-19 u jednotlivých léčivých přípravků

Pro opatření v souvislosti s očkováním je nutno vzít v potaz mechanismus působení jednotlivých přípravků.

Interferony beta, glatiramer acetát

Zdá se, že IFNβ chrání před těžším průběhem COVID-19. U pacientů s těžkým průběhem COVID-19 byla identifikována vrozená porucha signální dráhy pro IFN typu I (nulová produkce a odpověď IFNβ a nízká IFNα, vysoká virová nálož, zvýšení TNFα, IL-6, zánět s aktivací NFκB).

Před vakcinací nejsou zapotřebí žádná opatření.

Teriflunomid

Teriflunomid vede k zastavení G1/S fáze, což brání virové replikaci.

Před vakcinací nejsou zapotřebí žádná opatření.

Dimetyl fumarát

Redukuje virovou replikaci a zánět. Omezuje tvorbu prozánětlivých cytokinů, a tím také snižuje riziko cytokinové bouře. Nukleární faktor Nrf2 snižuje produkci interleukinu 1 (IL-1), avšak startuje antioxidační cestu přes Nrf2, která je v plicích pacientů s infekcí SARS-CoV-2 suprimována.

Před vakcinací nejsou zapotřebí žádná opatření.

Modulátory S1P receptorů (fingolimod, siponimod)

Navzdory obavám tyto přípravky nezvyšují riziko horšího průběhu COVID-19, naopak byly zkoušeny k omezení cytokinové bouře. Tyto přípravky by neměly být vysazovány, protože hrozí rebound fenomén. Terapie by měla být zahájena (nově) čtyři týdny po dokončeném očkování za dodržení přísných protiepidemických opatření. Je možné, že imunitní odpověď na vakcinaci bude mírně snížena.

Před vakcinací u pacientů, kteří již jsou na léčbě, nejsou zapotřebí žádná opatření.

Natalizumab

Neovlivňuje celkovou imunitu, takže buněčná ani protilátková odpověď není omezena. SARS-CoV-2 může použít pro vstup do buněk nejen angiotenzin konvertující enzym typu 2 (ACE2), ale i integriny, takže natalizumab může do jisté míry plnit ochrannou funkci. Nezhoršuje průběh COVID-19. Vysazení může vést k rebound fenoménu. V pandemii COVID-19 je doporučeno prodloužit interval mezi dávkami (i pro usnadnění clearance z CNS).

Před vakcinací nejsou zapotřebí žádná opatření.

Kladribin

Původní indikací jsou hematoonkologická onemocnění. Mechanismem účinku je přechodné snížení počtu T i B lymfocytů. Nezhoršuje průběh COVID-19. Zahájení léčby (nově) a podání druhého pulzu je nutné přizpůsobit místní epidemiologické situaci. Druhou aplikaci lze případně oddálit a je nutné sledovat, zda nedošlo k lymfopenii.

Vakcinace je možná při vzestupu počtu lymfocytů na 800 v mm³, k čemuž dojde zpravidla do tří měsíců po poslední tabletě pulzu.

Alemtuzumab (anti-CD52+)

Při léčbě alemtuzumabem dochází k přechodné výrazné depleci T i B lymfocytů. Zatím není dostatek dat, zda nezhoršuje průběh COVID-19, ale pravděpodobně brzdí cytokinovou bouři. Po aplikaci je nutné alespoň jeden měsíc dodržovat přísná protiepidemická opatření, a to i za cenu rozvolnění farmakovigilančních odběrů. Pacient musí být poučen o nežádoucích účincích.

Pokud lze čekat s podáním, mělo by dojít k vakcinaci čtyři týdny před podáním první infuze. Pro pacienty v léčbě platí, že je vakcinace možná při vzestupu počtu lymfocytů na 800 v mm³, k čemuž dojde zpravidla za šest měsíců po poslední infuzi.

Přípravky s anti-CD20 mechanismem účinku (ocrelizumab, rituximab)

Tyto léky působí výraznou a dlouhodobou depleci B lymfocytů. Dosavadní zkušenosti naznačují, že nemocní léčení těmito přípravky mají spíše horší průběh onemocnění COVID-19. České zkušenosti svědčí o tom, že přípravky s anti-CD20 mechanismem účinku zvyšují riziko těžkého průběhu COVID-19 až devětkrát. Používají se však u specifičtější populace: u pacientů s primárně progresivní RS, ve vyšším věku a u nemocných s NMO.

Vakcinaci je zapotřebí načasovat až za pět měsíců po poslední infuzi (v rámci RS centra).

Cytostatika (mitoxantron a cyklofosfamid) + autologní transplantace kostní dřeně

U této terapie nejsou k dispozici dostatečná data o průběhu COVID-19 ani o efektivitě očkování. Není doporučeno podávat mitoxantron a cyklofosfamid a provádět autologní transplantaci kostní dřeně v době pandemie.

Lze vakcinovat, přesáhne-li počet lymfocytů 1 000 v mm³ a není-li přítomna infekce, ale vždy je nutné zvážit poměr rizika ku prospěchu.

Kortikoidy

Je nutné zvážit prospěch pacienta z léčby relapsu vůči riziku, které představuje imunosuprese. Omezení aktivity RS léčbou relapsu znamená snížení rizika ztráty mozkové tkáně. Doporučuje se provést test na SARS-CoV-2 před podáním kortikoidů. Po něm je nutná izolace pacienta (pracovní neschopnost) podle epidemiologické situace. Podle zahraničních zkušeností je výhodou perorální podání kortikoidů a telemedicínské sledování.

Obecná doporučení pro vakcinaci pacientů s RS

• Očkovat ve stabilizovaném stavu (nejdříve jeden měsíc po atace léčené kortikoidy).
• Vyloučení infekcí (včetně COVID-19).
• Dostatečný pitný režim.
• U pacientů s hyperkoagulačním stavem zvážit podání nízkomolekulárního heparinu (LMWH), případně podání kyseliny acetylsalicylové (ASA) v dávce 100 mg.
• U pacientů s jakoukoli alergií podat antihistaminikum alespoň 30 minut před vakcinací.
• Včasné podání NSAIDs při výskytu chřipkových symptomů, resp. i preventivně.
• Chlazení místa vpichu.
• Tři dny fyzické inaktivity po vakcinaci.

Redakčně zpracovala

MUDr. Marta Šimůnková

Obecné zásady vakcinace u pacientů s RS uvádí Doporučení Výboru Sekce klinické neuroimunologie a likvorologie ČNS ČLS JEP (Vydáno 6. 3. 2021)

Ve všech případech striktně platí:

1. Neočkovat osoby, které prodělávají akutní infekční onemocnění jakéhokoliv původu (tj. příznakové osoby – teplota, kašel, rýma, pneumonie, průjmy atd.), v tomto případě vyčkat nejméně 2 týdny po odeznění příznaků.
2. Neočkovat zatím osoby, které prokazatelně onemocnění COVID-19 prodělaly v posledních 3 měsících (potvrzené PCR testem).
3. Před plánovaným očkováním je vhodné provést vyšetření IgG protilátek proti SARS-CoV-2 (ke zjištění % pacientů, kteří prodělali COVID-19 bezpříznakově).
4. Neočkovat v době ataky, po podání vysokodávkovaného Solumedrolu odložit podání vakcíny alespoň o 4 týdny.
5. Zatím platí povinnost dodržovat vládní doporučení ke snížení rizika nákazy a přenosu COVID-19 i po očkování proti COVID-19. Lidé, kteří jsou ve vyšším riziku, musejí striktně dodržovat všechna opatření, aby se ochránili před nákazou virem.
6. Dále je potřeba zdůraznit, že po očkování trvá určitou dobu, než se dosáhne imunity, proto je zásadní dodržovat preventivní opatření i po počátečním očkování. Po první dávce vakcíny proti COVID-19 trvá až 28 dní, než organismus dosáhne určité úrovně imunity.

U pacientů s neuromyelitis optica a onemocněním jejího širšího spektra (NMOSD) platí obecné doporučení jako u pacientů s RS.

Vzhledem k tomu, že u pacientů s NMOSD byl prokázán zvýšený výskyt relapsů po různých typech očkování, tak je třeba se vždy poradit s ošetřujícím lékařem, který léčbu vede a který vezme v úvahu aktivitu onemocnění v posledním roce a další rizikové faktory.

Závěrem chceme zdůraznit, že zatím nemáme dostatek informací o dlouhodobém efektu a komplikacích očkování, proto je zcela zásadní tyto informace průběžně sbírat. Informujte prosím své ošetřující lékaře v RS centrech o proběhlém očkování (název vakcíny a datum podání) i o všech nežádoucích účincích, které byly s vakcinací spojeny.

Data jsou sbírána cestou registru ReMuS.

Doc. MUDr. Dana Horáková, Ph.D.,

předsedkyně SKNIL ČNS ČLS JEP

Zdroj: MT