Infekční onemocnění pacientů léčených DMT – diagnostika, prevence, terapie
Primářka MUDr. Hana Roháčová, Ph.D., (Klinika infekčních nemocí, Fakultní nemocnice Bulovka) ve své podrobné a obsáhlé přednášce vysvětlila, že u imunokompromitovaných jedinců mohou infekční onemocnění probíhat jinak než u zdravé populace. „Nemocem je lépe předcházet, než je léčit. Ne vždy to jde a ne vždy se to podaří,“ předeslala primářka Roháčová úvodem.
V čase se mění nejen samotné spektrum infekcí, ale především chování etiologických agens v reakci na zevní vlivy – antibiotika (rezistence), antivirotika (HIV, covid), očkování (replacement), imunomodulátory (biologická léčba – monoklonální protilátky apod.).
U pacientů léčených disease modyfing therapy (DMT – léčba ovlivňující průběh onemocnění) je zapotřebí brát v úvahu především:
- viry – HIV, CMV, EBV, VHB, VHC, JCV, herpetické viry, morbilli, rubeola, covid-19, chřipka,
- bakterie – pneumokoky, meningokoky, listerie, legionely, mykobakteria TBC, ehrlichie,
- parazity – Toxoplasma gondii, Babesia microti, Cryptosporidium, Microsporidium,
- mykózy – Aspergillus, Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus neoformans, Candida.
Za rizika lze považovat primoinfekce, reaktivace (TBC, VHB, VZV…) a zhoršení chronického onemocnění (VHB, VHC, HIV). Před zavedením DMT je nutné znát stav infekcí: VHB, VHC, HIV, CMV, Quantiferon testu, VZV, sérologie morbill, rubeoly. Naopak výtěry VHA, VHE, EBV, HSV, toxoplazmózy postrádají klinickou relevanci.
Preventivně je vhodné před zahájením DMT ovlivnit: očkováním – invazivní meningokoková onemocnění (IMO), invazivní pneumokoková onemocnění (IPO), VZV, covid-19 – a léčebně – VHC, VHB, TBC, HIV.
Indikace k úhradě očkování proti IMO, IPO, Hib, chřipce u imunokompromitovaných osob má oporu v zákoně (novela zákona 48/1997 Sb. k 1. 1. 2018). Navíc existuje několik českých a mezinárodních doporučených postupů, v nichž jsou zakotveny principy prevence infekcí u pacientů léčených DMT.
Dále primářka Roháčová rozebrala nejběžnější infekce, které ohrožují populaci imunosuprimovaných pacientů. Věnovala se i prevenci infekcí.
Vakcinace
Živé očkovací látky jsou u imunosuprimovaných (IS) kontraindikovány. Pokud je nutné je použít, pak tedy minimálně čtyři týdny před zahájením léčby, ne později než dva týdny před zahájením léčby (morbilli, rubeola, žlutá zimnice). Neživé očkovací látky je doporučeno podat; v úvahu je nutné vzít míru imunosuprese, která má vliv na vytvoření protilátek. Je doporučeno očkovat členy domácnosti.
Pasivní imunizace imunoglobuliny
Důležitá (rozhodující) doba je podání do 48 hodin po expozici. Rozhodujeme se zejména u vážných onemocnění – spalničky (IGAMPLIA), u vztekliny jde o vitální indikaci (100% letalita) – provádí se aktivní i pasivní imunizace (Berirab). U tetanu (s 50% letalitou) z vitální indikace při absenci (nedostatečném) očkování se provádí pasivní imunizace hyperimunním globulinem (Tegabulin). Pasivní imunizace při kontaktu IS s VZV lze podat sérum (Varitect).