Přeskočit na obsah
objednat předplatné

Guidelines 2017 – praktický pohled

6 minut čtení 30. 10. 2018 red

Loni uveřejněné doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu RS ECTRIMS/AAN 2017 jsou postavena na základě dat relevantních klinických studií (silné doporučení), existujících dat (slabé doporučení a na konsenzu expertů (nejsou dostupná data). Silná doporučení v těchto guidelines však nepřevažují.

 

Doporučené postupy ECTRIMS/AAN 2017 (kráceno)
1. Léčba přípravky modifikující chorobu (DMD) má probíhat jen v centrech a náležitým vybavením, jak přístrojovým, laboratorním a především personálním (konsenzus).
2. Pacientům s CIS (nález na MRI), kteří nesplňuji (ještě) kritéria RS je nutné nabídnout léčbu glatiramer acetátem nebo interferony (silné doporučení).
3. Pacientům s aktivní RS je nutné včas nabídnout DMD (silné doporučení).
4. Volba konkrétního přípravku záleží na pacientových komorbiditách a dalších charakteristikách, na tíži/aktivitě RS, na bezpečnostním profilu léku, na dostupnosti léku (konsenzus).
5. Je doporučeno zvážit léčbu pacientů se sekundárně progresivní RS (SP-RS) interferony, zejména kvůli jeho bezpečnostnímu profilu (slabé doporučení).
6. Je doporučeno zvážit léčbu pacientů s aktivní SP-RS mitoxantronem při zvážení bezpečnostního profilu přípravku (slabé doporučení).
7. Je doporučeno zvážit léčbu pacientů s vysoce aktivní SP-RS cladribinem nebo ocrelizumabem (slabé doporučení).
8. Pacienti s primárně progresivní RS (PP-RS) by měli být léčení ocrelizumabem (slabé doporučení).
9. Vždy je nutné zohlednit údaje v Souhrnu údajů o přípravku (SPC) (konsenzus).
10. Pro posouzení průběhu RS je nutné kombinovat výsledky MRI a klinický nález (slabé doporučení).
11. Léčené pacienty je nutné monitorovat MRI, po zahájení léčby za 6 měsíců a později po 12 měsících s ohledem na předpokládaný nástup účinků přípravku, resp. nežádoucích účinků léčby (konsenzus).
12. Pro monitorování průběhu onemocnění (nové léze, zvětšující se T2 léze, gadolinium enhancující léze) je nutné používat vysoce kvalitní, standardizované skeny MRI, které musí být interpretovány zkušeným pracovníkem (konsenzus).
13. Je nutné stanovit míru rizika progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML) a nemocné sledovat podle stratifikace rizika (konsenzus).
14. Při rychlé progresi u vysoce aktivní RS je vhodné eskalovat terapii z glatiramer acetátu nebo interferonů na účinnější léky (silné doporučení).
15. Při switchi je nutné zohlednit pacientovy komorbidity a charakteristiky, bezpečnostní profil a tíži/aktivitu RS (konsenzus).
16. Při ukončení léčby vysoce účinným přípravkem pro jeho neúčinnost je doporučeno zvážit léčbu jiným vysoce účinným přípravkem po zohlednění aktivity RS, poločasu a biologické aktivity předchozího přípravku a rizika zbytkové aktivity RS, respektive rizika rebound fenoménu (konsenzus).
17. Při ukončení léčby natalizumabem je nutné zvážit riziko zbytkové aktivity RS, respektive riziko rebound fenoménu (slabé doporučení).
18. Zvážit pokračování podávání DMD u stabilizované RS bez bezpečnostních ruzuk při dobré snášenlivosti (slabé doporučení)
19. Ženy v plodném věku je nutné upozornit, že léky s výjimkou glatiramer acetátu jsou v graviditě kontraindikovány (konsenzus).
20. U žen plánujících otěhotnění a s vysokým rizikem zvýšení aktivity RS při vysazení léků lze pokračovat v léčba glatiramer acetátem (interferony) až do pozitivity těhotenského testu a ve specifických případech lze pokračovat v léčbě i v graviditě (slabé doporučení).
21. Ženám s vysokou aktivitou RS se doporučuje odložit graviditu. Ženám, které si i přes upozornění přejí otěhotnět nebo které otěhotněly neplánovaně je možné pokračovat v léčbě natalizumabem po pečlivém vysvětlení možných následků. Otěhotnět je možné za čtyři měsíce po poslední infuzi alemtuzumabu (slabé doporučení).

Profesor Montalban vysvětlil, jak nová (revidovaná) McDonaldova kritéria z roku 2017 usnadnila diagnostiku RS tím, že zdůraznila diseminaci lézí v místě a v čase, a to i u asymptomatických lézí u pacientů s typickým klinicky izolovaným syndromem (CIS). Navíc nález oligoklonálních pásů v likvoru spolu s nálezem na MRI by měl vždy vést k diagnóze RS a okamžité léčbě v první řadě glatiramer acetátem (GA) nebo interferony (IFN). Nelze promarnit optimální terapeutické okno, které může předcházet klinické symptomy. Je nutné vzít na vědomí, že až 50 % atak není pacientem rozpoznáno a referováno lékaři. Hned na začátku onemocnění je důležité pátrat po faktorech, které mohou znamenat špatnou prognózu, a to jak v charakteristice pacienta, v klinickém obraze, na MRI a v přítomnosti biomarkerů. Volba léčivého přípravku podléhá zvažování mnoha okolností a nejdůležitější je přesvědčení pacienta o smysluplnosti terapie.

Profesor Pelltier pak přidal praktická doporučení podle stratifikace EBM. Z jeho pohledu vyplývá odlišný přístup amerických neurologů ke svým pacientům, než na jaký jsme zvyklí v Evropě.

Zahájení terapie:

„Level A“ (podle AAN): Preference pacienta musí být zohledněny při volbě přípravku.

„Level B“: Lékaři by měli pečlivě nemocným vysvětlit význam terapie a ujistit se, že nemocný význam léčby chápe. Dále by měli zohlednit komorbidity a zjistit, zda neexistují bariéry adherence k léčbě a adherenci sledovat. Lékaři by měli sledovat plány ohledně rodičovství, a to nejen u žen, ale i u mužů. Z tohoto pohledu by neměl být předepisován mitoxantron, ale u vysoce aktivní RS spíše alemtuzumab, fingolimod nebo natalizumab. Pacientům s PP-RS by měl být nabídnut ocrelizumab.

„Level C“: U neléčených pacientů s CIS nebo RR-RS (ale bez relapsů) by měla být alespoň jednou ročně provedena MRI po dobu pěti let a pak sledování uzavřít, pokud nedojde k relapsu a ke vzniku nových lézí na MRI. Lékaři mohou nabídnout cladribin nebo azathioprin nemocným s RR-RS, kteří nemají přístup ke schváleným DMD. Natalizumab by měl být podáván pacientům s pozitivním titrem protilátek proti JVC do indexu 0,9. Při vyšších hodnotách jen tehdy, kdy benefit z léčby převýší riziko PML.

Změna terapie:

„Level A“: Při přerušení léčby natalizumabem je nutné upozornit pacienta na zvýšené riziko relapsu a návratu vysoké aktivity choroby do šesti měsíců po vysazení.

„Level B“: Lékaři by si měli uvědomit, že nové léze se na MRI mohou objevit po nasazení nového léku v době, kdy ještě nedošlo k rozvinutí účinku DMD. Je nutné zahájit diskuzi o switchi u pacientů, kteří jsou na terapii dostatečně dlouhou dobu (déle než rok), jsou adherentní, ale přesto dochází k relapsu/relapsům nebo k novým lézím na MRI. V případě často aplikovaných injekčních přípravků a diskomfortu nemocného je vhodné zvážit přechod na ne-injekční přípravky. Je vhodné diskutovat o nežádoucích účincích, které by mohly vést ke snížené adherenci. Zároveň by se měly monitorovat laboratorní nálezy podle SPC jednotlivých přípravků. Současně by lékaři měli sledovat riziko PML u natalizumabu, fingolimodu, rituximabu, ocrelizumabu a dimetyl fumarátu a zvážit switch při indexu JCV vyšším než 0,9. Objeví-li se u nemocného s RS (léčeného azathioprinem, metotrexátem, mykofenolátem, cyklofosfamidem, fingolimodem, teriflunomidem, alemtuzumabem a dimetyl fumarátem) zhoubné onemocnění, pak by se měl zvažovat switch na jiný přípravek DMD.

Ukončení terapie:

„Level B“: Pokud odmítne pacient pokračovat v léčbě, měl by být i nadále sledován. I stabilním pacientům by měl lékař doporučit pokračování stávající terapie. U nemocných se sekundárně progresivní RS by mělo být zváženo riziko budoucích relapsů.

„Level C“: U nemocných s CIS je nutné zvážit rizika léčby proti riziku konverze CIS do klinické RS. Léčba může být ukončena u SP-RS bez relapsů a bez progrese na MRI a bez progrese EDSS (nikoli vyšší než 7) za poslední dva roky.

 

Závěrem Profesor Pelltier shrnul, že žádné doporučené postupy nemohou poskytnout návod pro všechny klinické situace. Oblast diagnostiky a terapie RS se dramaticky rok od roku mění a guidelines nejsou s to včas tento pokrok zohlednit.

V budoucnosti bude nutné se více zaměřit na kvalitu života nemocných, zachování kognitivních funkcí a zvládání příznaků RS. Bude zapotřebí uspořádat klinické studie, které zhodnotí, jak postupovat u pacientů se sekundárně progresivní RS. Stále je málo dat, které bychom mohli využít v optimalizaci postupu léčby žen před početím, v průběhu gravidity a po porodu.

Zdroj: MT

Z kongresů Komerční spolupráce

Sdílejte článek

Doporučené