COVID-19: Praktická doporučení pro očkování a podání virostatik

Primářka Marta Vachová (nemocnice Teplice) probrala praktické otázky vakcinace a léčby COVID-19 u pacientů s RS.

Obecná pravidla vakcinace

• Očkovat v klidové fázi onemocnění, neočkovat v atace.
• Pacient musí být bez příznaků jakékoli infekce.
• Od podání kortikosteroidů musí být odstup minimálně dva měsíce.
• Po očkování doporučujeme dodržet tři dny klidový režim.
• Místo vpichu je vhodné chladit, není vhodná aplikace mastí, gelů kvůli možnosti alergické reakce.
• U alergiků je možná premedikace cetirizinem (tb 10 mg).

Vakcinace a léčba roztroušené sklerózy [1,2]

Léky první linie (interferony beta, glatiramer acetát, teriflunomid, dimetyl fumarát) a natalizumab – lze očkovat bez omezení.

Kladribin – očkovat lze při vzestupu počtu lymfocytů alespoň nad 800 v mm³, většinou tři měsíce po poslední tabletě pulsu; dobrá odpověď na vakcinaci COVID-19 mRNA vakcínami.

Alemtuzumab – pokud lze čekat s podáním, očkovat před ním (první infuze čtyři týdny po dokončení očkování), jinak očkovat při vzestupu počtu lymfocytů alespoň nad 800 v mm³ – většinou po 3–6 měsících od podání.

S1P agonisté – zahájení terapie čtyři týdny po dokončeném očkování, zavedenou terapii nevysazovat, publikovaná data prokazují minimální odpověď humorální imunity po očkování mRNA vakcínami, (maximálně 3,8%); léčba S1P agonisty však nevede k horšímu průběhu infekce.

Ocrelizumab – očkování je nyní doporučováno po třech měsících od podání infuze (původně po pěti měsících), publikovaná data však prokazují nízkou odpověď humorální imunity po očkování mRNA vakcínami (maximálně 22,7%) bez závislosti na odstupu od podání infuze. Reaktivita v oblasti buněčné imunity je však dobrá.

Očkování proti COVID-19 v MS centru v Teplicích

„V našem centru bylo vyočkováno celkem 939 dávek s 5,7% rizikem relapsu do tří měsíců,“ sdělila primářka Vachová. Rizika se však lišila u jednotlivých vakcín, proto v RS v Teplicích přistoupili k vlastnímu managementu vakcinace u svých pacientů.

„Začali jsme očkovat vakcínou Comirnaty, kde bylo riziko relapsů vyšší než u jiných vakcín, takže jsme následně organizovali vakcinaci přímo u nás v centru a jako booster jsme dávali poloviční dávku vakcíny SpikeVax,“ upřesnila primářka.

Aktuálně (květen 2022) očkují v MS centru v Teplicích vakcínou Jcovden v klidovém stadiu RS bez ohledu na koncentraci protilátek proti SARS-CoV-2. Doporučují preventivně užívání kyseliny acetylsalicylové (po jídle, obden po 3 týdny od vakcinace), u hematologicky rizikových pacientů pak nízkomolekulární hepariny (LMWH); při vzestupu teplot 500 mg paracetamolu (po šesti hodinách); objeví-li se modřiny, provádí se krevní obraz. Při bolesti v místě vpichu se doporučuje chladit. Klidový režim a dostatečný pitný režim je vhodný vždy po očkování.

Nejčastějšími nežádoucími účinky byla bolest v místě vpichu, únava, chřipkové příznaky.

Kontraindikace očkování

Ve spolupráci se Sekcí klinické neuroimunologie a likvorologie vypracovala Česká neurologická společnost ČLS JEP stanovisko k očkování proti COVID-19 u pacientů s autoimunitními neurologickými onemocněními (25. 11. 2021). Stanovisko lze najít na stránkách české neurologické společnosti.

Současnými kontraindikacemi jsou:

• relaps do stabilizace RS;
• aktivita autoimunitního onemocnění v souvislosti s vakcinací, která vyžaduje dlouhodobou léčbu (například těžká ataka);
• podání depleční či imunosupresivní léčby, minimálně 6 týdnů po bolusu vysokodávkovaných kortikosteroidů.

Stanovisko a kontraindikace je zapotřebí pravidelně aktualizovat podle vývoje situace.

Pasivní imunizace a preexpoziční profylaxe

V současnosti funguje sotrovimab (Xevudy, 500 mg/8 ml, intravenózně), který brání vstupu viru do hostitelských buněk.

Pro pacienty, které nechrání vakcinace (například léčení anti-CD20 přípravky, nevakcinovaní, imunokompromitovaní) může být vhodná preexpoziční profylaxe: tixagevimib 150 mg/cilgavimab 150 mg (Evusheld, intramuskulární) po podání snižuje o 83 % riziko symptomatického COVID-19. Obě protilátky mají dlouhý biologický poločas (82,9 dne), maximální sérové koncentrace dosahují za 14 dnů po podání, chrání po šest měsíců. Evusheld se podává jako dvě injekce: 150 mg tixagevimabu a 150 mg cilgavimabu do různých míst, nejlépe do hýžďového svalu.

Terapie COVID-19 – antivirotika

Základním antivirotikem je molnupiravir (Lagevrio, tb. 200 mg), analog RNA snižující replikaci viru. Užívají se čtyři tablety po 12 hodinách po dobu pěti dnů. Gravidita a laktace představují kontraindikaci. K nežádoucím účinkům patří nauzea, bolesti hlavy, průjem. Nelze jej předepsat na recept, je nutné použít žádanku „K“ s uvedením odůvodnění rizika. Indikuje jej praktický lékař nebo specialista. Molnupiravir lze použít i u pacientů s (chronickým) renálním selháním.

Remdesivir (Veklury, i. v.) je inhibitor RNA polymerázy. Aplikuje se v izolačním režimu: 1. den 200 mg, 2. a 3. den po 100 mg. Kontraindikací je chronické renální selhání (eGFR pod 30 ml/min.), pětinásobné zvýšení ALT nad normu, oxygenoterapie pro COVID-19. V graviditě a při laktaci se smí podat jen při vysokém riziku COVID-19 u matky.

Indikační kritéria antivirotik

• 18 let, do 7 dnů od začátku onemocnění, co nejdříve po potvrzení testem.
• BMI ≥ 35 kg/m², věk ≥ 65 let, u léčených hypertoniků věk ≥ 55 let, diabetes mellitus 2. typu na terapii, chronické selhání ledvin (3.–5. stupně), stav po transplantaci.
• Trombofilní stav, opakované tromboembolické příhody.
• Imunosuprese včetně biologické terapie (anti-CD20 a další).
• Neurologická onemocnění ovlivňující dýchání, obstrukční spánková apnoe a jiné individuální rizikové faktory progrese COVID-19 podle posouzení ošetřujícího lékaře a na základě vyhodnocení potenciálního přínosu a rizika.

Doporučení v případě COVID-19

U rizikových pacientů s imunosupresí (s anti-CD20 a dalšími, s významnou lymfopenií či u jinak rizikových pacientů) je nutné o zvýšeném riziku informovat příslušného praktického lékaře speciální zprávou: „Vzhledem k typu léčby/nemoci je pacient rizikový stran průběhu COVID-19, proto je indikováno podání antivirotik při pozitivní testaci.“

Mimo ČR jsou ještě dostupné nirmatrelvir 300 mg/ritonavir 100 mg (Paxlovid, tb. dvakrát denně po dobu 5 dnů). Lze předpokládat, že do podzimu bude dostupný i pro české pacienty. Paxlovid může způsobovat závažné lékové interakce (je inhibitor Cyp3A) i s běžně používanými léčivy (antibiotika, statiny, amiodaron a další). Ritonavir je též inhibitorem OCT2 (transportér organických kationtů v ledvinách), tudíž je kontraindikován při užívání fampridinu, je rizikový při chronickém ledvinném selhání a užívání amantadinu, memantinu, metforminu a propranololu.

Závěr

• Očkování (i přeočkování) je jednoznačně indikované u starších pacientů s RS – v sekundární progresi, s imunosupresí, s vyšším EDSS.
• Riziko relapsu po vakcinaci nelze vyloučit a je nutno s ním počítat.
• Nutnost zajištění nemocných s minimální pravděpodobnou odpovědí na mRNA vakcínu.
• Rizikové pacienty zajistit pasivní imunizací.
• Včasné podání specifických antivirotik proti COVID-19 je zásadní pro ochranu rizikových pacientů.

Literatura

[1] Barzegar m, et al. COVID-19 infection in a patient with multiple sclerosis treated with fingolimod. Neurol, Neuroimmunol Neuroinflamm Jul 2020, 7 (4) e753.

[2] Anachiron A, et al. Humoral immune response to COVID-19 mRNA vaccine in patients with multiple sclerosis treated with high-efficacy disease-modifying therapies. Ther Adv Neurol Disord 2021 Vol 14:1–8.